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Toux chronique Mme G, 25 ans Laurence Gex 11 février 2009.

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1 Toux chronique Mme G, 25 ans Laurence Gex 11 février 2009

2 Anamnèse actuelle Depuis 9 semaines, suite à IVRS, toux diurne et nocturne, exacerbée par la fumée, et froid, et la nuit, mais pas par la position couchée, ni en postprandial Pas dexpecto, ni dyspnée, ni wheezing, ni EF, ni rhinorrhée, ni congestion nasale, ni écoulement post., ni hemmage, ni dlrs faciales, ni AP sinusite. Pas de pyrosis, ni dysphagie, ni dysphonie, ni acidité buccale. Depuis 4 jours, Codafalgan, Sinecod, Symbicort 200/6 2x/j avec amélioration modérée de la toux

3 Anamnèse personnelle Epilepsie depuis enfance TBC ganglionnaire traitée au CAT en 2005 Pas dallergie Pas de tabac, mais fumée passive au travail AF: asthme chez sœur Médicaments: lamotrigine et acide valproïque

4 Examen clinique et paraclinique Signes vitaux sp, afébrile Auscultation cardio-pulmonaire sp Pas dADP cervicale, 0 sécrétion OP, amygdales calmes Peak Flow : 400 (85% VP) Rx thorax : sp selon patiente

5 Questions 1. Quel diagnostic différentiel ? 2. Quelles investigations? Rx/CT thorax ? Spirométrie +/- réversibilité ? Test à la métacholine ? Rx/CT sinus ? pH-métrie de 24h? Autre ? 3. Quel traitement ? Poursuite Symbicort ? Poursuite anti-tussif ? AB ? IPP ? Autre?

6 Prise en charge de la toux chronique : plan 1.Définition 2.Physiopathologie 3.Complications 4.Etiologies 5.Traitements 6.Algorithme de prise en charge 7.Take home message 8.Références

7 1. Définitions Toux aiguë : < 3 semaines Toux subaiguë: 3-8 semaines Toux chronique: > 8 semaines Toux : 3-8% des MC dun médecin de premier recours.

8 2. Physiopathologie Localisation des récepteurs de la toux : –Sphère respiratoire –Sphère digestive et ORL Adapté selon Irwin et coll.

9 3. Complications

10 4. Etiologies (I) Ecoulement nasal post (ENP) Synonyme : Upper Airways Cough Syndrome (UACS) Plus fréquent chez ladulte dâge moyen et personne âgée Rhinorrhée, congestion nasale. Souvent asymptomatique Pathogénèse incertaine : stimulation des réc. de la toux au niveau des VRS par écoulement ou par irritation directe Dg difficile et sous estimé car pas de tests dg (Dg = réponse au ttt) (exception : sinusite - CT sinus)

11 4. Etiologies (II) Asthme Cave cough variant asthma : –toux sans variation du PF, ni synd obstructif –test métacholine + –Traitement : idem asthme classique : 1 e étape : CSI

12 4. Etiologies (III) Reflux gastro-oesophagien Asymptomatique jusquà 75% des cas Physiopathologie peu claire : –probable micro-bronchoaspirations (Cave : acidité nest pas lunique pathogène!) –trouble de la motilité œsophagienne causant un réflexe de toux Peut être aggravé par dautres causes de toux Diagnostic : –PH-métrie de 24h (sensibilité 90%, VPP 70%). Cave : reflux non acide! –Impédance-métrie (mesure aussi les reflux non-acides et les reflux fugaces) –Traitement dépreuve par IPP (Cave : reflux non acide également pathogène)

13 4. Etiologies (IV) Causes moins fréquentes I : ( par ordre décroissant ) BPCO (cause très fréquente, mais peu de consultations) Bronchite à éosinophiles (entité sous diagnostiquée, 13%) –toux chronique isolée, >3% éosinophile dans les expecto induites, spirométrie N, pas variation diurne du PF, test métacholine nég –Dg par LBA ou ttt empirique par CSI (si échec corticoïdes po) Bronchiectasies (4%) Médicaments IEC :- 15% des patients traités, non dose-dépendant - Début : 1 sem à 6 mois de traitement - Fin : 2 jours à 1 mois de linterruption

14 4. Etiologies (V) Causes moins fréquentes II : ( par ordre décroissant ) Pneumopathie interstitielle CA broncho-pulmonaire (<2%) Insuffisance cardiaque occulte Corps étranger, irritation CAE (bouchon, CE) CAVE : étiologies multiples très fréquentes !

15 5. Traitements spécifiques (I) Ecoulement nasal postérieur : Rhinite non allergique perannuelle : -Anti-H1/décongestionnant po (Rhinopront®) ou Ipratropium nasal (Rhinovent®) 3 sem -Puis corticostéroïdes nasal 3 mois Rhinite allergique -Eviter les allergènes -Anti-H1 per os et corticostéroïde nasal Sinusite chronique -AB controversé, min 3 sem -Anti-H1/décongestionnant po 2x/j 3 sem -Gouttes vasoconstrictrices x 5 jours, puis corticostéroïde nasal x 3 mois ACCP Guidelines

16 5. Traitements spécifiques (II) Asthme : Selon recommandations GINA (effet max après 6-8 sem.) RGO : Indications à traiter : - pas dIEC, ni tabac - Rx thorax N, - Exclusion asthme, ENP, bronchite à éosinophile Eviter ce qui induit le reflux (graisses, OH…), perte poids Eviter de manger 2h avant de se coucher, surélever tête du lit Ttt empirique : - IPP 40mg 2x/j +/- prokinétique - Au moins 3 mois ! (amélioration entre 2-8sem) Si échec et RGO avéré : évaluer fundoplicature (résultats mitigés) ACCP Guidelines

17 5. Traitements non-spécifiques Indication limitée, vu succès de 84-98% des ttt spécifiques Pas de bénéfice des CSI chez les non-asthmatiques Anti-tussifs : -Absence darguments francs pour leur efficacité contre placebo : -Cochrane 2008 : 25 études, dont 10 faiblement positives et 15 négatives -Efficacité modérée du placebo -Quelques faibles évidences isolées de bénéfice pour : -Dextrométorphane : Bexine®, Pulmofor®, Pretuval®, Vicks®, … -Codéine : Codipront®, Codéine Knoll®, Tossamine®,… -Antihistaminiques 1 e génération : Prométhazine (Rhinathiol-Promethazine®) -Guaifenesin (= expectorant) : Resyl®, Toplexyl® -Bromhexine (= mucolytique) : Bisolvon® -Codéine pas plus efficace que dextrométorphane -Ne doivent pas retarder la recherche dune étiologie et son traitement!

18 6. Algorithme de prise en charge (I)

19 6. Algorithme de prise en charge (II) Si échec : Contrôler la compliance Optimiser le ttt de chaque diagnostic Vu la fréquence de multiples étiologies, maintenir ts les ttt partiellem. efficaces Référer à un pneumologue et envisager les examens suivants : ACCP Guidelines

20 Cas de Mme G., 25 ans DD -Asthme -ENP -RGO -Bronchite à éosinophile Investigations -Rx thorax -PF 2x/j pendant 2 semaines -Spirométrie + réversibilité, test à la métacholine (VPN 100%) -Expecto induites Traitements : selon bilan et réponse clinique -Poursuite Symbicort ou switch à Pulmicort (2 mois) -Si échec ou réponse partielle, ajouter successivement (ou switch) ttt ENP et RGO -Si échec, envisager consultation pneumologique avec bilan extensif

21 7. Take home message Chez le non fumeur, sans IEC et avec Rx thorax N, la toux chronique est due ds 99% à lENP, lasthme, bronchite à éosinophile et le RGO, par ordre décroissant. Causes multifactorielles dans 25% des cas ne pas arrêter un ttt partiellement efficace, mais y ajouter séquentiellement dautres ttt. Il faut parfois des mois pour voir leffet du traitement (ex: IPP pour RGO, CSI pour asthme) Envisager les problèmes de compliance et de mauvaise utilisation des inhalateurs

22 8. Références ACCP Evidence-based clinical practice guidelines 2006; 129 (Suppl.1): 1S-23S Irwin RS, Madison JM. The diagnosis and treatment of cough. NEJM 2000; 343: ACCP Pulmonary Board Review Course 2007 A H Morice, Recommendations for the management of cough in adults, Thorax 2006;61, 1-24 J-G Frey, J-M Tschopp, RMS, 2006 L.Favre, J-M Leuenberger, RMS 2005 Over -the- counter medications for acute cough, Cochrane Database january 2008 UpToDate 16.3 Clinical respiratory medicine, 3rd Edition, Richard K. Albert, Stephen G. Spiro, James R. Jett


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