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« Prétendre qu'un accident est la conséquence d'une seule cause relève de la désinformation » WEST CARIBBEAN 708.

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1 « Prétendre qu'un accident est la conséquence d'une seule cause relève de la désinformation » WEST CARIBBEAN 708

2 Le modèle de REASON WEST CARIBBEAN 708 Le modèle de REASON met en évidence lensemble des intervenants dans la réalisation dun vol. Administration chargée du contrôle de la compagnie Administration délivrant le droit de trafic Voyagiste effectuant le choix de la compagnie Compagnie Équipage

3 Chaque intervenant crée une barrière de sécurité (une plaque) pour éviter laccident Lorsque aucune des barrières ne joue son rôle : ACCIDENT Le modèle de REASON WEST CARIBBEAN 708

4 Le modèle de REASON oblige les enquêteurs à intégrer les causes latentes dans la chaîne des événements ayant conduit à laccident. Il est commode de se limiter aux erreurs commises dans le cockpit. Cela permet déviter de remettre en cause par exemple le fonctionnement de la compagnie et celui des instances chargées des contrôles Le modèle de REASON WEST CARIBBEAN 708

5 Plaques=barrières Trous=failles Causes latentes Événement final (cockpit) Le modèle de REASON WEST CARIBBEAN 708

6 16 août 2005

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8 AEROCIVIL DGAC Voyagistes WEST Équipage WEST CARIBBEAN 708 Le modèle de REASON


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