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Risques maternels en pré et post-partum Risques placentaires Philippe Edelman – Club de Périfoetologie Thrombophilie :

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Présentation au sujet: "Risques maternels en pré et post-partum Risques placentaires Philippe Edelman – Club de Périfoetologie Thrombophilie :"— Transcription de la présentation:

1 Risques maternels en pré et post-partum Risques placentaires Philippe Edelman – Club de Périfoetologie Thrombophilie :

2 Thrombophilie : risques maternels en pré et post-partum Risque lié à la thrombophilie biologique Risque lié aux facteurs cliniques Risques de base DEFINITION A – Les risques élémentaires B – Les risques de récidive Risque de récidive avec accident initial idiopathique Risque de récidive avec facteurs labiles Risques de base Conclusion Risque de récidive avec thrombophilie Conclusion

3 Ce terme désigne habituellement des anomalies de l'hémostase prédisposant aux thromboses ou la tendance aux thromboses J.F. Schved, Conf. de Consensus du CPF, 2003 DEFINITION Thrombophilie : risques maternels en pré et post-partum

4 Risques élémentaires : Concernent les risques encourus par toutes les femmes enceintes en principe asymptomatiques.Le risque de base est celui de la grossesse et de ses caractéristiques thrombogènes. Il peut s'enrichir d'autres risques élémentaires:thrombophilie, facteurs cliniques... et la question de la prévention primaire est alors posée Risques de récidive : Les patientes avec antécédents de TVP ont un risque de base qui est désormais estimé par plusieurs études récentes. 1/ Ce risque est largement dépendant du caractère idiopathique ou non de l'accident initial. 2/ Il est modulé par les mêmes éléments aggravants : thrombophilie, facteurs cliniques, etc. Soulève la question de la prévention secondaire. DEFINITION Thrombophilie : risques maternels en pré et post-partum

5 Risque lié à la thrombophilie biologique Risque lié aux facteurs cliniques Risques de base DEFINITION A – Les risques élémentaires B – Les risques de récidive Risque de récidive avec accident initial idiopathique Risque de récidive avec facteurs labiles Risques de base Conclusion Risque de récidive avec thrombophilie Conclusion

6 Incidence de la MTE : entre 1 et 2/1000 années femme Les risques élémentaires : risque de base Effectif exploré MTE n/1 000 années-femmes TVP n/1 000 années-femmes EP n/1 000 années-femmes % événements Ante / post partum % % % Gherman Obstet Gynecol 1999 Witlin Am J. Gyn Obst 1999 Lindqvist Obstet Gynecol 1999 Hiet An Intern Med % James Obstet Gynecol 2006

7 Taux de TVP (%) Trimestre de grossesse Barbour, Obstet Gynecol 1995 En pré-partum les 3 trimestres sont également concernés Les risques élémentaires : risque de base

8 Par année-femme 0.97/1000 Pré-partum (risque x 2.5) 7.19/1000Post-partum (risque x 20) (Mc Coll, Thromb Haemost, 1997) Nombre d accidents par jour pour 100 TVP 0.23/j Pré-partum 0.82/jPost-partum (Meta Analyse : Ray & Chan, Obstet. Gynecol. Surv. 1999) Le post partum comme période particulièrement à risque Les risques élémentaires : risque de base

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10 Thrombophilie : risques maternels en pré et post-partum Risque lié à la thrombophilie biologique Risque lié aux facteurs cliniques Risques de base DEFINITION A – Les risques élémentaires B – Les risques de récidive Risque de récidive avec accident initial idiopathique Risque de récidive avec facteurs labiles Risques de base Conclusion Risque de récidive avec thrombophilie Conclusion

11 Hétérogénéité des marqueurs de la thrombophilie Facteur de risque Déficit en antithrombine Facteur V Leiden homozygote FVL + Mutation A Anticorps antiphospholipides Déficit hétérozygote en protéine C Déficit hétérozygote en protéine S Facteur V Leiden hétérozygote Mutation A hétérozygote de la prothrombine MTHFR homozygote Prévalence (dans la population générale) (%) 0,01 à 0,02 nd 0,2 à 0,5 nd 2 à 9 2 à 3 10 Risque Relatif 25 à à à 8 1,2 à 4 0,8 Ordre de grandeur du risque réel 5 % 2 % 8.8 % 1.2 % 0.6 % 0.7 % 0.5 % 0.3 % 0.08 % Les risques élémentaires : thrombophilie

12 Thrombophilie : risques maternels en pré et post-partum Risque lié à la thrombophilie biologique Risque lié aux facteurs cliniques Risques de base DEFINITION A – Les risques élémentaires B – Les risques de récidive Risque de récidive avec accident initial idiopathique Risque de récidive avec facteurs labiles Risques de base Conclusion Risque de récidive avec thrombophilie Conclusion

13 Prépartum Les risques élémentaires : facteurs cliniques

14 Age (> 35 ans) Parité 0 > 3 Diabète Gémellaire AMP Lindqvist Jacobsen 08 Synthèse en pré-partum RR RR Les risques élémentaires liés aux facteurs cliniques

15 Postpartum Les risques élémentaires: facteurs cliniques

16 Age (> 19 ans) Parité > 3 Pré-éclampsie Placenta praevia HRP AMP Césarienne Lindqvist Planifiée 2.7 Urgence 4.8 Jacobsen 08 Synthèse en post-partum RR RR Les risques élémentaires: facteurs cliniques

17 Recommandations du CPF et de la SFAR CPF 2003 Risque modéré pour 1 facteur de la liste: césarienne âge > 35 obésité varices HTA si PE Multiparité > 3 alitement prolongé maladie thrombogène Modifications SFAR 2004 Risque modéré au moins 3 facteurs de la liste : césarienne âge > 35 obésité varices HTA si PE Multiparité > 3 alitement prolongé maladie thrombogène Risque modéré pour césarienne en urgence Les risques élémentaires : facteurs cliniques

18 Cas particulier de la césarienne ACCP 2008 Les risques élémentaires : facteurs cliniques Evaluation du risque pour toutes les patientes devant bénéficier d'une césarienne : S'il existe au moins 1 facteur de risque supplémentaire compression par des moyens mécaniques et éventuellement HBPM préventive, S'il existe plusieurs facteurs de risque : HBPM préventive et compression mécanique Chez ces dernières patientes, si les facteurs de risques additionnels persistent, poursuivre la prophylaxie 4 à 6 semaines

19 Prévention primaire Les risques élémentaires : conclusion générale Pré-partum : Déficit en AT +++ ACCP 2008 APL +/- Facteurs homozygotes ou double hétérozygotes +/- Post-partum :césarienne en principe 15 jours sauf si facteur ACCP 2008de risque permanent Transitoire pendant la grossesse : dépend des facteurs cliniques

20 Points à retenir Les risques élémentaires : conclusion générale 1/ Prévalence de MTE 1/1000 Mortalité maternelle 1: / Le post-partum :risque x 20 à 30 ds les premiers jours du post- partum avec peut être un pic pendant la deuxième semaine 3/ Risque lié à la thrombophilie chez des patientes asymptomatiques surtout pour AT et facteurs homozygotes ou double hétérozygote et APL 4/ Risques cliniques :nouveaux risques convaincants en pré- partum (diabète, AMP), et en post-partum (PE, HRP, Plac. Praevia) alors que certains risques classiques ne sortent pas ou peu ou ne sont pas mentionnés (obésité, âge, parité, varices...). 5/ La césarienne y compris programmée doit faire l'objet d'une analyse précise pour décider ou non d'une héparinothérapie.

21 Thrombophilie : risques maternels en pré et post-partum Risque lié à la thrombophilie biologique Risque lié aux facteurs cliniques Risques de base DEFINITION A – Les risques élémentaires B – Les risques de récidive Risque de récidive avec accident initial idiopathique Risque de récidive avec facteurs labiles Risques de base Conclusion Risque de récidive avec thrombophilie Conclusion

22 Etude prospective : 125 patientes symptomatiques non traitées en prépartum 95 testées pour la thrombophilie N = 44 Groupe à faible risque Pas de thrombophilie et risque temporaire 0 récidive N = 51 Groupe à fort risque Thrombophilie et/ou absence de tout risque temporaire 3 (5,9 %) Brill-Edwards, N Engl J Med 2000 Risques de récidive intégrant la clinique et la thrombophilie Risques de base en pré-partum Soit 2,4 % pour l ensemble de l effectif

23 Risques de récidive : rôle des oestrogènes Risques de base en pré-partum Pabinger J. Thromb. Haemost Etude rétrospective : 109 patientes symptomatiques non traitées en prépartum N = 15 Groupe sans risque temporaire (avec antécédents idiopathiques) 0 récidive N = 94 Groupe avec risque temporaire Soit 6,2 % pour l ensemble de l effectif N = 22 oestradiol - N = 72 oestradiol + 1 récidive (2,7%) 7 récidives (10%)

24 Risques de base en post-partum Le PP ou PA de 284 grossesses 53 FCS 10 MIU 138 naissances vivantes 1 TVP (1,9%) 3 TVP (30%) 9 TVP (6,5%) … dont 5 TVP chez des patientes traitées 83 IVG 2 TVP (2,4%) Chez 159 patientes ayant au moins un antécédent de TVP... Le post partum mais également le post abortum comme période à risque Pabinger J. Thromb. Haemost. 2005

25 a) Circonstances déclenchantes majeures : immobilisation plâtrée ou fracture dun membre inférieur, ou chirurgie sous anesthésie générale supérieure à 30 min, ou alitement > 3j, survenu dans les 3 mois précédents, cancer actif dans les 2 ans (Kearon 1999, Agnelli 2001, Palareti 2002, Prandoni 2002). b) Circonstances déclenchantes modérées ou mineures : Grossesse ou post partum, Contraception oestroprogestative ou traitement hormonal substitutif de la ménopause < 1 an, Voyage > 6h c) Le caractère strictement idiopathique est défini en dehors de ces situations. Les risques de récidive selon les circonstances du 1er accident Il est proposé dans cette revue de définir les circonstances déclenchantes de la manière suivante (Agnelli 2001, Palareti 2002, Prandoni 2002, Baglin 2003)

26 Les risques de récidive avec facteurs labiles Recommandations de l'ACCP Patientes avec 1 ATCD de TVP sans thrombophilie : Surveillance clinique en pré-partum et prophylaxie HBPM ds le post-partum Si le facteur labile ou transitoire est une grossesse ou une oestrogénothérapie : Prophylaxie HBPM ++ ou surveillance clinique + en pré-partum et prophylaxie HBPM dans le post-partum Patiente avec plusieurs antécédents (TVP > 2) Prophylaxie HBPM en pré et post-partum

27 Thrombophilie : risques maternels en pré et post-partum Risque lié à la thrombophilie biologique Risque lié aux facteurs cliniques Risques de base DEFINITION A – Les risques élémentaires B – Les risques de récidive Risque de récidive avec accident initial idiopathique Risque de récidive avec facteurs labiles Risques de base Conclusion Risque de récidive avec thrombophilie Conclusion

28 Recommandations de l'ACCP 2008 Patientes avec un ATCD idiopathique de TVP sans thrombophilie Prophylaxie par HBPM ++ ou surveillance clinique + en pré-partum et HBPM en post-partum Les risques de récidive avec antécédents idiopathiques

29 Recommandations de l'ACCP 2008 Patientes avec un ATCD de TVP associé à un marqueur fort de thrombophilie 1) Déficit en AT : on recommande une héparinoprophylaxie en pré et post-partum 2) Mutations homozygotes ou hétérozygotes : prophylaxie en pré et post-partum Les risques de récidive avec thrombophilie

30 Points à retenir Les risques de récidive : conclusion Distinction entre facteurs déclenchants majeurs et modérés Importance +++ des oestrogènes comme facteurs de récidive ds 3 études : Pabinger 2005, De Stephano 2006, Voke 2007 Recommandations de la SFAR 2005 et de l'ACCP 2008 assez proches pour la prévention secondaire (

31 Héparinothérapie et prévention du risque thrombotique maternel et placentaire Le risque placentaire I - Les données de la littérature II - Synthèse des recommandations

32 Relation thrombophilie génétique - pathologie vasculaire placentaire Le risque placentaire : I - Les données de la littérature Les très nombreux articles parus depuis 1995 ont donné lieu à des méta-analyses récentes aux résultats parfois divergents qui concluent le plus souvent à une corrélation avec les principales formes de PVP même si les RR sont souvent faibles. Rey E., Kahn S. R., David M., Shrier I. Thrombophilic disorders and fetal loss : a meta-analysis Lancet 2003 ; 361(9361) : Kovalevsky G., Gracia C. R., Berlin J. A., Sammel M. D., Barnhart K. T. Evaluation of the association between hereditary thrombophilias and recurrent pregnancy loss: a meta-analysis. Arch Intern Med. 2004;164(5): Krabbendam I., Franx A., Bots M. L., Fijnheer R., Bruinse H. W. Thrombophilias and recurrent pregnancy loss : a critical appraisal of the literature Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol ; 118 :

33 Heparin for pregnant women with acquired or inherited thrombophilias Walker MC, Ferguson SE, Allen VM The Cochrane Library 2003, Issue 2 Absence de donnée systématisable pour le traitement héparinique de la thrombophilie génétique Le risque placentaire : I - Les données de la littérature Anticoagulants for the treatment of recurrent pregnancy loss in women without antiphospholipid syndrome (Review) Di Nisio M., Peters LW., Middeldorp S. The Cochrane Library 2006, Issue 1

34 Pour le syndrome des antiphospholipides (thrombophilie acquise) Le risque placentaire : I - Les données de la littérature Prévention of recurrent miscarriage for women with antiphospholipid antibody or lupus anticoagulant (Review) Empson M, Lassere M, Craig J, Scott J. The Cochrane Library 2006, Issue I

35 Le risque placentaire : I - Les données de la littérature Br. J of Hematol 2008 Middeldorp.

36 Le risque placentaire : I - Les données de la littérature Br. J of Hematol 2008 Middeldorp.

37 Le risque placentaire : I - Les données de la littérature Maternal thrombophilia and the risk of recurrence of preeclampsia Am J Obstet Gynecol Jan – Facchinetti F. & al Low Molecular Weight Heparin and Aspirin for Recurrent Pregnancy Loss: Results from the Randomized, Controlled HepASA Trial. J Rheumatol Feb – Laskin CA. & al

38 FrançaiseAméricaine FrançaiseAméricaine Thromb. acquise Thromb. acquise MIU > 12 SA+ innée + innée (2 C) PE sévère Accidents multiples ou sévères PE simple Exclu Exclu RCIU 3 FCS < 10 SAThromb. AcquiseThromb. Acquise + innée (2 C) Bilan à prescrire en fonction du contexte clinique Le risque placentaire : II - Synthèse des recommandations

39 Française 2003 Française 2003 (Aspirine + Héparine) Syndrome APL clinique et biologique APL + 3 FCS/ MIU RCIU/PE/HRP Thrombophilie innée(Aspirine + Héparine) + 3 FCS/ ou MIU/PE sévère HRP Recommandations thérapeutiques Le risque placentaire : II - Synthèse des recommandations

40 Points à retenir Le risque placentaire : II - Synthèse des recommandations Le bilan de thrombophilie génétique et acquise doit être demandé devant les formes graves et répétées de la PVP Les fausses couches à répétition doivent être explorées pour la thrombophilie acquise Seul le SAPL a fait l objet de travaux suffisants qui, en dépit des réserves exposées, valideraient ce traitement


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