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Présenté par : KADDOUR ALI, Master dorthophonie spécialité neuroscience cognitive, Etablissement de proximité de santé publique BAB EL OUED ALGER.

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1 Présenté par : KADDOUR ALI, Master dorthophonie spécialité neuroscience cognitive, Etablissement de proximité de santé publique BAB EL OUED ALGER

2 La paralysie laryngé Une paralysie laryngée est un trouble moteur de l'étage glottique du larynx, c'est-à-dire des cordes vocales. L'innervation motrice des muscles intrinsèques du larynx, comportant les cordes vocales(muscles thyro- aryténoïdiens) est essentiellement assurée par les nerfs laryngés inférieurs ou récurrents, branches des nerfs pneumogastriques. Seul le muscle tenseur des cordes vocales (ou muscle cricothyroïdien) est innervé par le nerf laryngé supérieur. Les conséquences fonctionnelles d'une paralysie laryngée et les indications thérapeutiques qui en découlent diffèrent fondamentalement suivant que l'atteinte motrice est uni ou bilatérale.

3 La paralysie laryngé unilatérale Signe d'appel : La dysphonie est l'unique symptôme d'une paralysie récurrentielle chez l'adulte. Elle est d'importance variable, allant d'une voix simplement voilée à une voix complètement cassée, confinant à l'aphonie. La voix bitonale qu'on dit volontiers évocatrice est loin d'être constante, et le plus souvent intermittente. Parfois, la dysphonie est discrète et s'accentue à la fatigue. Plus rarement, la dysphonie est quasi absente et la paralysie sera une découverte d'examen laryngoscopique.

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5 paralysie du X

6 La rééducation de la paralysie laryngé La rééducation des paralysies laryngés unilatérale est pratiquer par de nombreux orthophoniste et phoniatre, mais ayant fait lobjet de peu de publications scientifiques dans le monde. Les recommandations pour la pratique clinique appellent que lorthophoniste participe à lévaluation des troubles fonctionnels de la voix et de la déglutition dans les tableaux de paralysie laryngé unilatérale PLU et quil assure la rééducation de ces deux fonctions. À cet égard, la question sur les moyens objectives qui permettre aux orthophonistes davoir une base solide en matière dévaluation et de rééducation et remise en cause dans nos services ORL en Algérie.

7 A travers cette communication, nous proposerons des moyens dévaluation et de rééducation objectives pour évaluer et rééduquer les troubles de la voix suite à une paralysie laryngé unilatérale. Il sagit dun ensemble de matériel phonétique, bien définit, quon peut évaluer son efficacité à travers une évaluation acoustique.

8 matériel phonétique utilisé dans la rééducation des PLU Les phonèmes utilisés pour la rééducation des PLU peuvent être classés en fonction de la résistance en retour des cavités de résonance : plus celle-ci est élevée, plus lexercice fait travailler la force de ladduction cordale (2). Trois grandes catégories de phonèmes sont retenus. Une pre m i è re cat é go ri e c o n c e rne les consonnes c o n s t ri c t ives nonvoisées: "fff ", "sss", "chchch".

9 On les a choisies car elles saccompagnent dune forte résistance du pavillon vocal au passage de lair expiratoire. On rangera dans ce groupe lexercice du chalumeau (souffle au travers dune paille fine, ou dune paille pincée à son extrémité inférieure, tenue entre les lèvres bien serrées). Cest lui qui sert de référence aux autres exercices : lénergie expiratoire doit être la même sur une de ces constrictives que dans la paille. Pour apprendre à contrôler cela, sur la même expiration, on passera du souffle dans la paille à une constrictive.

10 Malgré labsence de son vocal, la motricité laryngée est sollicitée dans ce type de travail : sur un larynx normal, en faisant lexercice sous contrôle de la vue en nasofibroscopie, on voit les cordes vocales sétirer et les aryténoïdes faire un mouvement d'adduction. On est donc déjà efficace ainsi. De plus, ces exercices permettent au patient de prendre conscience de lénergie quil doit donner à son souffle pour réaliser utilement les exercices de sonorisation qui suivront. Une deuxième catégorie regroupe les phonèmes voisés et continus. Onsera contraint de commencer avec des résistances faibles, car, en cas de PLU, lémission vocale (le voisement) est difficilement obtenue avec de fortes résistances,surtout au début de la rééducation.

11 On augmentera ces résistances dès que possible. Lexercice du chalumeau est donc repris, en émettant un son vocal tout en soufflant dans la paille. Il faudra commencer avec une paille assez large (5 mm de diamètre), puis en essayer ensuite une plus étroite. Les autres phonèmes utilisés sont des consonnes constrictives comme celles de la catégorie précédente, mais accompagnées dun voisement : "sss" exécuté précédemment donnera désormais avec un voisement "zzz" ; de même, "fff" devient "vvv", et "chchch" devient "jjj". Il sera toujours utile denchaîner sur la même rhèse le son dans la paille et une de ces constrictives voisées, de façon à vérifier quon garde bien la même énergie expiratoire.

12 On utilise également des voyelles, en commençant par celles qui sont antérieures et fermées (iii, ééé,...). Les cordes vocales sont ainsi plus étirées, et la glotte mieux fermée que sur dautres types de voyelles. Elles seront de préférence amenées par une constrictive, un son à la paille, ou une occlusion. La troisième cat é go ri e de phonèmes concerne ceux qui réalisent une occlusion du pavillon vocal pendant une courte durée. La résistance au passage de lair expiratoire est donc maximale à ce moment-là. Lobjectif est ici damener la glotte elle- même à se fermer durant quelques secondes. Ce sont les chaînes docclusions.

13 Les chaines docclusion L'exécution de ces exercices requiert un peu de soin pour qu'ils prennent tout leur intérêt : - il faut garder un effort expiratoire régulier, ne se laissant pas influencer par la succession occlusion/émission ; - la fermeture du conduit vocal doit être assez longue (1/2 s environ), tandis que l'émission doit être très brève. 1. Le premier exercice se fait avec une paille, et sur le souffle seul : tandis que le sujet souffle avec un effort aussi régulier que possible, le rééducateur ferme du doigt lextrémité libre de façon répétée, laissant se produire entre chaque occlusion une brève sortie dair.

14 NB : il faut cacher le mouvement du doigt qui réalise les occlusions et prendre un rythme irrégulier pour que le patient ne puisse prévoir le moment où elles vont se produire. Quand lexercice est bien compris, on demande au sujet de manipuler lui-même sa paille. Rq : il n'est plus alors nécessaire d'adopter un rythme irrégulier, mais il faut prendre garde à ne pas accélérer le tempo. 2. Ensuite, on reprend de même en voisant le souffle : chaque sortie dair doit se faire avec une émission vocale bien nette, sans retard ni décalage par rapport au souffle. Le sujet doit faire comme s'il devait tenir un son sans interruption pendant quelques secondes, tandis que le rééducateur manipule lextrémité de sa paille..

15 Pour ce faire, je suppose que le patient a appris auparavant à réaliser un voisement dans une paille (1), si toutefois c'est possible pour lui : en effet, comme nous le disions plus haut, il arrive souvent que la PLU ne le permette pas, surtout quand elle est en ouverture et quand on nen est quau début de la rééducation. Lorsquil nest pas possible dobtenir le voisement du souffle dans la paille, on a deux possibilités : soutenir lémission par une manipulation ; si malgré cela, il est encore impossible de voiser, exécuter quand même lexercice en demandant au sujet de faire en lui-même comme sil produisait le son. Comme nous le verrons plus loin, lintention démettre la voix suffit pour que lexercice ait une certaine efficacité.

16 Lorsque lexercice est bien compris, le sujet peut sentraîner seul. 3. On travaillera ensuite, selon le même principe, avec les consonnes occlusives, p, t, puis k. On glissera entre chaque occlusion soit une constrictive, soit une voyelle : en travaillant avec une constrictive sourde (exemple : pspspsp...), on peut mettre en place lexécution correcte de lexercice ; en prenant une voyelle brièvement émise (exemple : pipipip...), lexercice est assez facile pour être exécuté dans les premiers temps de la rééducation, mais il est peu précis : on risque de perdre la régularité de lexpiration et de faire alors des syllabes non liées ; en voisant la constrictive, (exemple : pzpzpzp...), lexercice combine lintérêt du travail de sonorisation contre résistance et du travail avec les chaînes docclusions. Il est cependant assez délicat à bien exécuter.

17 Rq : pour parvenir à une réalisation correcte avec les voyelles, on peut avoir recours à un exercice préalable, utilisant une fois encore la paille : le sujet la place en bouche, avec le doigt qui obture lautre extrémité ; il engage son expiration à lintérieur; puis il laisse le souffle (et le son) sortir alternativement en soulevant son doigt, comme précédemment, et en ouvrant la bouche sur une voyelle (le son produit ressemble un peu à ceci : /v/pop/v/pop, le mouvement du doigt étant noté / et le son sortant de la paille v). 4. Enfin, on peut solliciter directement la fermeture glottique (notée // ). Les classiques exercices de glottage sont souvent utilisés dans cet objectif, mais là aussi, il sera mieux de travailler selon le principe des chaînes docclusions. On intercalera une voyelle, chuchotée ou sonore (exemple //a//a//a//...), ou une constrictive (exemple //j//j//j//...).

18 Pour que ces exercices soit efficaces, lorthophoniste doit évaluer les caractéristique acoustiques de matériel phonétique cité. Pour ce faire, nous recommandons une évaluation acoustique après chaque cinq séance de rééducation. Exemple dune évaluation acoustique du matériel phonétique utiliser dans la rééducation dune paralysie récurentielle droite chez une femme.

19 Résultat de lanalyse de la voix chez une patiente qui présente une paralysie récurrentielle unilatérale. Matériel phonétique: voyelle /a/ tenue

20 Résultat de lanalyse de la voix chez une son aucune problème de la voix Matériel phonétique: voyelle /a/ tenue

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22 A travers une analyse acoustique des caractères cités de la voix ( F0, JITTER proportion de la fréquence fondamentale, intensité, SHIMMER proportion de lintensité, rapport harmonique sur bruit H/N, TMP lorthophoniste non seulement évaluer objectivement lefficacité du matériel utiliser, mais il entame déjà une rééducation basé sur Le FEEDBACK visuel, cest ce que nous avons démontré par lutilisation de logiciel LRV ® dans la rééducation des PRU dans le cadre de mémoire de fin détude en M2 soutenue sous lencadrement de Pr N. ZELLAL.

23 Bibliographie 1) A. DELBOY et al., limmobilité laryngé, revue: rééducation orthophonique édité par la fédération française des orthophonistes, N°41, Paris, ) A. KADDOUR, protocole thérapeutique informatisé basé sur la rétroaction visuelle dans la rééducation de la paralysie récurrentielle unilatérale, IIème congrès international de neurosciences : les soins psychologiques actuels, 7-8 avril 2012, Palais de la Culture, Alger.

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