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LES BONNES PRATIQUES EN INSEMINATION Dr Gérard LEFAURE médecin biologiste AMP CERES 88 / REMIREMONT 14 novembre 2006.

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1 LES BONNES PRATIQUES EN INSEMINATION Dr Gérard LEFAURE médecin biologiste AMP CERES 88 / REMIREMONT 14 novembre 2006

2 PREALABLE Insémination artificielle avec sperme du conjoint = IAC Diagnostic de linfertilité posé et argumenté Consensus du groupe IAC ARH de Lorraine mars 2005 dans le cadre du SROS III

3 HISTORIQUE Inséminations artificielles chez les éleveurs de pur-sangs arabes dès le 14e siècle. John Hunter décrit la première grossesse en 1780 Essais infructueux par la suite (du fait dune méconnaissance de la physiologie de lovulation et donc du bon moment pour cibler les insém.) Marion Sims rapporte une grossesse sur 55 tentatives (1886)

4 EPIDEMIOLOGIE Un couple fécond a 25% de chances par cycle dobtenir une grossesse Un couple sur 10 consulte pour un problème dinfertilité Les anomalies de linteraction glaire- spermatozoïdes (glaire hostile) représentent 4 à 15 % des causes dinfertilité La stérilité inexpliquée 8 à 30%

5 Épidémiologie - suite - On répertorie tentatives par an dIAC en France. Résultats: 10 à 20% de grossesse par cycle, Taux de succès cumulé 30% 8 à 15% daccouchements dont 12 % de grossesses multiples

6 LABORATOIRES AUTORISES POUR LIAC EN LORRAINE villeétablissements autorisésresponsables NancyMaternité régionaleFoliguet / Gérard / Touati NancyLabo Cinqualbre PaulusPaulus NancyLabo BrignonBaillet / Téboul Bar le DucLabo MonvoisinMonvoisin MetzLabo Stahl-KuntzelWasels / Kuntzel SarregueminesLabo DoryDory EpinalLabo Lefaure-PetitDietemann / Lefaure / Petit

7 LOI DE BIOETHIQUE « LAMP sentend des pratiques cliniques et biologiques permettant la conception in vitro, le transfert dembryon et linsémination artificielle ainsi que toute technique deffet équivalent permettant la procréation en dehors du processus naturel, dont la liste est fixée par arrêté du ministre chargé de la santé après avis de lAgence de Biomédecine » (art L2141-1)

8 COORDINATION CLINICIEN - BIOLOGISTE Indispensable Information préalable complète donnée au biologiste sur : lindication de lIAC spermogramme + culture de moins de 3 mois et Test de sélection* (TMS) respect des conditions légales :

9 1.couple formé de un homme et une femme, 2.en âge de procréer, 3.mariés ou en mesure dapporter la preuve dune vie commune depuis au moins 2 ans avec justificatifs, 4.les deux membres du couple doivent être vivants au moment de linsémination, condition attestée par lexigence dun double consentement signé au moment de chacune de ces IAC.

10 Signature du consentement à lIAC quil doit conserver Résultat des tests de sécurité sanitaire: Non contamination virus hépatite B et C Non contamination virus HIV Syphillis Toxoplasmose - Rubéole chez la femme Suivi des résultats de chaque cycle en cours ainsi que lissue dune grossesse éventuelle et bilan dactivité des cliniciens avec lesquels il collabore

11 FICHE DE LIAISON INSEMINATION ARTIFICIELLE Madame :……………………………. Nom de jf :…………………………… Née le …./…./…. Monsieur : ………………………….. (cachet praticien) Né le …./…./…. Bilan dinfertilité : Durée infertilité ans Primaire Secondaire Indication : cervicale endocrinienne masculine inexpliquée mixte trouble éjaculation Autre : …………………………………………… Test de migration survie : date : …./…./…. Résultat :, millions (nombre total de spermatozoïdes progressifs après préparation) Pourcentage de formes typiques après préparation : ………% Spermoculture : date :…/…./…. Résultat : Sérologies Madame Monsieur Date Résultat Date Résultat Syphilis …./…./…. …./…./…. VIH …./…./…. …./…./…. HCV …./…./…. …./…./…. Ag Hbs…./…./…. …./…./…. Toxo …./…./…. Rubéole …./…./…. Fiche de liaison à transmettre impérativement au Laboratoire lors de la première tentative

12 ASPECTS CLINIQUES Consensus sur la prise en charge Consensus sur la stimulation et le suivi du monitorage Consensus sur le nombre dIAC et le passage en FIV ou en ICSI après échec dIAC

13 Seule linsémination intra- utérine a prouvé sa supériorité par rapport à linsémination intra- cervicale ou intra-vaginale.

14 Indications : facteur masculin : disposer au minimum de spermatozoïdes avec mobilité progressive (a+b) après préparation facteur cervical : insuffisance de production / qualité diminuée / tests post coïtaux négatifs facteurs non spécifiques : stérilité inexpliquée, endométriose modérée, altération unilatérale non sévère des trompes

15 Indications - suite - : facteurs endocriniens, après échec des stimulations simples Mixte facteurs immunologiques troubles de léjaculation

16 STIMULATION OVARIENNE Les IAC ne donnent que 3% de chance de grossesse en cycles spontanés versus 10 à 15% en cycles stimulés et monitorés (méta analyse Cohen 1999)

17 Produits utilisables anti-oestrogénes : citrate de clomifène ; lutilisation isolée du citrate de clomifène est réservée aux cas doligo-anovulation chronique par PCO associée gonadotrophines exogènes seules ou en association avec le citrate de clomifène (FSH, HMG, HCG urinaire ou recombinante)

18 agonistes de la GnRH : utilisés pour le déclenchement du pic de LH quand il y a un risque dhyperstimulation association des agonistes de la GnRH avec les gonadotrophines ( GnRHa + FSH + hMG ) : nest utilisée qu exceptionnellement en IIU, en raison du risque de grossesses multiples.

19 Type de stimulation Selon lorigine de linfertilité : Masculine : stimulation paucifolliculaire conseillée – FSH – hMG (100UI-150UI/j ou /2j) Cervicale ou anovulatoire : stimulation monofolliculaire, petites doses FSH ( 50U – 75U)

20 Surveillance E2 et LH plasmatiques Echographie A J11 ou J12, puis adaptée une fois lapparition du follicule sélectionné

21 Déclenchement Follicule dominant > 16 à 18 mm ou pic de LH ; abstention quand > 3 follicules et/ou E2 >1200 pg/ml Endomètre >/ 7 mm

22 Soutien de la phase lutéale Progestérone vaginale si nécessaire Pas dhCG à priori

23 LINSEMINATION après déclenchement par hCG : généralement IIU 36h après hCG après pic de LH spontané : déclencher par hCG dans laprès midi et IUU le lendemain

24 FICHE DE TENTATIVE INSEMINATION ARTIFICIELLE Madame :……………………………. Nom de jf :…………………………… Née le …./…./…. Monsieur : ………………………….. (cachet praticien) Né le …./…./…. Tentative date : …../…../…. Délai dabstinence : jours Rang de la tentative : Stimulation : HMG FSH citrate de clomifène Agonistes Antagonistes autres :……………………………………… Monitorage : écho écho + bio bio réponse mono folliculaire bi folliculaire pluri folliculaire Déclenchement : HCG U. HCG rec Agonistes date : …./…./…. Heure :…./….h Date de préparation : …./…./…. Heure : …./…. h nombre de spermatozoïdes progressifs inséminés [A+B] :, millions Résultat grossesse oui non Accouchement,nombre d enfants : date : …./…./…. Fiche de tentative à transmettre impérativement au biologiste à chaque tentative

25 1 insémination bien programmée par cycle est suffisante Abstinence sexuelle la veille de lIAC, rapports possibles et conseillés après IIU Nettoyage cervical au tampon sec ou sérum physiologique

26 Faut-il déclencher un jeudi ou vendredi ? Peut-on éviter les inséminations le week-end ? Peut-on en même temps éviter les surveillances le week-end ? Apport de lOrgalutran dans les protocoles de stimulation en vue dinsémination intra-utérine ( Pr Jean-Marie ANTOINE Hôpital TENON)

27 Echo et dosages Le MERCREDI mm + pic de LHJeudi : IAC 1 à 3 follicules mm sans pic de LH Mercredi : hCG Vendredi : IAC Follicules 14 – 17 mm endomètre < 7 mm Orgalutran + rec-FSH Vendredi : surveillance Samedi ou Dimanche : hCG Follicules < 14 mm poursuite rec-FSH Vendredi : Orgalutran + FSH Lundi : surveillance +/- hCG

28 GROSSESSES SANS ORGALUTRAN (n = 67 cycles) AVEC ORGALUTRAN (n = 98 cycles) Cliniques 6 (9,0%)22 (22,4%)p = 0,02 Evolutives5 (7,5%)17 (17,3%)p = 0,06 Dont Gémellaires 02NS FCS1 (1,5%)4 (4,1%)NS GEU01 (1%)NS

29 CAT EN CAS DECHEC DIAC arrêt après 4 – 6 cycles bien conduits arrêt avant 4 cycles dans les cas suivants : -âge féminin > 38 ans -sperme très altéré de façon itérative -échecs répétés de stimulation ou hyperstimulation -absence dovulation du coté de la trompe restante

30 Analyse critique des tentatives réalisées, Bilan complémentaire avant passage éventuel en FIV, ou en ICSI demblée (si paramètres spermatiques très altérés de façon itérative ou si sperme autoconservé)

31 ASPECTS BIOLOGIQUES consensus sur la prise en charge consensus sur les conditions de recueil et de transport consensus sur les techniques de préparation et dinsémination

32 Le recueil de sperme en vue dAMP doit avoir lieu en laboratoire dAMP dans des conditions dasepsie rigoureuse Si le sperme doit être transporté, cela doit se faire dans un système permettant le maintien du prélèvement entre 20° et 35° en évitant les variations thermiques.LIAC est généralement réalisée avec au moins spermatozoïdes ( de préférence ) mobiles concentrés dans un volume de 0,2 ou 0,3 ml de milieu

33 Techniques de sélection Migration dans un milieu capacitant Méthode de filtration de spermatozoïdes lavés sur une colonne contenant des billes dun dérivé polysaccharide « sperm Prep » Méthode de sélection du sperme sur les gradients de densité

34 Points pratiques divers abstinence : une abstinence sexuelle est recommandée la veille de linsémination délai entre préparation et insémination du sperme :elle est fonction du résultat du test de migration survie et ne doit pas excéder 12h

35 le transport de la préparation de sperme doit se faire sans choc thermique passage en FIV ou en ICSI après échec dIAC : chaque cas doit être discuté en réunion de concertation clinico-biologique

36 En conclusion, Ne pas oublier la prévention de fermeture du tube neural (acide folique) chez toute femme en vue dAMP Favoriser léviction des facteurs délétères : tabac, THC, surpoids Monitorage strict des cycles Respect de critères dannulation précis

37 Merci


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