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Evénements indésirables Déclaration et analyse C LIMODIN /Gestion des risques/FEI/01-2011.

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1 Evénements indésirables Déclaration et analyse C LIMODIN /Gestion des risques/FEI/

2 Rappel: le risque en santé La connaissance des risques médicaux Lévénement indésirable Définitions Le signalement Le traitement Lanalyse des risques C LIMODIN /Gestion des risques/FEI/

3 Le soin est le résultat dun ensemble dactions appelé processus. La production du soin est un système rendu complexe: par des innovations techniques, organisationnelles, environnementales, réglementaire… Par la nécessité de sadapter en permanence à la variabilité des situations ( urgences..) Chaque patient, celui-ci étant unique C LIMODIN /Gestion des risques/FEI/

4 Le risque en santé =Défaillance du système de production Le risque: « Situation non souhaitée, ayant des conséquences négatives résultant de la survenue dun ou plusieurs évènements, dont loccurrence est incertaine » « Tout évènement redouté, qui réduit lespérance de gain ou defficacité dans une activité humaine » C LIMODIN /Gestion des risques/FEI/

5 Recherche dun bénéfice dans lactivité réalisé En santé, la recherche dun bénéfice à long terme rend nécessaire une prise de risque à court terme. Prise de risque volontaire Prise de risque involontaire correspond à lexposition à un risque non connu ou non prévu C LIMODIN /Gestion des risques/FEI/

6 Nombreux évènements iatrogènes: complications liées aux médicaments, infections nosocomiales, actes chirurgicaux… De nombreux sont évitables: négligences, erreurs… Médiatisation daffaires sanitaires Augmentation des procédures judiciaires Multiplication dassociations dusagers…de sites médicaux La non tolérance de la société aux accidents, surtout quand ils surviennent à lHôpital, oblige lHôpital à revoir son fonctionnement C LIMODIN /Gestion des risques/FEI/

7 La gestion des risques Processus organisé permettant didentifier, danalyser et de maîtriser les dysfonctionnements qui ont causé ou auraient pu causer des dommages aux patients, visiteurs, personnel, à leurs biens ou à ceux de létablissement. C LIMODIN /Gestion des risques/FEI/

8 A Priori: cartographie des risques, répertorier tous les risques possibles avant quun incident ou accident se produisent A Postériori: suite à un événement, soit dans létablissement ou dans un autre ou pour tirer des enseignements de faits avérés; en interne (FEI établi par les professionnels, les enquêtes, les cahiers de garde..), en externe( HAS, Les assurances, les patients…) C LIMODIN /Gestion des risques/FEI/

9 Erreurs: écart par rapport à une référence, qui aurait pu être évité par léquipe qui avait lintention ou la liberté de se conformer à la référence. Dysfonctionnement: oubli, fatigue, méconnaissance, panique, surmenage… Laccident: cest un événement ou une chaine dévénements fortuits et non intentionnels à lorigine de dommages. Déviance C LIMODIN /Gestion des risques/FEI/

10 Evénements indésirables : Accident, incident ou dysfonctionnement dont les conséquences sont ou auraient pu être dommageables, qui révèle un état de risque, dinsécurité ou de non-qualité, pour les patients, les professionnels ou les visiteurs, les biens. Lorsque lévénement indésirable concerne le patient et se trouve lié à lactivité médicale,il sera qualifié de iatrogène Accident: Evénement non intentionnel provoquant des dommages. Dommage :cest le dégât ou le préjudice subi par une ou des personnes dans leurs corps ou leur patrimoine. C LIMODIN /Gestion des risques/FEI/

11 Définition Un outil didentification des risques à postériori Objectifs Améliorer la sécurité des patients, visiteurs, personnel Une contribution à lobtention dune vision globale des vulnérabilités Une sensibilisation du personnel dans son ensemble à la culture positive de lerreur par le signalement des dysfonctionnements et des erreurs Répondre au manuel de certification et à la législation C LIMODIN /Gestion des risques/FEI/

12 Comment? Procédure pour le signalement Plan de communication Un document Une analyse standardisée des FEI En aucun cas doit se substituer aux outils de signalement liées aux vigilances Une assurance de confidentialité des informations recueillir, des données « anonymisées C LIMODIN /Gestion des risques/FEI/

13 RISQUES LIES Evénements indésirables concernant PatientsPersonnelsBiens Visiteurs Aux soins À lenvironnement logistique LHôpital est un lieu de soins et un lieu de risques C LIMODIN /Gestion des risques/FEI/

14 Concerne lensemble des domaines Médicaux Logistiques Couvre lensemble des évènements Lensemble des dysfonctionnements Lensemble des accidents avérés Concerne lensemble des personnes et des biens Les patients Les professionnels Les visiteurs Les biens immobiliers et mobiliers C LIMODIN /Gestion des risques/FEI/

15 Qui signale ? Quoi? Toute personne constatant tout incident ayant ou qui aurait pu avoir une conséquence Quand? Dés que possible Pourquoi? Pour connaitre et traiter une situation à risque concernant le patient, personnel, biens, visiteur Comment? -Remplir la fiche -Informer votre responsable hiérarchique C LIMODIN /Gestion des risques/FEI/

16 Incident constaté Evénement clinique indésirable Prise en charge du patient Soins et examens éventuels Fin de lincident évènement indésirable Début du signalement C LIMODIN /Gestion des risques/FEI/

17 Le nom du déclarant La date et lheure de survenue de lévénement Le lieu de survenue Les personnes impliquées Les biens concernés Les causes Le récit de lévénement ( comment?) Les actions entreprises Les conséquences et limpact de lévénement Etc… C LIMODIN /Gestion des risques/FEI/

18 Exemple de fiche de déclaration dévénement indésirable C LIMODIN /Gestion des risques/FEI/

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21 Evénement indésirable Fiche de recueil des EI registre Plan daction Enregistrement Dossier GDR Déclaration description de lEI Discussion analyse archivage Professionnel Correspondant GDR, Professionnel +expert Action correctrice Retour sur expérience Transmettre par le circuit de signalement C LIMODIN /Gestion des risques/FEI/

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23 Enregistrement du signalement Accusé de réception Réponse au déclarant Analyse des causes Propositions dactions correctives ou préventives Validation et mise en place Retour dinformations Evaluation gravité/ fréquence Recherche dinformations Suite à donner Classement de lincident Politique GDR suivi, évaluation non oui C LIMODIN /Gestion des risques/FEI/

24 Intérêt Contribue à la connaissance des risques Rôle pédagogique et sensibilisation des équipes Limites Sous déclaration surtout des événements mettant en cause des personnes Sous déclarations des événements médicaux C LIMODIN /Gestion des risques/FEI/

25 Crainte de la sanction directe ou indirecte? Suppose un changement de culture par rapport à lerreur et la faute Travail important de traitement et analyse de ces signalement Questions à se poser? Quel est le niveau de confidentialité? Danonymation? Quelle est limmunité prévoir pour les déclarant? Qui participe au traitement? À lanalyse? C LIMODIN /Gestion des risques/FEI/

26 Cette phase est débutée par le service de Gestion des Risques, avec un expert si besoin Dans des cas spécifiques ou après hiérarchisation des risques Ce sont des méthodes à postériori C LIMODIN /Gestion des risques/FEI/

27 fréquence gravité Décès Evénement grave Avec séquelles Evénement grave ( sans séquelles prévisible) Evénement non grave Classer selon échelle de gravité C LIMODIN /Gestion des risques/FEI/

28 Lanalyse systémique dun événement indésirable Adaptée à toutes sortes daccident ou incident médical Adaptée aux accidents considérés par définition comme évitables C LIMODIN /Gestion des risques/FEI/

29 Analyse des erreurs systémiques liées à un défaut de soin Reconstitution chronologique des faits Identifie les défauts de soins Identifie les erreurs dorganisation et de système Proposition de mesures correctives C LIMODIN /Gestion des risques/FEI/

30 Exemple de lindustrie C LIMODIN /Gestion des risques/FEI/

31 décès Politique Organisation Condition de travail protocoles Equipe Professionnel patient Les 7 dimensions derreurs systémiques (facteurs favorisants) C LIMODIN /Gestion des risques/FEI/

32 La fréquence de lexposition au danger La probabilité ou occurrence du risque La gravité CRITICITE= Gravité x probabilité Echelle : soit de 1à 4, ou 1à 5, mais aussi 1à1O C LIMODIN /Gestion des risques/FEI/

33 Reprise dostéosyntèse le lendemain de lintervention: Fracture du fémur, patiente de 84ans, opérée mardi matin, remise dans sa chambre lAM, sans barrières de lit, IDE vacataire, chute dans la nuit et doit être réopérée le lendemain C LIMODIN /Gestion des risques/FEI/

34 Facteurs liés au patient âge, désorientation, post op Facteurs liées aux pratiques ( protocoles, professionnels) Pas de transmissions de létat psychique de la patiente par le chirurgien et anesthésiste Lide na pas jugé utile de mettre des barrières Le lit na pas de barrières, les autres sont utilisées Facteurs liées à lorganisation Personnel en sou effectif, ide vacataire, pas de transmissions à la sortie du bloc, manque de barrireres C LIMODIN /Gestion des risques/FEI/

35 Larbre des causes: les 5 M Matériel Milieu Méthode Moyens Main doeuvre C LIMODIN /Gestion des risques/FEI/


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