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Mise en place dune RMM régionale néonatale: quelques pistes de réflexion… GEN NPC 16/01/2014.

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1 Mise en place dune RMM régionale néonatale: quelques pistes de réflexion… GEN NPC 16/01/2014

2 RMM: Historique 1917:chirurgiens américains 1917:chirurgiens américains 1935: anesthésistes américains 1935: anesthésistes américains 1957: obstétriciens anglais 1957: obstétriciens anglais 1983: obligatoire par laccreditation concil for graduate medical education 1983: obligatoire par laccreditation concil for graduate medical education 1995: En France 1995: En France

3 Objectif RMM En partant de la survenue dun EI, porter un regard critique sur la façon dont le patient a été pris en charge En partant de la survenue dun EI, porter un regard critique sur la façon dont le patient a été pris en charge Sinterroger sur le caractère évitable de lévènement Sinterroger sur le caractère évitable de lévènement Rechercher collectivement les causes de la défaillance Rechercher collectivement les causes de la défaillance

4 Analyse systémique Politique Organisation Conditions de travail Protocoles Équipe Individu Patient BMJ 2000;320:768–70

5 Revue de Mortalité Morbidité Lamélioration des soins par une gestion positive des Evènements Indésirables La revue de mortalité morbidité permet de répondre à la référence 45 du manuel de la 2e procédure de certification (accréditation). La procédure est définie par la HAS..\outils RMM\RMN en bref.ppt..\outils RMM\RMN en bref.ppt Un moment danalyse collective des cas dont la prise en charge a entrainé un effet indésirable. Pour comprendre et pas rechercher un coupable Pour apprendre Pour agir Cest aussi: Outil pédagogique Opportunité pour discuter des protocoles…. Outil de communication de léquipe

6 Les questions posées Qu' est – il arrivé? Qu' est – il arrivé? Quel est lévénement ?quel est le dommage ou la conséquence Quel est lévénement ?quel est le dommage ou la conséquence Quelle est la chaine des évènements qui a mené liée à un produit Quelle est la chaine des évènements qui a mené liée à un produit Pourquoi cela est il arrivé?recherche des causes immédiates) Pourquoi cela est il arrivé? (recherche des causes immédiates) La survenue est elle liée à un produit de santé ou à une procédure de soins La survenue est elle liée à un produit de santé ou à une procédure de soins Y- a-t-il eu une erreur humaine à lorigine de lévénement indésirable, et notamment : les personnes ont-elles fait ce quelles étaient supposées faire? Connaissent –elles ce quelles avaient à faire? Une meilleure supervision aurait elle été nécessaire? Y- a-t-il eu une erreur humaine à lorigine de lévénement indésirable, et notamment : les personnes ont-elles fait ce quelles étaient supposées faire? Connaissent –elles ce quelles avaient à faire? Une meilleure supervision aurait elle été nécessaire?

7 Les questions posées Recherche des causes profondes Lorganisation des soins et les responsabilités étaient elles explicitement définies, Lorganisation des soins et les responsabilités étaient elles explicitement définies, La communication entre professionnels et service et entre prof et patients ou famille a-t-elle été suffisante La communication entre professionnels et service et entre prof et patients ou famille a-t-elle été suffisante La composition des équipes de soins était elle adéquate au moment de lévénement (nombre et compétence) La composition des équipes de soins était elle adéquate au moment de lévénement (nombre et compétence) Les locaux, les équipements, les fournitures et les produits de santé étaient ils appropriés à la réalisation des soins lors de la survenue de lévénement indésirable? Les locaux, les équipements, les fournitures et les produits de santé étaient ils appropriés à la réalisation des soins lors de la survenue de lévénement indésirable? Y a t il eu un défaut de culture qualité ou sécurité, un défaut dans la politique de létablissement ou dans la gestion des ressources humaines? Y a t il eu un défaut de culture qualité ou sécurité, un défaut dans la politique de létablissement ou dans la gestion des ressources humaines?

8 Des solutions proposées Prévention+++: Est il nécessaire de revoir le système en question? Est il nécessaire de revoir le système en question? Des leçon ont-elles tirées pour éviter que lévénement ne se répète? Des leçon ont-elles tirées pour éviter que lévénement ne se répète?

9 Une RMM régionale ? Le principe même Est-ce utile? Cela correspond-il à un besoin? Est-ce utile? Cela correspond-il à un besoin? Sur des sujets généraux, « régionaux »? Sur des sujets généraux, « régionaux »? Néonatale? Périnatale? Néonatale? Périnatale?

10 Une RMM régionale néonatale ? Les modalités à définir Dans le cadre du GEN Dans le cadre du GEN Avec une méthodologie respectant la démarche HAS? Avec une méthodologie respectant la démarche HAS? Un groupe de rapporteurs (fixe? évolutif?) Un groupe de rapporteurs (fixe? évolutif?) Par thème? Par dossiers? Par thème? Par dossiers? Une périodicité? Une périodicité?

11 Une RMM régionale néonatale ? Mais toujours+++: Anonymat Anonymat Exclusion de toute implication individuelle Exclusion de toute implication individuelle Esprit constructif et confraternel Esprit constructif et confraternel Utilisation comme outil dévaluation et damélioration des pratiques professionnelles Utilisation comme outil dévaluation et damélioration des pratiques professionnelles

12 Des exemples venus dici: RMMMR Dans le cadre de la CRNPE (Commission Régionale de la Naissance et de la Petite Enfance) à lARS Dans le cadre de la CRNPE (Commission Régionale de la Naissance et de la Petite Enfance) à lARS Depuis Depuis Revue de mortalité maternelle Revue de mortalité maternelle

13 Des exemples venus dailleurs: Réseau Pays de Loire Depuis 2005 environ Depuis 2005 environ EIG réseau EIG réseau RMM obstétricale +++ et néonatale RMM obstétricale +++ et néonatale Comité de « volontaires » changeant tous les ans Comité de « volontaires » changeant tous les ans 2O, 2P, 1SF, et 1A: choisissent, analysent et exposent 2O, 2P, 1SF, et 1A: choisissent, analysent et exposent Organisation: Organisation: Appel à dossiers (7-8) sur base de volontariat Appel à dossiers (7-8) sur base de volontariat Anonymat +++ Anonymat +++ En mai pour RMM en octobre En mai pour RMM en octobre Choix dossier: pb organisation, entente ou recommandations Choix dossier: pb organisation, entente ou recommandations Méthode ALARM Méthode ALARM Suivi Suivi

14 Des exemples venus dailleurs: Réseau Aurore (Rhône-Alpes) Depuis 2005 environ Depuis 2005 environ Mortalité périnatale fiche au réseau Mortalité périnatale fiche au réseau RMM obstétricale +++ et néonatale RMM obstétricale +++ et néonatale Comité multidisciplinaire: 2O ( dont 1PU), 1P (PU), 2SF, et volontaires: choisissent, analysent et exposent (si refus de léquipe concernée de le faire après proposition) Comité multidisciplinaire: 2O ( dont 1PU), 1P (PU), 2SF, et volontaires: choisissent, analysent et exposent (si refus de léquipe concernée de le faire après proposition) Organisation (selon HAS): Organisation (selon HAS): Anonymat +++ Anonymat +++ Classement des prises en charge Classement des prises en charge Transmission des conclusions au responsable réseau et chefs de service Transmission des conclusions au responsable réseau et chefs de service

15 Des exemples venus dailleurs Pays de Loire Pays de Loire Réseau AURORE (Lyon) Réseau AURORE (Lyon) CHU St-Etienne CHU St-Etienne

16 Organisation de la RMM Groupe de responsables Groupe de responsables Une RMM par trimestre, Une RMM par trimestre, Les PH, les cadres, les internes Les PH, les cadres, les internes Sélection ouverte Sélection ouverte Préparation perfectible Préparation perfectible Une présence nombreuse Une présence nombreuse Une anonymisation Une anonymisation Une feuille démargement Une feuille démargement Un classeur Un classeur

17 Comment identifier les risques a posteriori ? Le signalement des évènements indésirables Le signalement des évènements indésirables Les Revues Mortalité-Morbidité Les Revues Mortalité-Morbidité Autres sources (CRUQPEC, CLIN, Vigilances, etc) Autres sources (CRUQPEC, CLIN, Vigilances, etc)

18 Démarche RMM Quest il arrivé ? Quest il arrivé ? Pourquoi cela est il arrivé? (causes immédiates ) produit de santé, erreur humaine Pourquoi cela est il arrivé? (causes immédiates ) produit de santé, erreur humaine Pourquoi cela est il arrive? (causes profondes) organisation, locaux, charge de travail Pourquoi cela est il arrive? (causes profondes) organisation, locaux, charge de travail

19 Quest-il arrivé ? Quel est lévénement ? Quel est lévénement ? Quel est le dommage ou la conséquence ? Quel est le dommage ou la conséquence ? Quelle est la chaîne des événements ? Quelle est la chaîne des événements ?

20 Pourquoi cela est-il arrivé ? La survenue est-elle liée: La survenue est-elle liée: À un médicament ? À un médicament ? À un équipement ? À un équipement ? À une procédure de soins ? À une procédure de soins ?

21 Pourquoi cela est-il arrivé ? Y a-t-il eu défaut de prudence ou de prise en compte des impératifs de qualité ou de sécurité ? Y a-t-il eu défaut de prudence ou de prise en compte des impératifs de qualité ou de sécurité ? Y a-t-il eu un défaut dans la politique de létablissement ou dans la gestion des effectifs ? Y a-t-il eu un défaut dans la politique de létablissement ou dans la gestion des effectifs ?

22 Pourquoi cela est-il arrivé ? la réalisation des soins pendant lévénement était-elle appropriée: la réalisation des soins pendant lévénement était-elle appropriée: Aux locaux ? Aux locaux ? Aux équipements ? Aux équipements ? Aux fournitures ? Aux fournitures ? Aux médicaments ou autres produits utilisés ? Aux médicaments ou autres produits utilisés ?

23 Pourquoi cela est-il arrivé ? Organisation des activités et responsabilités explicitement définies ? Organisation des activités et responsabilités explicitement définies ? Communication entre professionnels ou entre services suffisante ? Communication entre professionnels ou entre services suffisante ? Communication entre professionnels et patient ou entourage suffisante ? Communication entre professionnels et patient ou entourage suffisante ? Composition des équipes de soins en nombre et en compétence adéquate pendant lévénement ? Composition des équipes de soins en nombre et en compétence adéquate pendant lévénement ?

24 Pourquoi cela est-il arrivé ? Y a-t-il eu une erreur humaine ? Y a-t-il eu une erreur humaine ? Les personnes ont-elles fait ce quelles étaient supposées faire ? Les personnes ont-elles fait ce quelles étaient supposées faire ? Connaissaient-elles ce quelles avaient à faire ? Connaissaient-elles ce quelles avaient à faire ? Une meilleure supervision aurait-elle été nécessaire ? Une meilleure supervision aurait-elle été nécessaire ? Pratiques habituelles ou prise en charge exceptionnelle ? Pratiques habituelles ou prise en charge exceptionnelle ?

25 Défenses prévues et prévention Est-il nécessaire de revoir lorganisation du service ? Est-il nécessaire de revoir lorganisation du service ? Des leçons ont-elles été tirées pour éviter que lévénement ne se répète ? Des leçons ont-elles été tirées pour éviter que lévénement ne se répète ?

26 Exemple RM&M : Critères (3) Le nombre de réunions Le nombre de dossiers examinés Le nombre dévénements ayant donné lieu à des actions damélioration. La liste des thèmes et des actions damélioration La description du suivi des actions damélioration. Le bilan dactivité annuel de la RM&M comprend les informations suivantes

27 Exemple RM&M : Critères (2) Les objectifs de la RM&M La périodicité des réunions Les critères et modalités de sélection des cas Les catégories de professionnels invités à la réunion Les modalités de traçabilité de lactivité (comptes-rendus de réunion comportant la liste des participants) Le règlement intérieur de la RM&M comprend les informations suivantes

28 Exemple RM&M : Critères (1) ON La RM&M est installée depuis plus de un an. La RM&M est définie par un document (règlement intérieur ou charte ou procédure) La RM&M fait lobjet dun bilan annuel dactivité

29 Identification des risques à priori Prévenir le risque avant quil narrive identification des risques : identification des risques : bloc opératoire,,check list de la HAS au bloc janvier 2010,cellule risque au bloc bloc opératoire,,check list de la HAS au bloc janvier 2010,cellule risque au bloc urgence, urgence, réanimation,soins continus,soins intensifs réanimation,soins continus,soins intensifs Accréditation des praticiens Accréditation des praticiens (référentiels risque validé parles organismes agrées :Cfar,srlf,vascurisq,orthorisq,gynerisq) (référentiels risque validé parles organismes agrées :Cfar,srlf,vascurisq,orthorisq,gynerisq)

30 Laccréditation des praticiens. Accréditation médecins spécialités à risque (HAS) Accréditation médecins spécialités à risque (HAS) Dispositif volontaire Dispositif volontaire Déclaration des événements porteurs de risques médicaux (presque accident) avec mise en œuvre de recommandations (référentiels établi par les sociétés savantes) visant à les prévenir Déclaration des événements porteurs de risques médicaux (presque accident) avec mise en œuvre de recommandations (référentiels établi par les sociétés savantes) visant à les prévenir Laccréditation selon cette procédure Laccréditation selon cette procédure satisfait lobligation dEPP satisfait lobligation dEPP Satisfait la mise en place du programme de gestion des risques liés aux soins Satisfait la mise en place du programme de gestion des risques liés aux soins

31 Scénarios EPR et EIG Vitesse + obstacle sur la route : freinage durgence pas daccident EPR (incident) Vitesse + obstacle sur la route : freinage durgence pas daccident EPR (incident) Vitesse + obstacle sur la route freinage durgence accident matériel sans blessure EPR (presque accident) Vitesse + obstacle sur la route freinage durgence accident matériel sans blessure EPR (presque accident) Vitesse +obstacle sur la route freinage durgence accident matériel et accident corporel EIG (accident avec csq grave) Vitesse +obstacle sur la route freinage durgence accident matériel et accident corporel EIG (accident avec csq grave)

32 Evènement porteur de risque(EPR) et Evènement indésirable grave (EIG) EPR: Erreur transfusionnelle arrêtée au moment du contrôle ultime au lit du malade EIG : Erreur transfusionnelle ayant occasionné une anurie et une dialyse au long cours

33 Evènement porteur de risque(EPR) et Evènement indésirable grave (EIG) EPR : Erreur de site opératoire détectée avant lincision EIG : Ablation du seul rein valide dun patient

34 Evènement porteur de risque(EPR) et Evènement indésirable grave (EIG) EPR: Mauvaise position opératoire du malade corrigée par léquipe sans séquelle EIG: Plexus brachial dû à une mauvaise position opératoire

35 Scenario daccident Patiente troubles de coagulation Patiente troubles de coagulation Sage femme seule surcharge de travail Sage femme seule surcharge de travail Defaut de surveillance Defaut de surveillance Pas de délivrance dirigée Pas de délivrance dirigée HPP HPP hystérectomie dhémostase hystérectomie dhémostase Il nexiste pas daccident à cause unique

36 Evénement porteur de risque Aviation : risque de glissement Aviation : risque de glissement Prise de liberté par rapport aux procédures Prise de liberté par rapport aux procédures Déséquilibre du système Déséquilibre du système État dégradé État dégradé Inverse de la performance Inverse de la performance

37 Bénéfices pour les médecins : au plan individuel SATISFACTION A LOBLIGATION DEPP ET A LOBLIGATION DE FMC PUBLICATION DE LA PROCEDURE DACCREDITATION PARTICIPATION FINANCIERE DE LA CNAMTS A LA SOUSCRIPTION DE LASSURANCE EN RCP DE LACTIVITE LIBERALE MAITRISE A TERME DE LEVOLUTION DES PRIMES DASSURANCE PAR LA REDUCTION DES RISQUES DESAMORCAGE EN AMONT DE PROBLEMES MEDICO LEGAUX

38 Bénéfices pour tous les patients Les véritables enjeux de laccréditation : une réduction du nombre ou de la sévérité des événements indésirables par le recueil et lanalyse des EPR qui échappent aujourdhui à toute déclaration et à toute analyse Létude ENEIS (Étude Nationale sur les Événements Indésirables graves liés aux Soins) a montré que le nombre dEIG survenus pendant une hospitalisation se situe dans une fourchette de à par an, dont entre à peuvent être considérés comme évitables


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