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Les urgences en ophtalmologie chez la personne âgée Quand adresser ? 20 Avril 2011 Dr JAMMES-VEAUX Henry-Pierre Dr JAMMES-VEAUX Henry-PierreGérontémeraude.

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1 Les urgences en ophtalmologie chez la personne âgée Quand adresser ? 20 Avril 2011 Dr JAMMES-VEAUX Henry-Pierre Dr JAMMES-VEAUX Henry-PierreGérontémeraude

2 Problématique pour le professionnel de santé Comment apprécier le caractère de gravité sans matériel spécialisé ?

3 - interrogatoire - inspection - palpation Moyens à votre disposition

4 Interrogatoire - contexte (trauma, brulure, projection, post op lentilles, myopie forte, notion de contage...) lentilles, myopie forte, notion de contage...) - antécédents généraux (allergie, diabète, HTA...) et ophtalmologiques et ophtalmologiques - traitements (anticoagulant ou aggrégant) - délai de survenue (brutal ou progressif) - association à des signes généraux - symptomes

5 Symptomes - douleur - baisse dacuité visuelle - diplopie - photophobie - myodésopsies, phosphènes - métamorphopsies

6 Critères de gravité dune douleur oculaire - association à une rougeur et une baisse dacuité (brutale) et une baisse dacuité (brutale) - irradiation périorbitaire et association à des vomissements

7 Critères de gravité de la baisse dacuité visuelle - brutale (même si transitoire) - importante (réduite à CLD, VBM voire PL) voire PL)

8 Inspection Inspection Elle permet souvent de visu (éventuellement avec 1 instillation de fluoresceine) de diagnostiquer des pathologies simples ou à linverse dorienter vers des pathologies graves et urgentes

9 Inspection Inspection

10 Inspection Présence dun oedème palpébral Contexte : fièvre associée (abcés ou éthmoidite), post op, allergie ? Palpation : collection, chalazion ?

11 Inspection Présence dune exophtalmie Contexte : hyperthyroidie, goitre, fièvre, néoplasie ?

12 Inspection Présence dune rougeur diffuse conjonctivite

13 Contexte : allergie, post op ou fièvre ? ou fièvre ? Chémosis

14 Aspect en tête de méduse

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16 Inspection Présence dune rougeur localisée hémorragie sous conjonctivale

17 Inspection Présence dune rougeur localisée épisclèrite

18 Inspection Sclèrite nodulaire (PR ?)

19 Inspection Inspection Présence dun corps étranger Présence dun corps étranger

20 Inspection Présence dune ulcération cornéenne test à la fluorésceine

21 Aspect dendritique Herpès pas de corticoides

22 Inspection Présence dune plaie du globe (svt notion de chute +++)

23 Inspection Présence dune taie cornéenne

24 Inspection Présence dun oedème cornéen

25 Inspection Présence dune anomalie pupillaire Iridodialyse mydriase

26 Inspection Présence dun hyphéma Contexte : diabète, trauma, OVCR ?

27 Inspection Présence dun hypopion Contexte : abcès, post op, atcd duveite ?

28 Inspection Présence dune éruption associée zona herpès

29 Inspection Présence dune tuméfaction palpébrale chalazion

30 Inspection Présence dune tuméfaction du canthus interne dacryocystite

31 Inspection Présence dune anomalie statique palpéb ectropion ectropion entropion entropion

32 Inspection Suspicion de fracture du plancher de lorbite contexte de chute

33 Inspection Recherche dune paralysie faciale

34 Palpation - apprécier le tonus oculaire - retourner la paupière - retourner la paupière

35 Apprécier le tonus oculaire Palpation bidigitale comparative Palpation bidigitale comparative Pas évident, ne fait que renforcer Pas évident, ne fait que renforcer la suspicion de glaucome aigû la suspicion de glaucome aigû

36 Retourner la paupière Retourner la paupière Recherche dun CE sous palpébral

37 Palpation - emphysème sous cutanée - emphysème sous cutanée (crépitation neigeuse) (crépitation neigeuse) - anesthésie sous orbitaire - anesthésie sous orbitaire Contexte de chute avec suspicion de fracture de lorbite

38 CAT devant une douleur oculaire brutale

39 - Glaucome aigû - ulcération cornéenne - uvéite hypertensive - endophtalmie

40 Glaucome aigu par Fermeture de langle Diagnostic clinique +++

41 Glaucome aigu par Fermeture de langle Diagnostic clinique +++

42 Glaucome aigu par Fermeture de langle Diagnostic clinique +++

43 - douleur violente, irradiante - oeil rouge, ½ mydriase, oedème cornéen - nausées, vomissements attention à la prostration chez la attention à la prostration chez la personne âgée (Alzheimer) +++ personne âgée (Alzheimer) +++

44 Traitement en urgence - DIAMOX : 1 ampoule IV - DIAMOX : 1 ampoule IV - Mannitol 20% : 200 cc IV en 20 mn - Mannitol 20% : 200 cc IV en 20 mn - Pilocarpine : 1 goutte tout les ¼ h - Pilocarpine : 1 goutte tout les ¼ h jusquà obtention du myosis (ne jusquà obtention du myosis (ne pas oublier lautre oeil +++) pas oublier lautre oeil +++)

45 Ulcération cornéenne

46 Uvéite

47 Endophtalmie contexte post op

48 CAT devant une baisse dacuité visuelle brutale

49 Oeil rouge ?

50 Oeil blanc et indolore ? Cs ophtalmo impérative +++ Fond doeil

51 Occlusion de lartére centrale de la rétine Bilan cardiovasculaire (EDV +++) et VS (horton)

52 Occlusion de la veine centrale de la rétine

53 Hémorragie intravitréenne Contexte: diabète, DPV, OVCR, trauma ?

54 Maladie de HORTON Céphalées, fièvre, AEG Toute BAV brutale du sujet âgé doit faire penser au HORTON +++ Risque de bilatéralisation rapide

55 Névrite optique ischémique Terrain vasculaire

56 Névrite optique rétrobulbaire

57 D M L A exsudative

58 BAV brutale avec oeil blanc et indolore Cs ophtalmo urgente

59 Cécité bilatérale brutale Cécité bilatérale brutale du sujet âgé - cécité corticale - cécité corticale - NORB bilatérale (bas débit) - NORB bilatérale (bas débit)

60 Cécité monoculaire transitoire du sujet âgé - si douleurs : sténose carotide interne ou HORTON - si douleurs : sténose carotide interne ou HORTON - le + svt : plaque carotidienne (EDV +++) - le + svt : plaque carotidienne (EDV +++) - si bilatérale : éclipses visuelles (HTIC) - si bilatérale : éclipses visuelles (HTIC)

61 CAT devant lapparition de métamorphopsies

62 - recherche dune baisse dacuité visuelle récente - recherche dune baisse dacuité visuelle récente - recherche datcds de pathologie rétinienne (DMLA) - recherche datcds de pathologie rétinienne (DMLA) Toute notion dondulation des lignes à la lecture doit conduite à une Cs ophtalmo en urgence +++ (surtout chez un patient monophtalme)

63 1er DIAGNOSTIC à évoquer : DMLA de forme exsudative

64 DMLA exsudative Tt par IVT danti VEGF (Lucentis)

65 CAT devant lapparition de myodésopsies +/- phosphènes

66 - fréquent après 65 ans, le + svt bénin - apparition dun décollement postérieur du vitré - risque de déchirure rétinienne et secondairement de DR de DR Cs ophtalmo en semi urgence (48h) pour FO Cs ophtalmo en semi urgence (48h) pour FO

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68 CAT devant un traumatisme oculaire violent

69 Eliminer une fracture du plancher de lorbite et une plaie du globe

70 Plaie de paupière Plaie de paupière Attention à la plaie canaliculaire Attention à la plaie canaliculaire

71 CAT devant une diplopie

72 Binoculaire ? (faire fermer un oeil)

73 Diplopies douloureuses Diplopies douloureuses - Anévrysme intracrânien toujours y penser en premier car cest la plus grave toujours y penser en premier car cest la plus grave - Maladie de HORTON - Diabète : la plus fréquente des diplopies douloureuses III incomplet régressif avec douleurs modérées III incomplet régressif avec douleurs modérées - Syndrome de Tolosa-Hunt : ophtalmoplégie douloureuse cortico-sensible ophtalmoplégie douloureuse cortico-sensible

74 Diplopie indolore Diplopie indolore - Le + svt par mécanisme microangiopathique - Le + svt par mécanisme microangiopathique - spontanément régressif - spontanément régressif - bilan FDR cardiovasculaires - bilan FDR cardiovasculaires - prismation ou occlusion - prismation ou occlusion - Cs ophtalmo ? - Cs ophtalmo ?

75 CAT devant un ptosis brutal Attention si douleur associée +++

76 Soulever la paupière !

77 Paralysie du III URGENCE +++

78 Ptosis douloureux sans paralysie du III Ptosis douloureux sans paralysie du III VS en URGENCE +++ et BAT HORTON

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80 Penser au Claude Bernard Horner ! Si douleur associée : dissection carotidienne +++

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