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Intoxications aigues Dr Akachat Hakim Maitre assistant Anesthésie réanimation CHU Batna.

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1 Intoxications aigues Dr Akachat Hakim Maitre assistant Anesthésie réanimation CHU Batna

2 introduction 1.INTRODUCTION. 2.DIAGNOSTIC DES DETRESSES VITALES. 3.DIAGNOSTIC POSITIF. 4.PRISE EN CHARGE. 5.CONCLUSION.

3 introduction - toxiques = substances nocives (qualité, quantité) -1ere cause hospitalisation <30 ans -Poly médicamenteuse, psychotropes( BZP),volontaire, femme -La mortalité < 1 %, prise en charge précoce, traitement symptomatique. -la prise en charge : 1- identifier une détresse vitale qui nécessite une prise en charge urgente 2- Affirmer le diagnostic. 3- Evaluer la gravité. 4-Juger de la nécessité, en-dehors du traitement symptomatique, d'un traitement spécifique, évacuateur, épurateur ou antidotique. 5- Déterminer, si nécessaire, les mesures préventives.

4 Diagnostic des détresses vitales Dans les intoxications aigues graves, les détresses vitales sont souvent présentes. Elles sont dordre cardiovasculaire (choc, troubles de rythme), respiratoires et/ou neurologique. elles imposent une suppléance immédiate

5 Diagnostic positif Anamnèse Signes cliniques Bilan paraclinique Lanalyse toxicologique Test therapeutique

6 Démarche diagnostique Le diagnostic dune intoxication est basé sur lanamnèse, lexamen clinique, les examens complémentaires et lanalyse toxicologique L'anamnèse : Etape essentielle.basè sur: Interrogatoire minutieux de lintoxiqué(e), de l'entourage Il permet de déterminer la cause de l'intoxication, les circonstances, l'heure de sa survenue. Il permet de recenser les symptômes initiaux et les éventuelles complications. Il sera orienté en fonction des circonstances de lintoxication, Déterminer la cause de l'intoxication, les circonstances, l'heure de la prise, les symptômes initiaux et les éventuelle complications. Linterrogatoire sera orienté en fonction du type d'intoxication:

7 Les tentatives de suicide. 90 % des intoxications de ladulte, plus fréquentes chez les femmes (60%). Les médicaments sont en cause dans 85% des cas. Les intoxications accidentelles domestiques. 95 % chez lenfant. La cause est souvent évidente lorsque l'intoxication a eu lieu en présence de témoins. Chez l'adulte, souvent dues à l'ingestion d'un produit transvasé ou déconditionné, une exposition lors d'une mauvaise manipulation. Les intoxications professionnelles. Plus rares. Manipulation ou exposition à un toxique connu sur le lieu du travail. Les toxicomanies. Diagnostic basé sur le contexte, les antécédents, des traces d'injections, la symptomatologie Les erreurs thérapeutiques ou surdosages médicamenteux. Enfants et personnes âgées surtout. Risques dêtre méconnues. Les intoxications criminelles

8 a- Les troubles neurologiques centraux - troubles de la conscience très fréquents (psychotropes (85%) intoxications volontaires. -coma "toxique" -Dgc délimination - absence de signes de localisation, - profondeur variable (dose,tps) - réversibilité sans séquelles - coma calme( bzp, barbituriques), agité(alcool,(ADTc), antihistaminique - syndrome pyramidal (antidépresseurs, CO) – syndrome extrapyramidal (neuroleptiques), - convulsions (ADTc, lithium, théophylline), - Myoclonies ( crimidine, lithium), - myosis serré (opiacés, anticholinestérasiques), - mydriase peu réactive (ADTc, atropine et dérivés, cocaïne), - hallucinations (antihistaminiques, atropine et dérivés, cannabis, LSD). Tableau clinique

9 Comas et intoxications Coma calme Benzodiazépines, barbituriques Coma agité Alcool, antidépresseurs tricycliques (ADTc), antihistaminiques Syndrome pyramidal Antidépresseurs, CO Syndrome extrapyramidal Neuroleptiques Convulsions ADTc, lithium, théophylline Myoclonies Chloralose, crimidine, lithium Myosis serré Opiacés, anticholinestérasiques Mydriase peu réactive ADTc, atropine et dérivés, cocaïne Hallucinations Antihistaminiques, atropine et dérivés, cannabis,

10 b- Les troubles respiratoires: Fréquents - hypoventilation dorigine centrale, - Hyperventilation(salicylés) - complications (atélectasie, pneumopathie dinhalation). c- Les troubles cardio-circulatoires - hypotension ou un état de choc (hypovolémie, vasodilatation, dépression myocardique due au toxique). - troubles du rythme variés : bradycardies ou tachycardies. - arrêts cardiaques,svt par dissociation electro meca d- Les troubles digestifs Fréquent,bénins (vomissements). Les diarrhées sont rares (champignons, solvants). e- Les atteintes hépatiques Lhépatite cytolytique est l'atteinte la plus sévère (paracétamol et syndrome phalloïdien).trouble de lhemostase et de la coagulation,temoignent de complications hepatiques et des effets du toxique (AVK)

11 f- Les atteintes rénale - néphrotoxicité directe :rare (métaux lourds). - insuffisances rénales :fonctionnelles (hypovolémie, déshydratation), organiques (états de choc, rhabdomyolyses ). g-Les troubles de la thermorégulation - hypothermie avec exposition au froid (psychotropes, alcool) - hyperthermie (anticholinergiques, cocaïne, amphétamines, ecstasy, syndrome malin aux neuroleptiques h- Les atteintes cutanéo-muqueuses - lésions par compression prolongée au cours du coma. - Les brûlures chimiques :rares (caustiques). i- Les indices diagnostiques simples - Odeur de l'haleine (alcools, glycols, solvants, l'acétone). - Couleur des urines : brun-noir d'hémoglobine(hémolyse intravasculaire )

12 a-Biologie: Ce rtaines perturbations biologiques orientent vers la nature du toxique - + utiles sur le plan diagnostique et thérapeutique que l'analyse du toxique. - La glycémie:(insuline, hypoglycémiants, alcool). - kaliémie: hyperkaliémie (digitaliques), hypokaliémie (chloroquine, théophylline). - L'hémostase et la coagulation. complications (hépatites, CIVD) ou aux effets du toxique (antivitaminiques K, venins de serpents). - Fonction renale. - La méthémoglobine. Doit être recherchée en présence d'une cyanose gris ardoisée (nitrites, chlorates, sulfones). Bilan paraclinique

13 b-L'électrocardiogramme. (tableau 2) Certaines perturbations électrocardiographiques sont évocatrices d'intoxications très spécifiques. c- Les examens radiologiques. confirment ou orientent le diagnostic dans certains cas : présence d'opacités à la radiographie de l'abdomen (ingestion de métaux, de solvants chlorés d- Lélectroencéphalogramme. Peut être utile dans certains cas : coma toxique, état de mal convulsif. e-L'endoscopie digestive Indiquée en cas d'ingestion de produits caustiques ou corrosifs afin d'établir l'importance des lesions

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15 - intérêt diagnostique certain. - Si diagnostic évident (histoire, symptomatologie) pas indispensable,Sauf (intérêt pronostique, thérapeutique ou médico-légal). sg,urines, liq lavage gastrique -En pratique : 4 situations. 1. L'intoxication est certaine: analyse pas indispensable. 2. L'intoxication incertaine : toxique(dose)symptomatologie l'analyse toxicologique : autres toxiques associés,une cause non toxique(origine de la symptomatologie ) 3. L'intoxication certaine ( contexte) mais toxiques pas connus. Dg orienté symptômes +investigations complémentaires cibler l'analyse. 4. La symptomatologie (coma, syndromes toxiques) évoque une possible étiologie toxique(absence de contexte évocateur). seule l'analyse toxicologique est susceptible de confirmer l'intoxication et d'en préciser la nature exacte. L'analyse toxicologique

16 Certains confirment rapidement le diagnostic en corrigeant les symptômes. - Exemples : Flumazénil (AnexateR) 1 à 2 mg IV et intoxication par benzodiazépine. Naloxone (NarcanR) 0,4 mg IV et intoxication par opiacé. Les tests thérapeutiques et diagnostiques

17 Evaluer la gravité détermine en grande partie la stratégie thérapeutique et la surveillance. La gravité du toxique et son mécanisme de toxicité, les symptômes, les données analytiques, le type d'intoxication et le terrain. 1. Le toxique -la nature : toxique fonctionnel (psychotropes, cardiotropes) ou lésionnel (paracétamol, métaux lourds, anatoxines), -de la dose ou de la durée dexposition (CO), de la voie de pénétration, de la cinétique du toxique délai ingestion-admission, toxiques à absorption et effets rapides (cardiotropes) -Les associations de toxiques 2. Les critères cliniques et paracliniques. -troubles sévères de la conscience, convulsions, défaillance respiratoire, défaillance cardiocirculatoire avec état de choc ou troubles du rythme. -Bloc intraventriculaire (antiarythmiques stabilisants de membrane, ADTc, chloroquine), bloc auriculoventriculaire(digitaliques), hyperkaliémie (digitaliques), hypokaliémie(chloroquine). 3-Le terrain sujet âgé (théophylline, digitaliques) tarré, IC, IR

18 Prise en charge 1- hospitalisation : - pas Toutes ( lenfant : toxique à risque mineurs et dose ingérée souvent faible). - si doute centre antipoison volontaires hospitalisation( gravité potentielle (liée à la dose importante souvent ingérée) et du contexte avec possibilité de récidive immédiate. 2-principes: - Traitement symptomatique - Evacuation et épuration - Antidote - prévention

19 1.Le traitement symptomatique Suppléance des fonctions vitales en attendant lélimination (spontanée ou provoquée des toxiques). Il est prioritaire et comporte le traitement des défaillances vitales, respiratoires et circulatoires en particulier, des convulsions, d'une hyperthermie sévère, etc. le monitoring des paramètres vitaux si nécessaire (fréquence respiratoire, fréquence cardiaque, pression artérielle, éventuellement SpO2 et diurèse) et la réalisation du bilan initial (examens biologiques, EEG, analyse toxicologique si nécessaire). En cas de coma détiologie non certaine, trois traitements (injection de glucose, de flumazénil ou de naloxone) peuvent être indiqués en urgence aussi bien à titre thérapeutique que diagnostique. A lui seul il permet le trt de la majorité des intoxication

20 Le traitement évacuateur (ou décontamination) 1- Décontamination cutanée et oculaire - Cutanée : en urgence, sur le lieu de lexposition ou dès ladmission, exposition : produits susceptibles dinduire des lésions cutanées(acides, alcalins, corrosifs, phénols, solvants, décapants…) ou dêtre absorbés et ainsi entraîner des intoxications systémiques (solvants, alcools, nitriles, insecticides, acide fluorhydrique…). - Oculaire : mêmes indications : irrigation oculaire à leau entreprise sans délai, 30 minutes au moins et plus dans les cas graves.

21 2-décontamination digestive - son intérêt fortement remis en cause a- les vomissements provoqués nont plus dindication. b- Le lavage gastrique : uniquement en cas dingestion très récente (< 1 heure) dune quantité de substance toxique susceptible dengager le pronostic vital et même dans ce cas son efficacité nest pas prouvée. C- Le charbon activé par voie orale en dose unique (CarbomixR). (50 g chez ladulte et 1g/kg chez lenfant, sans dépasser 50 g) ingestion récente depuis moins dune heure de quantités toxiques et dangereuses dune substance carbo-adsorbable. D-Les laxatifs : peu ou rarement utilisées

22 e-Contre indications : * Intoxication par caustiques, hydrocarbures, produits moussants. * Altération de l'état de conscience (présente ou susceptible de survenir à brève échéance), sauf si le malade est intubé avec sonde à ballonnet gonflé. * Chez le malade non intubé, toute situation comportant - un risque d'inhalation - convulsions - perte des réflexes de protection des voies aériennes supérieures - personnes âgées dépendantes * Age inférieur à 6 mois. * Iléus (sauf pour le lavage gastrique).

23 2.Traitement épurateur (ou élimination) - Objectif : augmenter lélimination des toxiques présents dans lorganisme. - Indications : peu nombreuses. - Diurèse forcée aqueuse na plus de justificatif actuel. - Diurèse alcaline : intoxications sévères par phénobarbital, aspirine et les herbicides dichlorophénoxy. - Lhémodialyse : intoxications graves par méthanol, éthylène glycol et lithium.

24 3. traitement antidotique (spécifique ) En urgence: 1/ Solutés glucosés pour les hypoglycémiants, 2/Naloxone pour les opiacés, 3/Oxygène pour le monoxyde de carbone, 4/Atropine pour le syndrome cholinergique, 5/Flumazénil pour les benzodiazépines 6/Hydroxocobalamine pour les cyanures. Ces traitements ne nécessitent pas une certitude diagnostique si la symptomatologie est compatible avec le diagnostic suspecté et ils doivent être mis en route à la phase préhospitalière si nécessaire.

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26 Les mesures préventives -Volontaires : psychiatrique ( risque de récidive immédiate et la nécessité d'une hospitalisation éventuelle en milieu spécialisé. -Un intoxication professionnelle: une déclaration d'accident de travail et d'une enquête du médecin du travail. -Accidentelles de l'enfant : cibler les mesures préventives vis à vis des parents. -Le monoxyde de carbone, une enquête technique doit être réalisée au domicile afin de préciser la source de l'intoxication et d'éviter les récidives. - La signalisation des intoxications aux centres antipoison est fondamentale afin quils puissent justifier vis à vis des fabricants, des industriels et des autorités sanitaires les mesures préventives indispensables pour réduire la fréquence et la gravité de certaines intoxication.

27 Conclusion -Prise en charge bien codifiée. -Chaque intoxication une prise en charge spécifique (toxique, l'intoxiqué,gravité) - Souvent, seul un traitement symptomatique et/ou une surveillance sont indiqués mais le risque est de sous-estimer ou de méconnaître une intoxication grave imposant un traitement spécifique.


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