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Atteintes cérébro-vasculaires et Infection par le VIH M. Zuber Unité Neuro-vasculaire, Hôpital Sainte-Anne, Paris.

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1 Atteintes cérébro-vasculaires et Infection par le VIH M. Zuber Unité Neuro-vasculaire, Hôpital Sainte-Anne, Paris

2 AVC : problème de santé publique Nombreuses conséquences lourdes 1ère cause de handicap acquis chez ladulte 2ème cause de trouble cognitif 3ème cause de mortalité Mobilisation récente des instances Mise en place de filières de prise en charge Développement de structures spécialisées (UNV)

3 VIH et affections vasculaires Importance grandissante des pathologies vasculaires chez le sujet VIH+ Amélioration de la survie liée au traitement Vieillissement de la population VIH+ VIH affections vasculaires : Cardiopathies Artériopathie des gros troncs Troubles de lhémostase AVC : AIC > HIP

4 Lien entre VIH et AVC ? Etudes autopsiques 6% à 34% dAVC fréquence daffections cérébrales associées Etudes cliniques longtemps discordantes Nombreuses études ne mettant pas en évidence de liens Engström. Am J Med, pts SIDA : taux annuel dAVC = 0,75% population ~ 0,025% Evers, Cerebrovasc Dis, pts HIV+ : taux annuel dAVC = 0,22% ~ 5 fois le taux de la population

5 SIDA : quel risque dAVC ? Cole et al, Stroke 2004 Etude prospective en population : Baltimore+Washington, ~ 4 millions de personnes ans Définition SIDA : CDC 1987 Incidences AVC isch+hémorr en cas de SIDA : 0,2% par an Augmentation du risque dAVC en cas de SIDA : AVC ischémique 13,7 (IC95%: 6,1 – 30,8) AVC hémorragique 25,5 (IC95%: 11,2 – 58,0) Risques restent élevés si AVC avec autre cause potentielle exclus

6 AIC et VIH + : mécanismes variés Nécessité dun bilan précis mais ciblé Cardiologiques : ECG ETT ETO Holter Artérielles : Echo-doppler cervical ARM Doppler transcrânien Angioscanner Angiographie conventionnelle Biologiques : Hémostase Cholestérol APL, FAN Sérologies, … Autres : Biopsie musculaire Biopsie cérébro-méningée Prélèvement génétique etc ….

7 Mécanismes des AIC chez le VIH+ (1) Toute cause dAIC du sujet jeune (dissection artérielle…) Causes cardiaques fréquentes Dysfonction cardiaque du VIH+ Variété des causes : Endocardites bactériennes, toxoplasmiques et non infectieuses Cardiomyopathie dilatée Thrombus mural Dégénérescence myxoïde des valves

8 Mécanismes des AIC chez le VIH+ (2) Etats prothrombotiques : Déficience en protéine S APL Tardivement : hyperviscosité, anémie, CIVD Oestrogènes à fortes doses Toxicomanie IV : Héroïne Crack

9 Mécanismes des AIC chez le VIH+ (3) Vasculopathies : Infectieuses : - BK - Syphilis - Toxoplasmose, Cryptococcose, autres mycoses - VZV, CMV, HSV Lymphomes Liées au traitement Liée au VIH : « HIV related CNS vasculopathy » : modifications des artères intracérébrales avec ou sans inflammation : petit calibre / gros calibre

10 Vasculopathie cérébrale liée au VIH Hypothèses physiopathologiques : complexes immuns circulants Gherardi, Arthritis Rheum, 1993 dysfonction endothéliale médiée par 1) le virus lui-même Bagarsa, AIDS, ) une dérégulation des cytokines Zietz, Am J Pathol, 1996 Intérêt du traitement antiviral ?

11 Mécanismes des HIP chez le VIH+ Toute cause dHIP du sujet jeune (MAV, …) Causes particulières : Lymphome Abcès toxoplasmique – tuberculeux Métastase de Kaposi Thrombocytopénie CIVD Rupture danévrysme mycotique Toxicomanie IV (crack)

12 Effets du traitement sur le risque dAVC (1) Augmentation du risque vasculaire chez les patients traités par Tt antiviral combiné, après contrôle des autres facteurs de risque (DAD study) + 26%/an IDM N Engl J Med, %/an IDM+DV+AVC+procédures vasculaires invasives AIDS,

13 Effets du traitement sur le risque dAVC (2) Athérosclérose carotidienne majorée Inhibiteurs des protéases (ritonavir > autres ?) Nombreuses modifications métaboliques, et notamment : - hypercholestérolémie - hypertriglycéridémie - hyperinsulinémie avec insulinorésistance Effets sur - état pré-athérosclérose (épaisseur intima média) - évolutivité des lésions dathérosclérose Prévention : surveillance glycémie – lipides (régime, statine)

14 Prise en charge dun AVC En aigu : pas de particularité si VIH+ Ne pas négliger les symptômes transitoires (AIT) Hospitalisation durgence dans une structure adaptée Prise en charge couplée diagnostique et thérapeutique explorations hémostase – artérielles – cardiaques A distance : Réinsertion socio-professionnelle dun sujet handicapé Multiplicité des suivis médicaux et paramédicaux des traitements Risque dépressif Risque de récidives


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