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Crises convulsives hyperthermiques. Convulsions Perte de conscience Contraction tonique généralisée Cri, hypersalivation, perte durine Puis clonies.

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1 Crises convulsives hyperthermiques

2 Convulsions Perte de conscience Contraction tonique généralisée Cri, hypersalivation, perte durine Puis clonies

3 Convulsions : Causes Crises « fébriles » Infections : méningite bactérienne, abcès encéphalite, paludisme Accident vasculaire ischémique, hémorragie Traumatisme crânien Troubles ioniques (sodium, calcium, magnésium) Hypoglycémie Intoxication

4 Convulsions : CAT en urgence Libération des VAS Position latérale Noter lheure au début de la crise Libération des VAS Position latérale Noter lheure au début de la crise Si crise > 5 min, Valium intrarectal : 0,5 mg/kg, (max. 10 mg) Glycémie capillaire Monitorage cardiorespiratoire SaO2, Oxygénothérapie, +/- Ventilation au masque Si crise > 5 min, Valium intrarectal : 0,5 mg/kg, (max. 10 mg) Glycémie capillaire Monitorage cardiorespiratoire SaO2, Oxygénothérapie, +/- Ventilation au masque Si crise > 10 min VVP sérum Iono sanguin, GDS Gardenal (< 2 ans) ou Dilantin Si crise > 20 min = « état de mal » 2 nde dose de Dilantin / Gardénal Soins intensifs Si crise > 10 min VVP sérum Iono sanguin, GDS Gardenal (< 2 ans) ou Dilantin Si crise > 20 min = « état de mal » 2 nde dose de Dilantin / Gardénal Soins intensifs

5 Convulsions : Dg différentiel Spasmes du sanglot : Age : 1 à 6 mois Pleurs Apnée Hypotonie Myoclonies du sommeil :

6 Convulsions : Dg différentiel Trémulations (hypocalcémie) : fins tremblements disparaissant à limmobilisation du segment de membre Malaise liés à un trouble digestif (ex: reflux ++) : Rejets fréquents, pleurs à distance des tétées Hypertonie, pleurs, apnée Puis hypotonie, pâleur Dystonies au Primpéran : Contractions musculaires prolongées, involontaires Frissons

7 Convulsions fébriles simples

8 Cause la plus fréquente (95% des cas) Secondaires à lélévation brutale de la t° Aucun examen nécessaire, sauf : pour rechercher une cause à la fièvre PL si doute sur méningite / méningo-encéphalite

9 Convulsions fébriles simples : Prévention Antipyrétiques Paracétamol : 15 mg/kg toutes les 6h Ibuprofène : 7,5 mg/kg toutes les 6h (Advil) 10 mg/kg toutes les 8 h (Nureflex) Mesures physiques : Découvrir lenfant Boissons abondantes En cas de crises répétées ( 3) : Dépakine

10 Convulsions fébriles simples : Pronostic Pronostic excellent Séquelles exceptionnelles Récidive : Episode avant 1 an 50% Episode après 1 an 25% Risque dépilepsie : 2% vs 0,5% population générale Facteurs de risque : épilepsie familiale, crise complexe

11 Convulsions fébriles complexes Risque détat de mal Récidives fréquentes Risque détat de mal Récidives fréquentes Explorations neurologiques: IRM cérébrale Electroencephalogramme Traitement antiépileptique (Dépakine) Explorations neurologiques: IRM cérébrale Electroencephalogramme Traitement antiépileptique (Dépakine) ELIMINER : 1. Méningite bactérienne 2. Méningoencéphalite (HSV +++) ELIMINER : 1. Méningite bactérienne 2. Méningoencéphalite (HSV +++) PL facile +++ Aciclovir IV PL facile +++ Aciclovir IV

12 Méningite bactérienne Clinique : Nourisson (< 1 an) : Fièvre/Hypothermie Troubles de conscience/irritabilité Hypotonie Fontanelle bombée Après 1 an : Céphalées, vomissements, raideur méningée Position en chien de fusil, dos tourné à la lumière

13 Méningite bactérienne Urgence thérapeutique : Pronostic lié à la précocité du début de traitement

14 Méningoencéphalite herpétique Fièvre (80% cas) et signes dencéphalite Convulsions localisées ou généralisées Irritabilité, trouble de la conscience (> 90% des cas) Déficit neurologique Urgence thérapeutique = traitement au moindre doute : Pronostic lié à la précocité du début de traitement Sans traitement : 80% mortalité ou séquelles

15 Ponction lombaire Ponction entre L3-L4 ou L4-L5 Patient courbé en avant (dos rond) ou couché Matériel : Matériel stérile : plateau, compresses, gants Aiguille : 4cm (NRS) ou 7 cm (enfant) Tubes étiquetés (cytobactériologie, biochimie, virologie) Règles daseptie : Désinfection large (Biseptine / Betadine), port de gants L4-L5

16 Purpura thrombopénique immunologique de lenfant

17 Purpura Extravasation d'hématies dans le derme Taches cutanées rouge violacé Ne seffaçant pas à la vitropression Contrairement à lérythème = vasodilatation « Pétéchies » : taille 2 mm Causes : Fragilité des vaisseaux ou anomalie des plaquettes Trouble de lhémostase

18 PTI AIGU : Physiopathologie Thrombopénie = diminution du taux de plaquettes sanguines (taux dans le PTI < /mL) Mécanisme : Destruction périphérique des plaquettes sanguines par un mécanisme immunologique Fixation sur les plaquettes dauto-anticorps entraînant phagocytose et destruction intra-splénique Forme aigüe (80% cas) : guérison définitive < 3 mois Rechutes rares Aucun argument clinicobiologique ne permet de prédire une forme chronique

19 PTI AIGU Cause la plus fréquente de thrombopénie aiguë chez lenfant Incidence : ~ 1/10000 Pic dâge de survenue entre 2 et 6 ans Pathologie bénigne dans la grande majorité des cas Facteurs déclenchants : Infection virale (3 à 6 semaines) ~ 50% des cas Vaccination (6 semaines, ROR) ~10% des cas Médicaments ou toxiques Diagnostics différentiels : Hémopathies malignes :

20 EXAMEN CLINIQUE Syndrome hémorragique dapparition rapide (24 à 48h) Peau (atteinte constante) : purpura non infiltré, ecchymoses Muqueuses Epistaxis Pétéchies buccales, gingivorragies Bulles hémorragiques intrabuccales

21 EXAMEN CLINIQUE Syndrome hémorragique dapparition rapide (24 à 48h) Hématurie Saignements digestifs : hématémèse, rectorragie Hémorragies viscérales (douleurs abdominales) Hémorragies cérébroméningées ( 50%)

22 EXAMEN CLINIQUE Bon état général, Apyrexie Absence danomalies évoquant une autre pathologie Syndrome tumoral : AEG Adénopathies Hépatosplénomégalie Syndrome anémique Syndrome hémolytique et urémique HTA Syndrome anémique

23 EXAMEN CLINIQUE Bon état général, Apyrexie Absence danomalies évoquant une autre pathologie Maltraitance : Lésions dâge différent Autres : Origine centrale (myélodysplasie, aplasie) Cause médicamenteuse (Interrogatoire) Lupus erythémateux disséminé (adolescente) Infection HIV (nourrisson, adolescent) Contexte infectieux : Purpura fulminans Rougeole, Oreillons, Rubéole, MNI, Parvovirus B19, VHC

24 EXAMENS COMPLEMENTAIRES NFS-Plaquettes, réticulocytes = examen de référence Thrombopénie isolée (Taux de GB et GR normaux) Frottis sanguin : Absence de cellules anormales / schizocytes Si hémorragie sévère : Groupe, Rh, RAI Si signes neurologiques / céphalées : TDM ou IRM cérébrale Si douleurs abdominales / hématurie : Échographie abdominale

25 EXAMENS COMPLEMENTAIRES Myélogramme avant corticoïdes BU et créatinine sanguine pour éliminer un SHU Étude de la coagulation : TP, TCA, Fibrinogène Bilan hépatique Sérothèque avant perfusion dImmunoglobulines. FAN après lâge de 8 ans Sérologie HIV, HBV, HCV Fond dœil Céphalées / examen neurologique anormal syndrome hémorragique sévère et/ou thrombopénie<20000

26 EXAMENS COMPLEMENTAIRES Médicaments contre-indiqués : Aspirine, AINS Examens contre-indiqués : Ponction lombaire Temps de saignement Tout geste invasif en général

27 PRISE EN CHARGE La décision de traiter tient compte de : létat clinique (score de Buchanan), lenvironnement socio-familial possibilités géographiques de recours aux soins Mesures associées : CI des activités à risque de traumatisme CI prise de température rectale

28 SCORE DE BUCHANAN GradeSévéritéDescription 1Mineur Peau: <100 pétéchies ou <5 ecchymoses (Ø < 3cm) Muqueuses: normales 2Peu sévère Peau: >100 pétéchies ou >5 ecchymoses (Ø > 3cm) Muqueuses: normales 3Modéré Saignement muqueux: Epistaxis, bulles intrabuccales, Saignement digestif, métrorragies….. 4Sévère Saignement muqueux nécessitant un geste dhémostase Suspicion dhémorragie interne 5 Pronostic vital en jeu Hémorragie intracrânienne Autre hémorragie mettant en jeu le pronostic vital

29 TRAITEMENT Traitement Score de Buchanan 3 OU Plaquettes < OU Intervention chirurgicale Geste invasif Score de Buchanan 3 OU Plaquettes < OU Intervention chirurgicale Geste invasif Score de Buchanan < 3 ET Plaquettes > Score de Buchanan < 3 ET Plaquettes > Pas de Traitement Sauf : - lésion pouvant saigner - conditions précaires daccès aux soins Pas de Traitement Sauf : - lésion pouvant saigner - conditions précaires daccès aux soins

30 TRAITEMENT Score de Buchanan = 3 : Immunoglobulines polyvalentes 0,8 à1g/kg en une injection lente (~6 heures) Augmentation progressive du débit A renouveller à J2 si échec Avantages: Action rapide Inconvénients: Coût élevé Réactions allergiques

31 TRAITEMENT Score de Buchanan = 3 : Corticothérapie orale Cortancyl : 4 mg/kg/j en 2 prises x 4 jours (max. 180 mg/j) Associer un antisécrétoire gastrique Avantages: Coût faible Inconvénients: Normalisation lente du taux de plaquettes Myélogramme nécessaire

32 TRAITEMENT Score de Buchanan 4 : - Immunoglobulines polyvalentes (0,8 à 1mg/kg) ET - Corticoïdes IV : 4 mg/kg/j en 2 injections/j pendant 4 jours, puis décroissance progressive OU 30 mg/kg/j (dose max 1g/j) en IV lente 1h Durée : 2 à 3 jours Surveillance : TA, scope, iono. sanguin Associer un antisécrétoire gastrique

33 TRAITEMENT : Transfusions

34 TRAITEMENT

35 SURVEILLANCE Taux normalisé Pas de contrôle en labsence de nouveau signe hémorragique Taux normalisé Pas de contrôle en labsence de nouveau signe hémorragique Taux bas Surveillance ultérieure discutée au cas par cas Taux bas Surveillance ultérieure discutée au cas par cas

36 Purpura rhumatoïde

37 Purpura rhumatoide Vascularite la plus fréquente en pédiatrie Evolution habituellement bénigne Incidence = 15 / Prédominance : automne / hiver Age : 2 – 11 ans ++ Sexe ratio H/F = 2 Atteinte dysimmunitaire : inflammation (vascularite leucocytoclasique) avec dépôts dIgA Petits vaisseaux peau, tube digestif, articulations, reins Associations Campylobacter Jejuni, Streptocoque A Virus : EBV, Parvovirus B19, VZV

38 Manifestations cliniques TRIADE 1. Peau Purpura infiltré, déclive De façon habituellement concomittante : 2. Tube digestif Douleurs abdominales parfois intenses dans 2/3 des cas 3. Articulations Arthralgies / arthrites oligo-articulaires, non migratoires Grosses articulations (genoux, chevilles > poignets, coudes)

39 Examens complémentaires Dans les cas typiques : NFP Urines : Sédiment urinaire, Protéinurie, Créatininurie Si protéinurie : albuminémie, urée, créatinine Biopsie rénale : confirmation Dg et gravité de la néphropathie Protéinurie (>1g/L pendant 1 mois OU <1g/L pendant 3 mois) Syndrome néphrotique Insuffisance rénale

40 Complications Digestives (aigües) Hématome intramural Perforation Invagination intestinale (jéjunojéjunale / iléo-iléale) Diagnostic : ASP Echographie abdominale hématomes, invagination Si saignement : NFP, Groupe, rhésus, RAI FOGD si maelena

41 Complications Rénales (retardées) Néphropathie en général au cours du premier mois Gravité très variable : insuffisance rénale chronique rare (1%) Traitement par corticoïdes (rarement immunosuppresseurs) selon résultats de la biopsie

42 Complications Rares : Orchite bilatérale Tuméfaction douloureuse OGE (Dg el : Torsion) Régression sans séquelles Autres : Urologiques : Cystite hémorragique, sténose urétérale Neurologiques : Hémorragie méningée, Encéphalite, neuropathie périphérique Hémorragie alvéolaire Myocardite Pancréatite Parotidite …

43 Traitement Symptomatique : Repos Antalgiques Antispasmodiques (Debridat, Spason) Paracétamol Morphiniques si besoin Corticoïdes : indications Douleurs abdominales intenses Cure courte (discuté) ; en pratique, si douleurs nécessitant une hospitalisation pour antalgiques IV Atteinte rénale sévère Atteinte neurologique ou testiculaire

44 Suivi Récidives fréquentes au cours des premiers mois Pronostic à long terme = atteinte rénale Surveillance prolongée (au moins 1 an) : Tension artérielle, Recherche dhématurie, protéinurie par BU

45 Purpura fulminans

46 Purpura fébrile nécrotique rapidement extensif Sepsis sévère / choc septique Méningite souvent associée CIVD gangrène des extrémités Incidence : ~ 1000 cas / an

47 Purpura fulminans Agents infectieux : Méningocoque +++ (sérotype B >> A, C, Y, W135) Rarement : Haemophilus influenzae b (enfant non vacciné) Pneumocoque (enfant splenectomisé / drépanocytaire)

48 Purpura fulminans « fulminans » : Au début, 1 seul élément cutané possible Extension à lensemble des téguments possible en 1h Peut tuer en moins de 2 heures Séquelles : amputations, nécessité de greff e cutanée Mortalité : 20% – 25% Enfant fébrile = examen complètement dévétu

49 Prise en charge : préhospitalière Diagnostic clinique Traitement urgent = Rocéphine 50 mg/kg IM ou IV Oxygénothérapie systématique Prévenir SMUR puis Réanimation Evolution imprévisible pendant au moins 48h

50 Prise en charge : SMUR / hôpital Oxygénothérapie VA si troubles de la conscience / détresse respiratoire Au moins 2 voies dabord veineuses Remplissage vasculaire sérum salé avec la 1ére voie dabord Sédation en cas dagitation / convulsions Antibiothérapie : Rocéphine IV - 50mg/kg/12h Surveillance : Conscience SaO2, Scope (FC, FR), TA /10min Diurèse (poche à urines) Perfusion périphérique : couleur, chaleur, TRC, pouls périph

51 Examens complémentaires NFP, CRP, PCT Hémocultures PCR méningocoque sang Iono sanguin, glycémie, créatinine GDS Hémostase Urines à conserver (Ag, PCR méningocoque) PL : Après correction des troubles hémodynamiques Après contrôle du taux de plaquettes (risque de compression médullaire)


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