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JL Descotes Service de chirurgie urologique CHU de Grenoble.

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2 JL Descotes Service de chirurgie urologique CHU de Grenoble

3 Mr Gue…. *33 ans *AVP, en scooter renversé par une voiture qui vient de la gauche et qu il n a pas vu *Service d urgence Fracture K9, K12 gauche Hématurie macroscopique *Mutation au CHU

4 Examen clinique *Chute tensionnelle : > 90 *Paleur, sueurs,…… *Anxieux ++++ *Ventre tendu, défense Fosse lombaire G *Quel Bilan radiologique demandez vous ??

5 Bilan en urgence *1 : TDM abdominale *2 : Echo abdominale *3 : Uro TDM *4 : Body scan *5 : Artériographie Consensus niveau 3 Le scanner est lexamen de Référence si le patient est stable Clichés sans injection, Temps artériel et cliché à 20 mn

6 Uro TDM Analysez le scanner

7 CAT ? *1 : Laparotomie en urgence *2 : Artériographie complémentaire *3 : Surveillance aux soins intensifs *4 : Mutation en urologie

8 Amélioration clinique À J6 : RAU sur caillots *Mise en place SAD *1/2 heure après vous êtes rappelé Douleurs hypogastriques Globe *CAT ?

9 CAT devant caillotage vésical ? *1 : TDM en urgence *2 : Echo en urgence *3 : Laparotomie en urgence *4 : Cystoscopie au bloc

10 6 heures après décaillotage au bloc, Tableau identique CAT ? *Même tableau clinique *CAT ?? Le taux de succès de lembolisation Varie entre 70 et 80 % (4) Lartériographie est très utile dans les Plaies par arme blanche (2)

11 Après une nouvelle amélioration clinique, nous sommes à J12 avec ce contrôle. CAT? *Biologie Amylases TGO TGP *Radiologie : TDM

12 UIV 1 mois plus tard

13 Les messages de ce cas clinique *Mécanismes des traumatismes du rein *TDM : examen de référence *Place de la surveillance *Place de la chirurgie

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15 Traumatismes du rein *Introduction Traitements conservateurs Diminution des indications chirurgicales Traumatismes ouverts =/ fermés 10% versus 90 %

16 Vos Objectifs …. À la fin du cours *Connaître la prise en charge initiale aux urgences dun traumatisme abdominal *Stratégie des examens paracliniques dans un trauma du rein isolé *Principaux gestes chirurgicaux effectués Et bien sûr …. Connaître lanatomie et les mécanismes de ces traumatismes

17 I Rappel anatomique

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19 Vue antérieure 4 segments antérieurs : Apical, Supérieur, Moyen, Inférieur Division Postérieure >> Rétropyelique

20 Vue postérieure Vascularisation des 2/ 3 postérieurs du rein 3 branches, Sup, moy et groupe terminal

21 Vascularisation terminale des artères multiples Branche antérieure (bleue) et postérieure du segment inf (rouge)

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23 II Rappel des mécanismes des lésions rénales *Choc direct Fracture de côtes Fracture de L1 *Mécanismes de décélération Etirement Hyperextension

24 III Gravité des lésions rénales : 2 facteurs 1 : Atteinte de la voie excrétrice 2 : Dévascularisation du parenchyme

25 LESIONS VASCULAIRES STADES DE CHATELAIN STADE IV STADE II STADE I STADE III

26 Classsification américaine, Mc Aninch

27 Les ruptures dites « sèches » de l artère rénale sont exeptionnelles

28 IV Quelle prise en charge en urgence ? 3 tableaux cliniques *Hématurie : Macro Micro *Traumatisme Isolé *Poly traumatisme

29 Bilan clinique +++ *Signes de Choc ? *Ecchymose du flanc? *Abdomen : Défense ? Contracture ? Lésions associées *Thorax :Epanchement ? *TC+PC ?

30 *ETAT HEMODYNAMIQUE *Préoccupant *PATIENT AVEC TRAUMATISME ABDOMINAL +/-THORACIQUE *Satisfaisant *Déchocage *+ ou - bloc *Urgences chirurgicales

31 PATIENT à HEMODYNAMIQUE PRECAIRE Déchocage / U.S. intensifs Amélioration Choc Hémorragique Majeur BLOC Bilan UROREA

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33 Quel bilan radiologique ? * Echo abdominale * TDM * Angiographie * UIV * UPR

34 EXAMENS EN URGENCE *RADIOLOGIQUES : *Demblée : Echo / AUSP / Radio Pulmonaire *Selon la Clinique : *TDM *UIV *(Artério)

35 Quand demander un bilan radio / TDM ? *Traumatisme ouvert *Chez lenfant *Traumatisme sévère (décélération) *Chez ladulte : Hématurie macro Hématurie micro + choc (TA < 90)

36 Le scanner examen de référence * Hématome Volume * Brèches parenchyme * Fragments dévitalisés (3D) * Extravasation * Rein controlatéral * Cliché dUIV post injection * Lésions associées

37 Scanner versus Echo+UIV * Scanner : Rapide Précis Non invasif Complet * Echo doppler : Radiologue dépendant Plus rapide, fait au déchocage * UIV : Moins performante dans lévaluation du parenchyme (tomos) *IRM : Allergie à l iode, Insuffisance rénale

38 IMAGES DE RECONSTRUCTION

39 LESIONS PARENCHYMATEUSES

40 Scanner en 3 D

41 TDM injectée

42 Reconstructions Frontales : Vascularisation et segments ischémiés

43 TDM : Extravasation ou Lésion vasculaire?

44 Stade 2

45 TDM thorax

46 Cliché d UIV, 10 minutes après injection

47 Place de lartériographie * Bilan lésionnel, rarement * Rein muet en TDM Si chirurgie programmée En vue d un geste radiologique * Malade Instable ou « limite » Embolisation +++

48 Thromboses artérielles

49 Artériographie

50 Evaluation de la voie excrétrice *TDM Initiale *UIV *UPR Mauvais staging initial Fièvre persistante *Néphostomie percutanée

51 V CAT ?? Qui opérer : indications formelles et relatives ? * Formelles Hématome expansif Hématome pulsatile * Relatives Extravasation Fragments exclus Lésions artérielles Doute sur le staging

52 Abord vasculaire en urgence : Technique

53 Principes chirurgicaux

54 Bonne Exposition de la Région Traumatisée

55 *Inspection *Contrôle du pédicule vasculaire *Contrôle de la voie excrétrice

56 Fracture médiorénale

57 Néphrectomie polaire

58 Néphrectomie partielle

59 Filet vicryl

60 NEPHRECTOMIE * Réparation difficile * Importance des lésions ischémiques

61 Si lésions trop importantes: Néphrectomie

62 Néphrectomie

63 Différents drainages des lésions de la voie excrétrice

64 Conclusions *Attitude de plus en plus conservatrice, et attentiste *Prise en charge urologique précoce *Synchronisation des examens avec les autres équipes *Suivi à long terme des patients Valeur fonctionnelle des reins Séquelles (HTA, ??)


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