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Les infections ostéo-articulaires Lostéomyélite aiguë Larthrite aiguë Lostéite chronique.

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1 Les infections ostéo-articulaires Lostéomyélite aiguë Larthrite aiguë Lostéite chronique

2 Lostéomyélite aiguë hématogène frappe surtout les enfants et se développe le plus souvent près du genou 1/ Ostéomyélite aiguë

3 Lostéomyélite aiguë hématogène frappe surtout les enfants et se développe le plus souvent près du genou Elles est 2 fois plus fréquente que les arthrites aiguës 1/ Ostéomyélite aiguë

4 Lostéomyélite aiguë hématogène frappe surtout les enfants et se développe le plus souvent près du genou Elles est 2 fois plus fréquente que les arthrites aiguës Il s'agit d'une infection osseuse bactérienne (staphylococcus aureus le plus souvent) 1/ Ostéomyélite aiguë

5 Lostéomyélite aiguë hématogène frappe surtout les enfants et se développe le plus souvent près du genou Elles est 2 fois plus fréquente que les arthrites aiguës Il s'agit d'une infection osseuse bactérienne (staphylococcus aureus le plus souvent) La gravité de cette affection est majeure et elle peut être atténuée si le diagnostic est précoce et si le traitement est correct 1- Ostéomyélite aiguë

6 Porte dentrée –Lésion cutanée le plus souvent (furoncle - anthrax - impétigo) mais aussi angine etc.... Ostéomyélite aiguë hématogène de l enfant

7 Porte dentrée –Lésion cutanée le plus souvent (furoncle - anthrax - impétigo) mais aussi angine etc.... La diffusion est hématogène et atteint : –les régions métaphysaires, en raison de la forte irrigation sanguine de ces zones fertiles (cartilages de conjugaison) –et les articulations par la synoviale Ostéomyélite aiguë hématogène de l enfant

8 DÉBUT Syndrome infectieux lié à la bactériémie - Fièvre 39° - 40° - Frissons (bactériémie) --> Hémocultures - Céphalées - Baisse de létat général

9 DÉBUT Syndrome infectieux lié à la bactériémie - Fièvre 39° - 40° - Frissons (bactériémie) --> Hémocultures - Céphalées - Baisse de létat général Douleurs vives, localisées, pulsatiles

10 DÉBUT Syndrome infectieux lié à la bactériémie - Fièvre 39° - 40° - Frissons (bactériémie) --> Hémocultures - Céphalées - Baisse de létat général Douleurs vives, localisées, pulsatiles L'examen cherche la douleur à la palpation douce à ce stade il y a peu de choses

11 Biologie - VS augmentée - CRP élevée - Orosomucoïdes ++ - Polynucléose

12 Le staphylococcus aureus est le plus souvent en cause Biologie - VS augmentée - CRP élevée - Orosomucoïdes ++ - Polynucléose Hémocultures répétées + Antibiogramme

13 Radiologie : NÉGATIVE à ce stade de début Ostéomyélite aiguë hématogène de l enfant

14 Au début, il y aurait une thrombose favorisée par le calibre très large des veines métaphysaires chez lenfant, ce qui entraîne un ralentissement du flux sanguin Ostéomyélite aiguë hématogène de l enfant

15 Après un traumatisme de los chez lenfant, limportant réseau veineux peut se thromboser et une infection quelconque venant dailleurs peut se développer Rôle favorisant du traumatisme

16 Chez lenfant Genou Hanche Épaule Ostéomyélite aiguë hématogène

17 Chez lenfant Genou Hanche Épaule Chez ladulte Fémur Rachis Pied Ostéomyélite aiguë hématogène

18 Chez ladulte jeune, lostéomyélite est rare - Elle est favorisée par un terrain débilité, une maladie chronique, la drogue - Toutes les localisations sont possibles : rachis bassin etc.. Chez ladulte âgé, elle peut survenir - Après une infection génito-urinaire (rachis+) avec des bacilles Gram - - Les insuffisances vasculaires périphériques sont une cause favorisante - Lassociation au diabète (pied) avec une atteinte multimicrobienne Ostéomyélite aiguë hématogène

19 SCINTIGRAPHIE OSSEUSE Intérêt primordial pour le diagnostic en urgence Hyperfixation précoce 5 mn 10 sec Ostéomyélite aiguë hématogène

20

21 La radiographie ne sera positive que plus tard J + 16

22 LIRM montre très tôt la présence de pus

23 Traitement - Antibiotiques adaptés - Bi-thérapie intraveineuse (6 semaines)

24 Traitement - Antibiotiques adaptés - Bi-thérapie intraveineuse (6 semaines) - Relais per os 6 mois à 1 an

25 Traitement - Antibiotiques adaptés - Bi-thérapie intraveineuse (6 semaines) - Relais per os 6 mois à 1 an Surveillance biologique, radiographique

26 La guérison est obtenue avec un traitement précoce et suffisant + 5 mois

27 Stade précoce : La moelle est remplie de cellules inflammatoires mais il ny a pas de destruction osseuse évidente Stade plus avancé : Leucocytes polynucléés et los est nécrosé avec des plages dérosion secondaires à lactivité enzymatique Pus Moelle osseuse nécrosée Os nécrosé

28 PHASE DABCÉS SOUS-PÉRIOSTÉ - Fièvre oscillante - Asthénie - pâleur - Douleurs Signes locaux : - Oedème - Inflammation Rougeur Chaleur locale - Fluctuation (abcès) Ostéomyélite aiguë hématogène

29 PHASE DABCÉS SOUS-PÉRIOSTÉ L'ÉCHOGRAPHIE L'ÉCHOGRAPHIE montre l'abcès le décollement périosté l'oedème des parties molles

30 RADIOGRAPHIE Aspect pommelé de l'os Réaction périostée

31 PHASE DABCÉS SOUS-PÉRIOSTÉ PONCTION Pus Antibiogramme

32 Garçon, 15 ans Ostéomyélite après une plaie du doigt : Sclérose et réaction périostée Ostéomyélite aiguë hématogène de lenfant

33 Ostéomyélite néonatale 5 mois: lyse métaphysaire 13 ans: plaie du genou réaction périostée Ostéomyélite aiguë hématogène de lenfant

34 En l'absence de traitement, c'est la fistulisation avec écoulement de pus à l'extérieur Évolution non traitée :

35 Fistule avec écoulement interminable de pus en cas de rétention du séquestre Parfois, morcellement des séquestres et élimination avec le pus Ostéite chronique Eczématisation cutanée

36 Sans traitement : ÉVOLUTION VERS LA PHASE DÉTAT avec séquestration (séparation de zones osseuses mortifiées) et reconstruction osseuse (sous le périoste décollé)

37 Sans traitement : ÉVOLUTION VERS LA PHASE DÉTAT avec séquestration (séparation de zones osseuses mortifiées) et reconstruction osseuse (sous le périoste décollé) RADIOGRAPHIE –Aspect en cocarde –Épaississement périosté –Épaississement cortical

38 Traitement chirurgical : Séquestrectomie Traitement chirurgical : Séquestrectomie Les séquestres vont jouer le rôle de corps étrangers. Ils vont avoir tendance à s'éliminer (si le passage est possible) Il faut les enlever et enlever tous les tissus nécrotiques !

39 Évolution typique dune ostéomyélite de lhumérus Garçon de 17 ans Douleurs attribuées aux suites dun match de rugby Puis apparition de fièvre Bras chaud, douloureux, inflammation puis fluctuation J + 15

40 Évolution typique dune ostéomyélite de lhumérus Ponction : pus Antibiogramme Traitement antibiotique J + 15 J + 20

41 Évolution typique dune ostéomyélite de lhumérus J + 15 J + 20 J + 30

42 Évolution typique dune ostéomyélite de lhumérus J + 15 J + 20 J + 30 J + 40

43 Nécrose et reconstruction J + 45

44 J + 45Séquestrectomie

45

46 Séquestrectomie opération + 15 J

47 Séquestrectomie opération + 15 J + 45 J

48 Le traitement chirurgical comprend : - L'ablation des séquestres - Le curetage de tous les tissus nécrosés en ne laissant que l'os sain L'os est le plus souvent exposé pour des lavages La cicatrisation spontanée est dite « dirigée » Traitement

49 Ostéomyélite étendue du tibia curetage large L'os est laissé exposé pour des lavages

50 La cicatrisation spontanée est « dirigée » Bourgeonnement Épidermisation périphérique

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52 Cas particulier des ostéomyélites vertébrales Limportant lacis veineux entre les plexus internes et externes les communications importantes avec le système Porte le système valvulaire.... expliquent le flux rétrograde et les fréquentes disséminations des infections (et métastases)

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54 Femme de 55 ans : spondylodiscite à E. coli J + 2 mois Ostéomyélite vertébrale

55 Destruction complète du disque et partielle des 2 corps vertébraux

56 La guérison est obtenue grâce au traitement chirurgical et au traitement antibiotique prolongé Les récidives sont fréquentes, avec des périodes de rétention (fièvre, abcès) Évolution de lostéomyélite

57 COMPLICATIONS Plusieurs localisations osseuses en même temps sont possibles (autres métaphyses, vertébre) Abcès à distance : cerveau, poumon Septicémie, endocardite infectieuse etc. Ostéomyélite aiguë hématogène

58 Complications locales Pandiaphysite : diffusion à toute la diaphyse Ostéomyélite aiguë hématogène

59 Complications locales Pandiaphysite : diffusion à toute la diaphyse Arthrite : par la dissémination des germes à travers le cartilage de croissance (destruction de larticulation) Séquelles de pandiaphysite + décollement épiphysaire Ostéomyélite aiguë hématogène

60 Complications locales Pandiaphysite Arthrite Le cartilage de conjugaison peut être atteint avec épiphysiodèse (conséquences graves sur la croissance) Épiphysiodèse de lextrémité inf du fémur Ostéomyélite aiguë hématogène

61 Séquelles : épiphysiodèse Disparition du condyle externe D G Profil

62 Séquelles - complications Pandiaphysite du radius Épiphysiodèse ext inf Fracture secondaire Raccourcissement du fémur

63 Complications locales Pandiaphysite Arthrite Épiphysiodèse Ostéite chronique –Fistules interminables

64 FORMES CLINIQUES La forme suraiguë - Douleurs tellement violentes que l'on croit à une fracture - Tableau infectieux sévère Ostéomyélite aiguë hématogène

65 La forme chronique –Le tableau clinique est plus bâtard –La radiographie montre une lacune osseuse cest l'abcès central de l'os de BRODIE Petite lacune au sein Lacune isolée dune densification

66 La forme chronique –Le tableau clinique est plus bâtard –La radiographie montre une lacune osseuse cest l'abcès central de l'os de BRODIE Lacune large de la diaphyse humérale

67 Aspect de densification osseuse autour dune petite lacune Ostéomyélite pouvant faire évoquer le diagnostic dostéome ostéoïde H - 33 ans

68 La forme chronique –Le tableau clinique est plus bâtard –La radiographie montre une lacune osseuse cest l'abcès central de l'os de BRODIE Le scanner et l'IRM montrent que cette lacune est remplie de liquide

69 La forme chronique –Le tableau clinique est plus bâtard –La radiographie montre une lacune osseuse cest l'abcès central de l'os de BRODIE –Le scanner ou l'IRM montre que cette lacune est remplie de liquide –Dans cette forme radiologique pseudo-tumorale on peut évoquer d'autres diagnostics en particulier une tumeur osseuse : - Sarcome ostéogénique - Granulome éosinophile

70 La forme chronique : abcès de Brodie Le traitement chirurgical consiste à évacuer l'abcès et à faire un nettoyage complet de l'ostéite avec cicatrisation dirigée et antibiotiques

71 Où est la localisation initiale de l'infection dans los: Diaphyse, métaphyse, périoste, épiphyse Lâge de prédilection: Nouveau né, enfant, adulte, sujet âgé Le germe le plus souvent en cause : Les trois premiers examens à faire à visée diagnostique : Les gestes à faire : Concernant l'ostéomyélite aiguë, indiquez :

72 Cas clinique

73 Un enfant de 6 ans est amené aux urgences le soir par ses parents qui sont inquiets de le voir boiter douloureusement depuis le matin. De plus, il a de la fièvre à 39° depuis laprès midi et il a mal à la hanche. Cette hanche est douloureuse à la mobilisation. Q 1: Quel diagnostic évoquez-vous? Q 2: Quel bilan radiologique demandez-vous et que recherchez-vous? Q 3: Quel bilan biologique demandez-vous? Q 4: Quels autres examens paracliniques demandez-vous? Q 5: Quelle est votre prise en charge?

74 Un enfant de 6 ans est amené aux urgences le soir par ses parents qui sont inquiets de le voir boiter douloureusement depuis le matin. De plus, il a de la fièvre à 39° depuis laprès midi et il a mal à la hanche. Cette hanche est douloureuse à la mobilisation. Q 1: Quel diagnostic évoquez-vous? Réponse Otéoarthrite de la hanche

75 Un enfant de 6 ans est amené aux urgences le soir par ses parents qui sont inquiets de le voir boiter douloureusement depuis le matin. De plus, il a de la fièvre à 39° depuis laprès midi et il a mal à la hanche. Cette hanche est douloureuse à la mobilisation. Q 2: Quel bilan radiologique demandez-vous et que recherchez-vous? Réponse Radios simples de la hanche F et P qui ne devraient rien montrer danormal à ce stade

76 Un enfant de 6 ans est amené aux urgences le soir par ses parents qui sont inquiets de le voir boiter douloureusement depuis le matin. De plus, il a de la fièvre à 39° depuis laprès midi et il a mal à la hanche. Cette hanche est douloureuse à la mobilisation. Q 3: Quel bilan biologique demandez-vous? Hospitalisation Prélèvements pour VS NF CRP Hémocultures répétées Voie veineuse centrale installée

77 Un enfant de 6 ans est amené aux urgences le soir par ses parents qui sont inquiets de le voir boiter douloureusement depuis le matin. De plus, il a de la fièvre à 39° depuis laprès midi et il a mal à la hanche. Cette hanche est douloureuse à la mobilisation. Q 4: Quels autres examens paracliniques demandez-vous? Échographie à la recherche dun épanchement ou IRM PONCTION exploratrice et évacuatrice et ex bactério Scintigraphie de la hanche qui devrait être très positive Rechercher une porte dentrée

78 Un enfant de 6 ans est amené aux urgences le soir par ses parents qui sont inquiets de le voir boiter douloureusement depuis le matin. De plus, il a de la fièvre à 39° depuis laprès midi et il a mal à la hanche. Cette hanche est douloureuse à la mobilisation. Q 5: Quelle est votre prise en charge? Réponse Traitement AB mis en route immédiatement par voie veineuse avec une bithérapie large Adaptée ensuite aux résultats de lhémoculture et de la ponction Repos complet Surveillance de la biologie


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