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27 mars 2003 AIT : LE SYNDROME DE MENACE DU CERVEAU ERIC CREISSON: LE CERVEAU! D.HEILIGENSTEIN: LE CŒUR! Et les vaisseaux…entre les 2!

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1 27 mars 2003 AIT : LE SYNDROME DE MENACE DU CERVEAU ERIC CREISSON: LE CERVEAU! D.HEILIGENSTEIN: LE CŒUR! Et les vaisseaux…entre les 2!

2 AIT : OBJECTIFS 1-Définir lAIT et citer les principaux diagnostics différentiels Connaître lurgence de la prise en charge dun AIT 2-Connaître lurgence de la prise en charge dun AIT 3-Citer les principales causes dinfarctus cérébral et leur fréquence relative. 4- Énumérer, en les hiérarchisant, les examens complémentaires utiles au diagnostic étiologique dun infarctus cérébral. 5- Énumérer les mesures de prévention secondaire après un AIT avec indications et risques des médications antithrombotiques et de la chirurgie carotidienne.

3 AIT : Généralités FREQUENCE CLINIQUE: CE QUI NEST PAS UN AIT URGENCE +++ PREVENIR LAVC CONSTITUE: URGENCE +++ STATUT CARDIO-VASCULAIRE GENERAL : ATHEROMATEUX SVT++

4 AIT : GENERALITES AVC AVC: 3ème cause de mortalité, 1ère cause de handicap, nouveaux cas par an (80%dAIC), mortalité de 20% à 1 mois, 30% de récidive à 5 ans. 75% des patients ont plus de 65 ans LAIT est une urgence médicale LAIT est une urgence médicale compte- tenu du risque dinfarctus cérébral dans les semaines suivantes. Incidence AIT: 30/ pop. générale, 100/ au delà de 65ans. Lincidence diminue mais le nbre de patients âgés … HTA principal facteur de risque.

5 AIT-AVC pour hab 240 pris en charge:180 avc1,60 avc2, 50 ait 48 dc le 1er mois, 70 dc ds lannée, 60 dépendants surivants (60 dépendants)sajoutent au pool des 1200 ayant déjà eu un AIT(300),AVC(800)ou les 2(100). Sur ces 1200, 80(7%) vont faire un AVC chaque année.

6 LAIT : GENERALITES Définition Définition: lAIT est un déficit neurologique focal, dorigine ischémique, dinstallation brutale et entièrement régressif en moins de 24h ( le + svt en moins de 30 mn). Sa durée doit dépasser qques dizaines de secondes. Son diagn est difficile du fait de la brièveté des phénomènes et dépens de la qualité de linterrogatoire. La réversibilité clinique ne signifie pas labsence de lésion parenchymateuse, La réversibilité clinique ne signifie pas labsence de lésion parenchymateuse, près de 20% des AIT sassocient à des lésions ischémiques au scanner. AIT et AIC ont les mêmes causes URGENCE AIT et AIC ont les mêmes causes : 30% des AIC sont précédés dun AIT et 25% des AIT vont avoir un AIC dans les 5 ans, surtout au cours du 1er mois : URGENCE.

7 Bilan et causes des AIT Dans tous les cas Dans tous les cas: - biologie de base: NFS,plaq, iono, glycémie et lipides - ECG - Écho-doppler TSA - ETT Et selon les cas Et selon les cas: - doppler transcranien, - ARM intracrânien et cervical - ETO (auricule G,SIA, crosse aorte) - Hémostase complète (thrombophilie: déficit en protéineS,C,A III).

8 AIT : CAUSES Multiples mais de fréquence très variable Dans 30% des cas inexpliqués. associées Causes parfois associées. 1) Athérosclérose 2) Cardiopathies emboligènes 3) Infarctus dits « lacunaires » HTA 4) Autres causes

9 AIT : CAUSES LATHEROSCLEROSE 1. LATHEROSCLEROSE 30% des AIC AIC thrombo-emboliques le + svt : fragmentation dun thrombus sur plaque et occlusion artère distale ou occlusion sur plaque, rarement hémodynamique (sténose serrée): origine CI, siphon carotidien, art. vertébrales, sylvienne, tronc basilaire Diagn: sténose de plus de 50% de lartère d amont + les facteurs de risque.

10 AIT : CAUSES CARDIOPATHIES EMBOLIGENES 2. CARDIOPATHIES EMBOLIGENES: 20% des AIC FA FA pour la moitié des cas Facteurs de risque : + HTA, âge, ATCD daccident ischémique, dilatation OG.. Risques majeurs: FA, RM, Prothèse valv. mécanique, IDM récent, thrombus VG, myxome, EI, CMNO. Risque mineur ou inexistant: prolapsus mitral, calcif. anneau mitral, FOP, ASI, RAC, strands mitraux.

11 AIT: CAUSES INFARCTUS DITS »LACUNAIRES » 3. INFARCTUS DITS »LACUNAIRES » 20% des AIC Petits infarctus profonds (moins de 15 mm ) par occlusion dune artériole profonde HTA : lipohyalinose. Souvent diagnostic dexclusion ( une cause thromboembolique peut entraîner un petit AIC).

12 AIT : CAUSES dissection des artères cervico- encéphaliques: - dissection des artères cervico- encéphaliques: 20% des AIC du sujet jeune causes rares - causes rares : artériopathies inflammatoires, infections, post- radiothérapie, hématologiques …

13 AIT: les examens cardiologiques. ECG 1- ECG : FA, ischémie (holter). Echo TSA 2- Echo TSA : 20% des AIT auraient une sténose C serrée; Doppler transcranien (microsignaux). ARM ++ ETT 3- ETT : card valv, cardiopmyopathies, akinésies localisées ETO 4-ETO : aorte: athérome protrusif, thrombus auriculaire (auricule G), anevrysme SIA, F.O.P., Tumeur, végétations valvulaires.

14 Facteurs de risque dAIT Ceux des cardiopathies ischémiques mais lordre dimportance est différent: 1 HTA RR=4 hta chronique pour la ½ des avc 2 tabac RR=2 carotides ++ 3 cholestérol RR=1,5 hypo---) Hies! 4 Diabète RR=1,5 à 2. alcool 5 alcool : courbe en j RR=0,3 à 1 pour 1 à 2 verres migraine 6 migraine si F jeune + tabac + C.O. C.O 7 C.O. : risque faible, surtout si tabac+

15 AIT : prévention PREVENTION SECONDAIRE 1 PREVENTION SECONDAIRE A/ principes généraux: F de R modifiables - prise en charge des F de R modifiables HTA, tabac,lipides etc. thérapeutiques antithrombotiques - thérapeutiques antithrombotiques: ASPIRINE 100 à 325 mg :\\ le risque de 20% soit –19 éven pour 1000 patients traités. Plavix – 24 éven pour « » » » » » » » Asasantine ( 50mg + 400mg) AVK : card emboligènes(FA),thrombophilies, dissection Endartériectomie carotidienne ou angioplastie -Endartériectomie carotidienne ou angioplastie

16 AIT HTA :quels médicaments? But : diminution progressive des chiffres vers 130/85 Mesures hygiéno-diététiques et médicaments: tous égaux? Etude Life :losartan sup à aténolol pour la réduction des AVC – 25%

17 AIT AVC & HTA Létude PROGRESS (Lancet:sept 2001) hta ou non avec avc ou ait, hta ou non - Perindopril 4mg +- indapamide - 4 ans, -9/4 mm Hg sous trait.actif AVC vs 420 = réd. relative de 28% (- 43% avec la combinaison). Donc qque soit le niveau de PA, une combinaison IEC+diurétiques diminue le risque de récidive en P.secondaire.

18 AIT : prévention B/ Traitement selon la cause « culprit lesion » A.S 1 A.S.: facteurs de risque (HTA,statines?), aspirine, si CI)70% + S.= endarteriectomie, pas dindication des AVK 2card. emboliques 2 card. emboliques FA : AVK (INR 2à3)\\ des 2/3 des récidives aspirine que si CI Prothèses valvulaires : INR ) 3 +/- aspirine Card à risque embolique modéré ou mal déterminé : risque AVK sup aux bénéfices? 3petits infarctus profonds 3 petits infarctus profonds : aspi sans preuve. 4autres causes 4 autres causes: dissection : AVK, sans cause: AAP

19 AIT : prévention primaire La stratégie de « groupe à haut risque » et la stratégie de « masse ». F de R - F de R: HTA à tous âges: une baisse de la PAD de 5mm pendant 5 ans diminuerait de 45% le risque dAVC. IC plus que diurétique? Tabac: RR faible mais fréquence++ Aspirine - Aspirine de principe : pas de preuve de bénéfice en labsence dAIT FA - FA : AVK sauf si jeune sans FR. Sténoses CI - Sténoses CI : asymptomatiques : risque spontané de 2% par an, op 3% Si sténose 70 à 90% sympt: 8 patients à opérer pour éviter un AVC, si Asympt : 83 patients;

20 AIT AIT URGENCE ++++ URGENCE ++++ PRISE EN CHARGE PLURIDISCIPLINAIRE PRISE EN CHARGE PLURIDISCIPLINAIRE PREVENTION : hta, tabac… PREVENTION : hta, tabac…

21 Coût dun AVC= $

22 SOS AIT Ouverture dun SOS AIT à Bichat N° vert H24 Donne lexemple de la marche à suivre: adaptation locale? Mais … 6 neurolo- gues vasculaires à Bichat …


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