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Abords Ventilatoires de lAsthme Aigü Grave Dr Patrick PLAISANCE Département dAnesthésie-Réanimation-SMUR Hôpital Lariboisière, Paris.

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1 Abords Ventilatoires de lAsthme Aigü Grave Dr Patrick PLAISANCE Département dAnesthésie-Réanimation-SMUR Hôpital Lariboisière, Paris

2 Asthme Prévalence de l'asthme en France : 2 à 3 millions Prévalence de l'asthme en France : 2 à 3 millions Asthme grave (hospitalisés) : 100 à par an Asthme grave (hospitalisés) : 100 à par an Asthme sévère : 10 à 15% des asthmatiques 250 à personnes Asthme sévère : 10 à 15% des asthmatiques 250 à personnes Mortalité imputable : 1500 à 2000 décès Mortalité imputable : 1500 à 2000 décès Traitement précoce : Barriot P, Chest 1987

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8 Efficacité de la Voie Inhalée - nébuliseur - débit de gaz - gaz vecteur

9 AEROSOLTHERAPIE Nébuliseur pneumatique

10 AEROSOLTHERAPIE Nébuliseur Ultrasonique

11 AEROSOLTHERAPIE Caractéristiques du produit AEROSOLTHERAPIE Caractéristiques du produit StérileStérile pH = 7pH = 7 Iso-osmolaire au plasmaIso-osmolaire au plasma Température ambianteTempérature ambiante Attention:Attention: –Soludécadron ® –Salbutamol ® IV –Mélanges –Produits huileux

12 AEROSOLTHERAPIE Surveillance Qualité de la nébulisation:Qualité de la nébulisation: –Surveillance du débit de gaz: 6 à 8 L/mn –Présence dun « brouillard » à la sortie du masque –Masque adapté Clinique:Clinique: – FR, sifflements, tirage –Disparition sueurs, agitation, cyanose – de la SpO 2

13 Avantages de la Voie Inhalée Facilité de mise en place Tropisme respiratoire direct Court délai daction Faibles doses Moins deffets secondaires Apport simultané dO 2 Humidification des voies aériennes

14 Intermittent versus Continuous Nebulization Small benefit from continuous nebulization –Gibbs et al. Acad Emerg Med, 2000 Beneficial effect on severe exacerbations No increased side-effects –Moler et al. Am J Respir Crit Care Med, 1995 Reduction of staff time –Fink et al. Respir Care 2000

15 Guidelines on Nebulizer Therapy (British Thoracic Society, Thorax 1997) Driving gas (SpO 2 > 90%): –Air + simultaneous O 2 (nasal prong) –O 2 Fill volume of 4 mL (if residual volume > 1 mL) Flow rate 6-8 L/min Nebulization time < 10 min

16 Chambre dinhalation Administration progressive du médicament Permet dutiliser laérosol-doseur chez lenfant < 3 ans Aussi efficace que la nébulisation: (Cates CJ, Cochrane Database Syst Rev, 2000) –Taux dadmission identique –Amélioration identique du DEP et du VEMS –Enfant: Durée de traitement aux Urgences plus importante de la FC

17 TRAITEMENT AUX URGENCES ASUR 2001 Salmeron S, et al. Asthma severity and adequacy of management in accident and emergency departments in France : a prospective study. The Lancet ; 2001 ; 358 : 629 – % (n = 924) 0 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 93 % (n = 1708) 89 % (n = 860) 51 % (n = 494) 50 % (n = 913) 45 % (n = 434) 68 % (n = 666) 61 % (n = 1117) 49 % (n = 468) Malgré lensemble des recommandations internationales, la prise en charge thérapeutique continue dêtre indépendante du degré de sévérité de lexacerbation 2 mimétiques en nébulisation Anticholinergiques en nébulisation Corticoïdes par voie systémique Exacerbation légère à modérée Asthme aigu grave (urgence vitale) Exacerbation sévère 2 mimétiques en nébulisation : 92 % (n = 3492) Anticholinergiques en nébulisation : 49 % (n = 1841) Corticoïdes par voie systémique : 60 % (n = 2251)

18 2 mimétiques 2 mimétiques clearance muco-ciliaire perméabilité vasculaire Inhibition de la libération de médiateurs par les mastocytes et les basophiles 2 types: –Sélectifs: Terbutaline, Salbutamol –Non sélectifs: Adrénaline

19 Mécanisme dAction des Anticholinergiques Inhibiteurs compétitifs de lAch Antagonistes des récepteurs muscariniques Bronchodilatateurs Inhibiteurs de la bronchoconstriction induite par les irritants

20 Anticholinergiques et 2 + Chez lEnfant Schuh S et al. Pediatr 1995 (n = 120) – VEMS, DEP, durée dhospitalisation: Salbutamol < salbutamol + 1 BI < Salbutamol + 3 BI Dautant + intéressant dans lAAG Méta-analyse: –Plotnick LH et al. Cochrane Database Syst Rev 2000 N = 836 taux dadmission à lhôpital Amélioration spirométrique

21 Anticholinergiques et 2 + Chez lAdulte Rodrigo GJ et al. AJRCCM 2000 (n = 180) –Chambre dinhalation – 2 – 2 + Bromure dipratropium: plus importante DEP et VEMS taux dadmission Surtout si AAG et symptômes 24 heures Méta-analyses: –Stoodey RG et al. Ann Emerg Med 1999 (n = 1377) Amélioration clinique (dautant plus quAAG) Pas deffet secondaire –Rodrigo G et al. Am J Med 1999 (n = 1483) Études randomisées, double aveugle, contrôlées Amélioration de la fonction pulmonaire taux dhospitalisation

22 SO 4 Mg et Asthme En IV: –Boonyavorakul C. Respiratology 2000 Taux dadmission = NS; score = NS (Fischl > 4) –Rowe BH. Ann Emerg Med 2000 (n = 668) taux dadmission dans les AAG En nébulisation: –Amélioration du DEP Nannini LJJr. Am J Med 2000 (après échec Salbu) Mangat HS Eur Respir J 1998 (idem à Salbu) –Amélioration du score clinique, du DEP, du PP

23 Propriétés de lHélium Gaz inerte, incolore, inodoreGaz inerte, incolore, inodore Ne diffuse pas à travers les membranes cellulairesNe diffuse pas à travers les membranes cellulaires Aucune action chimique ou physiologiqueAucune action chimique ou physiologique Action liée à ses propriétés physiquesAction liée à ses propriétés physiques Aucune action pharmacologique broncho-dilatatrice ou anti-inflammatoire. broncho-dilatatrice ou anti-inflammatoire.

24 Propriétés de He-O 2 He-O 2 He-O 2 Air O 2 He-O 2 He-O 2 Air O 2 (80-20%) (60-40%) (80-20%) (60-40%)_____________________________________________ Densité 0,42 0,68 1,29 1,43 Viscosité cinétique 474, ,8 147,9. = V.D.d. R = P, où P = K1 (fc viscosité) + K2 (fc densité) V. Coefficient de diffusion > N 2 -O 2 W resp W resp

25 Synthèse des Etudes Nombreux petits essais à la méthodologie douteuseNombreux petits essais à la méthodologie douteuse Critères d évaluation différents d une étude à l autreCritères d évaluation différents d une étude à l autre Durée du traitement variableDurée du traitement variable Carter ER, Chest 1996Carter ER, Chest 1996 –Etude prospective en double aveugle avec cross over –He/ox (70/30) Enfant de 5 à 18 ans –aucun effet sur le score clinique et le score de dyspnée Henderson Ann Emerg Med 1999Henderson Ann Emerg Med 1999 –n = 205, crise modérée –Aucun effet sur le peak flow Intérêt dune étude multicentrique… Intérêt dune étude multicentrique…

26 Résultats Mélange He/O 2 (65/35). Nébulisation continue. P1 = 3,5 bars Débit de gazQ réel = 8 L/min Q réel = 12,7 L/min Q réel = 8 L/min He/O 2 He/ O 2 O 2 He/O 2 He/ O 2 O 2_____________________________________________________________ P2 (bars) 0,64 1,41 1,45 DAMM (mm) 5,36 3,183,60 Masse nébulisée après 10 (g) 2,25 3,35 2,85 Masse nébulisée après 15 (g) 3,35 4,08 3,69 Masse nébulisée après 20 (g) 3,83 4,46 4,06

27 Evolution du Score Clinique

28 Évolution des DEP (médianes) * * * *p < 0,01

29 Durée de Séjour en Réanimation Population ITT O2 (jours) He-O2 (jours) Moyenne Médiane 2.0

30 Patients Intubés

31 Conclusion - Chez les patients en AAG, la nébulisation par HeO 2. na pas amélioré le score clinique au cours de la première heure. na pas amélioré le score clinique au cours de la première heure. a amélioré de façon significative le DEP. a amélioré de façon significative le DEP. a diminué le taux dintubation et la durée de séjour en réanimation. a diminué le taux dintubation et la durée de séjour en réanimation comparé à ladministration précoce dO 2 pur - L HeO 2 peut être administré comme gaz vecteur des médicaments nébulisés chez les patients en AAG à condition davoir un débit de nébulisation approprié

32 Facteurs de Mauvais Pronostic ATCD de crises aiguës sévères Hospitalisation dans lannée pour crise aiguë Facteurs psycho-sociaux ATCD dintubation Récente diminution ou arrêt des corticoïdes Mauvaise compliance du patient Milieu socialement défavorisé

33 Traitement Initial Chez lEnfant Traitement nébulisé Traitement associé Traitement nébulisé Traitement associé 1-3 fois dans lheure 1-3 fois dans lheure. 6-8 L/mn dO 2 pour SpO 2 95%. Salbutamol ou Terbutaline. Salbutamol 0,5%: 0,03 mL/kg ou 7-10 g/kg SC Terbutaline 5 mg + BI 0,25 mg. HSHC 5 mg/kg ou. Ou 0,2-0,3 bouffée/kg en solumédrol 2 mg/kg IVD chambre dinhalation

34 Traitement Initial Chez lAdulte Traitement nébulisé Traitement associé Traitement nébulisé Traitement associé 1-3 fois dans lheure 1-3 fois dans lheure. 6-8 L/mn dO 2 pour SpO 2 90%. Salbutamol ou Terbutaline. Salbutamol 5 mg ou Terbutaline (0,5 mg) ou Adrénaline 10 mg + BI 0,5 mg 0,25 mg SC. ou 2-3 bouffées dans chambre. HSHC mg dinhalation ou solumédrol 1 mg/kg IVD dinhalation ou solumédrol 1 mg/kg IVD. Ou Adrénaline 2 mg. Salbutamol ou Terbutaline + 3 mL NaCl 0,9% 0,1-0,2 g/kg/mn + 3 mL NaCl 0,9% 0,1-0,2 g/kg/mn

35 Traitement Médicalisé Préhospitalier Traitement Initial Nette amélioration Amélioration modérée Pas damélioration (DEP > 80%) Examen nl 50% DEP 80%) Signes peu sévères DEP 50%) Signes sévères LSPTransportUrgencesTransport en Réa

36 Traitement Médicalisé Hospitalier Traitement Initial Amélioration (DEP: 50-70%) Pas damélioration (DEP < 50%) Bonne réponse Amélioration>1h Examen nl DEP > 70% Réponse incomplète. Signes modérés. DEP: 50-70% Pas damélioration. Signes sévères. DEP < 30%. PaCO2 > 45 mmHg. PaO2 < 60 mmHg Sortie Admission en salle Réanimation 2 + BI: 1fois/h pdt 1-3 h 2 + BI: 1fois/h pdt 1-3 h 2 + BI: 3 fois/h pdt 1-3 h 2 + BI: 3 fois/h pdt 1-3 h 2 IVSE 2 IVSE Corticoïdes IV

37 VNIVNI VS-PEP (Shivaran U et al. Resp 1987 –Baisse de la fermeture bronchique précoce –Réduction du travail respiratoire –Risques: Surdistension des zones de faible R Hyperinflatino pulmonaire

38 AnesthésieAnesthésie Induction:Induction: –Préoxygénation –Kétamine, BZD, Etomidate –Fentanyl –Succinylcholine, rocuronium, vecuronium –Intubation ½ assis, sonde de gros calibre Entretien:Entretien: –Fentanyl, BZD, curare

39 Modalités Ventilatoires VT faibles = 6-8 mL/kgVT faibles = 6-8 mL/kg FR = 8-12 cycles/mnFR = 8-12 cycles/mn Débit dinsufflation élevé = L/mnDébit dinsufflation élevé = L/mn I/E = ¼I/E = ¼ Pas de plateau de fin dinsufflationPas de plateau de fin dinsufflation HumidificateurHumidificateur FiO 2 = 40-50%FiO 2 = 40-50% Pmax = cmH 2 OPmax = cmH 2 O Pplateau = cmH 2 OPplateau = cmH 2 O Hypercapnie permissive Hypercapnie permissive

40 Synthèse sur la VC Ventilation mécanique = dernier recoursVentilation mécanique = dernier recours Mortalité hospmitalière = 17%Mortalité hospmitalière = 17% Importance de la préventionImportance de la prévention

41 ConclusionConclusion Importance de la nébulisationImportance de la nébulisation Association beta 2 mimétiques/IpratropiumAssociation beta 2 mimétiques/Ipratropium Association des différentes voies dabordAssociation des différentes voies dabord Importance dun traitement précoce +++Importance dun traitement précoce +++

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43 Voie Inhalée > Voie Intraveineuse Crise dasthme peu sévère: Thiringer G et al. Scand J Respir Dis, suppl 1977 –VEMS –Pas deffet secondaire Asthme aigu grave: Salmeron S et al. Am J Respir Crit Care Med 1994 –Amélioration du débit de pointe, de la PaCO2 et du score clinique

44 lHéliumlHélium Gaz inerte, incolore, inodoreGaz inerte, incolore, inodore Ne diffuse pas à travers les membranes cellulairesNe diffuse pas à travers les membranes cellulaires Aucune action chimique ou physiologiqueAucune action chimique ou physiologique Action liée à ses propriétés physiquesAction liée à ses propriétés physiques – = V.D.d - R = P, où P = K1 (fc viscosité) + K2 (fc densité) V Aucune action pharmacologique Aucune action pharmacologique

45 Antibiotics Graham et al. Cochrane Database Syst Rev –No benefit when comparing antibiotics to placebo Indications: GOLD-guideline (Pauwels et al. Respir Care 2001) –Worsening dyspnea and cough –Increased sputum volume and purulence –Infiltrates on the chest X-ray


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