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Patrick Triadou dec 20121 Patient Safety Promouvoir le signalement (1) Signaler pour apprendre Le NHS a mis en place un système de signalement national.

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1 Patrick Triadou dec Patient Safety Promouvoir le signalement (1) Signaler pour apprendre Le NHS a mis en place un système de signalement national des incidents, le NPSA qui a pour objectif de favoriser lapprentissage mutuel des leçons tirés des incidents survenus dans lensemble du pays. Il est pensé comme un outil susceptible dinfluencer un changement culturel. Ce système national ne remplace en rien un système local solide de signalement.

2 Patrick Triadou dec Patient Safety Promouvoir le signalement (2) Signaler pour apprendre Tous les rapports rentrés dans le NRLS (National Reporting and Learning System) sont rendus anonymes. Le traitement statistique des données permet didentifier les thèmes principaux et doit aider au partage et à la diffusion des solutions efficaces. Il est donc essentiel, pour que ces systèmes nationaux et locaux soient efficaces, que tous les signalements soient faits, et pas uniquement les signalements dévénement dune particulière gravité.

3 Patrick Triadou dec Patient Safety Promouvoir le signalement (3) Rapport bénéfices / risques des signalements bénéfices attendus : meilleure définition des cibles, augmentation de la responsabilisation, diminution des réclamations et des plaintes grâce aux explications données aux patients; réduction des coûts qui laccompagne. Obstacles aux signalements : crainte du blâme; sentiment dimperfection dans des professions où il est attendu des conduites irréprochables; crainte de lutilisation hors contexte des informations; peur du risque médico-légal; absence de visibilité sur lintérêt du signalement; absence de temps pour faire le signalement, analyser les situations; manque de personnes susceptibles dassurer un suivi; lidée selon laquelle cela ne fait pas partie intégrante du métier; absence de moyens simples pour réaliser les signalements.

4 Patrick Triadou dec Patient Safety Promouvoir le signalement (4) Rapport bénéfices / risques des signalements le NPSA a développé le NRLS qui peut être lié aux systèmes dinformation déjà existant de façon à éviter les doublons. Des signalements directs au NPSA restent possibles par voie de e mail avec un dispositif dédié. Les managers locaux de risques peuvent bénéficier des solutions trouvées aux problèmes quils sont amenés à résoudre. Des solutions peuvent être généralisées par les agents du NPSA. Les informations peuvent aussi bien concerner des cas individuels que des groupes de patients.

5 Patrick Triadou dec Patient Safety Promouvoir le signalement (5) Rapport bénéfices / risques des signalements Garantie danonymat et clause de confidentialité sont essentielles, comme cela a été amplement montré aussi bien dans le domaine de la santé que dans dautres domaines. Le choix de voir apparaître lorganisation en cause est laissé à la discrétion du déclarant. Cela peut avoir un intérêt notamment quand des analyses causales plus conséquentes sont susceptibles dêtre envisagées. Cela est également le cas quand des solutions génériques peuvent être proposées pour des organisations spécifiques. La diversité de létat de maturité des organisations de management des risques dans les établissements, invite à développer un système national de signalement, qui est aussi un outil de communication et dapprentissage en termes de sécurité sanitaire.

6 Patrick Triadou dec Patient Safety Impliquer les patients et le public, et communiquer avec eux Partenariat La définition de ce qui est considéré comme dangereux diffère souvent pour les patients et les professionnels de santé. Patients souvent experts dans leurs affections et désirent être considérés comme des partenaires et des décideurs à part entière pour leur prise en charge thérapeutique à tous les stades de celle-ci. Limplication des patients améliore la qualité des soins. Ecoute active des questions, des plaintes et des réclamations comme des histoires de cas. Ex. : erreurs de dosages dans les prises de methotrexate.

7 Patrick Triadou dec Patient Safety Impliquer les patients et le public, et communiquer avec eux Communication Une enquête effectuée en Grande Bretagne a montré que 50% des patients ne prenaient pas les médicaments comme ils leur étaient prescrits et évoquaient une méconnaissance des effets secondaires de ceux-ci. Explications, éducation qui se rapproche de ce qui a déjà été expérimenté dans le domaine des maladies chroniques Cette éducation passe aussi par un véritable apprentissage du diagnostic, de la maladie et de la manière dont fonctionne le système de soins

8 Patrick Triadou dec Patient Safety Impliquer les patients et le public, et communiquer avec eux Communication enquête sur personnes dont 5% avaient eu à souffrir dévénements indésirables liés aux soins. 34% souhaitaient des excuses ou des explications ; 23% souhaitaient une enquête sur les causes ; 17% souhaitaient une aide pour affronter les conséquences ; 11% souhaitaient une compensation financière ; 6% souhaitaient des sanctions disciplinaires. Explications préviennent plaintes et contentieux. Les trois éléments les plus importants sont : -excuses et explications, -investigation à la suite de lincident, -aide à la suite de laccident.

9 Patrick Triadou dec Patient Safety Impliquer les patients et le public, et communiquer avec eux Communication dix principes : -reconnaissance des incidents survenus, -vérité, rapidité dinformation et clarté dans la communication, -excuses, -reconnaissance des attentes des patients, -support institutionnel des équipes pendant lenquête, -amélioration management risques (analyse systémique causes,) -implication multidisciplinaire des responsables, des leaders locaux dans les investigations, -confidentialité, -continuité des soins, si le patient réclame à être pris en charge par une autre équipe.

10 Patrick Triadou dec Patient Safety Apprendre et partager à partir des leçons tirées de la sécurité Les leçons de lindustrie Bénéfice du retour dexpérience des incidents => recherche de causes racines et apprentissage collectif. Limplication méthodologique de cette contrainte a priori est le caractère large et systémique de la technique danalyse choisie. Lanalyse des causes racines répond à ce critère. Cette approche reconnaît les causes structurelles et/ou fonctionnelles, et est employée dans des secteurs industriels de haute technologie, comme laéronautique. Comportements des individus, circonstances locales, défauts organisationnels et les déterminants sociaux. Analyse rétrospective et multidisciplinaire : causes contextuelles => apprentissage organisationnel.

11 Patrick Triadou dec Patient Safety Apprendre et partager à partir des leçons tirées de la sécurité Les causes racines (1) Lanalyse des causes racines, en tant que méthode, permet de déceler dans la chaîne chronologique des événements, la contribution des dysfonctionnements des organisations à la genèse dun accident avec les possibilités dapprentissage et de corrections. Rétrospective et multidisciplinaire, elle conduit à une vision complète des mécanismes en cause dans lapparition dun accident. Elle présente lavantage, outre de ne plus centrer lanalyse sur lindividu, dattirer lattention sur la sécurité des patients et damener à proposer des solutions prenant en compte les déterminants de laccident.

12 Patrick Triadou dec Patient Safety Apprendre et partager à partir des leçons tirées de la sécurité Les causes racines (2) Une méthode proche, laudit dévénement significatif (SEA, Significant Event Audit), a été utilisée en médecine générale. Il est recommandé que les personnes en charge de lanalyse de causes racines soient des seniors compétents, objectifs, crédibles et ayant un degré certain dindépendance.

13 Patrick Triadou dec Patient Safety Apprendre et partager à partir des leçons tirées de la sécurité Les causes racines (3) Le choix dune méthode dinvestigation et le degré de précision de lenquête dun accident dépendent pour lessentiel de deux critères : -gravité pour le patient, -exemplarité du cas pouvant servir pour lapprentissage. Lanalyse des causes racines est, par exemple, nécessaire : -en cas de mort inattendue en relation avec un incident, -en cas dincidents provoquant des atteintes ou des pertes de fonctions suspectes.

14 Patrick Triadou dec Patient Safety Apprendre et partager à partir des leçons tirées de la sécurité Les causes racines (4) Elle est recommandée : -en cas dincidents ayant pour conséquences une nouvelle intervention ou un transfert en réanimation, -en cas dincidents ayant conduit à une intervention extérieure suite à une plainte, à une réclamation ou à une enquête judiciaire, -dans les cas où les résultats de linvestigation simple portant sur les qui, quoi, pourquoi, comment, ne savèrent pas satisfaisants.

15 Patrick Triadou dec Patient Safety Apprendre et partager à partir des leçons tirées de la sécurité Les causes racines (5) GravitéNiveau dinvestigation Absence de blessure Regrouper les incidents de même nature chaque année pour en tirer des leçons dapprentissage ; lanalyse des causes racines peut être utilisées comme moyen dentraînement à la méthode BasseRecueillir des informations sur les circonstances de survenue de lincident, et regrouper par thèmes les incidents pour décider de ceux qui méritent une analyse de causes racines MoyenneLorganisation peut décider dune analyse de causes racines en informant et impliquant les acteurs prenant en charge les patients sur un thème qui se dégage du recueil de données SévèreAnalyse complète de causes racines avec implication de tous les acteurs en charge du patient MortAnalyse complète de causes racines avec implication de tous les acteurs en charge du patient

16 Patrick Triadou dec Patient Safety Apprendre et partager à partir des leçons tirées de la sécurité Les causes racines (6) Recueil dinformation Données Ces informations regroupent : -les rapports médicaux, -les résultats significatifs, dont les données de scanner et les radiographies, -les protocoles et procédures courantes, -les relevés du cheminement des réflexions médicales sil existe, -le rapport dincident, -la liste des acteurs de léquipe impliqués et les rapports écrits de léquipe.

17 Patrick Triadou dec Patient Safety Apprendre et partager à partir des leçons tirées de la sécurité Les causes racines (7) Recueil dinformation Interviews Les interviews doivent être conduits par linvestigateur principal pour trouver ce qui est arrivé et pourquoi. Cela doit être expliqué en détail aux interviewés. Les interviews doivent être dépourvus de jugements et conduits en privé. Si léquipe ressent le besoin daide ou de conseils, cest à ce stade quils doivent être proposés. Les interviews enrichissent aussi bien la quantité que la qualité des informations obtenues des témoins et des patients. Pour léquipe, ils sont utilisés pour définir le rôle des personnes questionnées, leurs actes et la chronologie des événements. Ces données seront comparées aux réponses des autres membres de léquipe.

18 Patrick Triadou dec Patient Safety Apprendre et partager à partir des leçons tirées de la sécurité Les causes racines (8) Recueil dinformation Interviews Le guide dentretien inclut des variantes de questions de base : -que pensez-vous quil se soit passé ? -quel type de connaissances avez-vous mobilisées pour prendre cette décision ? -quels étaient vos objectifs spécifiques à ce moment ? -que sest-il alors passé ? ou de demandes dinformations : - indiquer les principales étapes par lesquelles vous êtes passé, - décrivez les événements qui sont arrivés, - montrez comment vous êtes arrivé à faire cela, - pouvez-vous donner des explications complémentaires.

19 Patrick Triadou dec Patient Safety Apprendre et partager à partir des leçons tirées de la sécurité Les causes racines (9) Recueil dinformation Dossiers des patients Tous les incidents doivent être notés dans le dossier du patient, aussi bien ceux qui relèvent dune activité médicale que les autres, de façon à disposer de sources dinformation. Matériels Les matériels peuvent être impliqués dans la genèse dun accident, et doivent être conservés en létat pour mimer, par la suite, les circonstances de celui-ci, et analyser leurs rôles.

20 Patrick Triadou dec Patient Safety Apprendre et partager à partir des leçons tirées de la sécurité Les causes racines (10) Recueil dinformation Visites sur sites Les visites sur sites peuvent être utiles pour apprécier les facteurs environnementaux qui ont pu favoriser la survenue de lincident, les positionnements respectifs des membres de léquipe et des patients. La visite se fait accompagnée par un membre de léquipe, et peut être loccasion de prendre des photos pour garder la mémoire des circonstances. Elle peut aussi servir à des exercices de reconstitution de laccident avec ses différentes étapes. Si ce dernier exercice peut paraître souhaitable pour comprendre les processus sous-tendant la survenue daccidents complexes, il est rarement réalisable parce que les équipes changent et que les lieux doivent être disponibles pour le travail quotidien.

21 Patrick Triadou dec Patient Safety Apprendre et partager à partir des leçons tirées de la sécurité Les causes racines (11) Recueil dinformation Les autres données Dautres informations peuvent paraître nécessaires à linvestigateur comme celles tirées dun audit de rapports de maintenance…

22 Patrick Triadou dec Patient Safety Apprendre et partager à partir des leçons tirées de la sécurité Les causes racines (12) Représentation des événements Cette étape de reconstitution de la séquence des événements à la source de lincident doit être conduite de manière pluridisciplinaire avec les membres de léquipe en distinguant ce qui relève des faits et ce qui relève du processus parallèle dinformation sur les faits. La trame essentielle de ce travail sappuie sur la chronologie des événements.

23 Patrick Triadou dec Patient Safety Apprendre et partager à partir des leçons tirées de la sécurité Les causes racines (13) Analyse de linformation lanalyse qui doit se faire du point de vue des circonstances et du moment où les individus ont eu à faire face au problème, et non de celui des résultats, ce qui constituerait un biais. Si de nombreuses méthodes à ce stade sont disponibles, certaines ont fait la preuve de leur efficacité dans le domaine du soin : -Brainstorming, qui peut être structuré avec des tours de paroles, ou non structuré ; il permet de recueillir les idées sur les causes et les solutions dun incident ; un des inconvénients est la répugnance que peuvent avoir certaines personnes à sexprimer devant dautres. -Brainwriting, proche de la méthode précédente, mais avec une écriture anonyme des participants que seul le facilitateur lit.

24 Patrick Triadou dec Patient Safety Apprendre et partager à partir des leçons tirées de la sécurité Les causes racines (14) Analyse de linformation -Nominal group technique (NGT), qui consiste en la construction dun consensus avec votes. -Five why, méthode qui pose la question de savoir pourquoi chaque problème est arrivé jusquà ce que le chemin causal de lévénement soit identifié. - Fishbone diagram, le diagramme en arêtes de poisson qui permet de disposer par catégories, les éléments contributifs de la genèse du problème selon un ordre cause effet.

25 Patrick Triadou dec Patient Safety Apprendre et partager à partir des leçons tirées de la sécurité Les causes racines (15) Analyse de linformation -Au diagramme conçu initialement peuvent être ajoutées des arrêtes pour finalement ordonner les catégories comme suit (1) : Ces références sont bien sûr indicatives et nont pas à être nécessairement remplies. -facteurs liés au patient comme la langue, lâge, -facteurs individuels, psychologiques, liés à la vie relationnelle au sein de léquipe ou relevant de la vie familiale, -facteurs liés à laction, comme les procédures, guidelines, … -facteurs relevant de la communication, écrite, verbale, non verbale,

26 Patrick Triadou dec Patient Safety Apprendre et partager à partir des leçons tirées de la sécurité Les causes racines (16) Analyse de linformation -Au diagramme conçu initialement peuvent être ajoutées des arrêtes pour finalement ordonner les catégories comme suit (2) : -facteurs liés à léquipe et à la structure sociale, qui rendent compte de la cohésion de léquipe, de la hiérarchie, de la place des seniors… -les facteurs liés aux possibilités et programmes de formation, dapprentissage dentraînement, - les facteurs liés aux équipements et leur adéquation, aux ressources budgétaires, - les facteurs liés aux conditions de travail et à lenvironnement.

27 Patrick Triadou dec Patient Safety Apprendre et partager à partir des leçons tirées de la sécurité Les causes racines (17) Analyse des barrières Une barrière est une défense ou une mesure de contrôle qui permet de protéger des objets vulnérables ou de valeur. En santé, une barrière peut être une obstruction, comme une clé pour accéder à une armoire de médicaments, ou une mesure préventive comme une check-list. Cette étape de lanalyse des causes racines, connue sous le nom d « analyse de barrière » sert à identifier : -les barrières qui auraient dû être en place pour prévenir la survenue de lincident, -pourquoi une barrière a été déficiente, -les barrières qui permettront que lincident ne se répète pas, -cest une visualisation des événements concrètement en cause et des solutions actives qui peuvent être proposées.

28 Patrick Triadou dec Patient Safety Apprendre et partager à partir des leçons tirées de la sécurité Les causes racines (18) Analyse des barrières quatre types de barrières : -barrières physiques : codes barres, portes avec accès contrôlés, programmes informatiques qui empêchent de continuer si un champ nest pas rempli, délivrance contrôlée des médicaments ; -barrières naturelles liées à la séparation par le temps ou lespace, dans les procédures qui impliquent des personnes différentes ; -barrières humaines comme les contrôles didentité de patient par deux membres de léquipe … ; -barrières administratives comme les procédures, protocoles, check-list, fiches de signalement … Dans un ordre décroissant, la fiabilité et lefficacité des barrières reproduisent lordre de leur présentation (physique administrative).

29 Patrick Triadou dec Patient Safety Apprendre et partager à partir des leçons tirées de la sécurité Les causes racines (19) Trouver des solutions et mettre en œuvre des plans damélioration Cette étape permet le passage à laction qui sappuie sur les résultats des analyses précédentes.

30 Patrick Triadou dec Patient Safety Apprendre et partager à partir des leçons tirées de la sécurité Les causes racines (20) Trouver des solutions et mettre en œuvre des plans damélioration Cette étape permet le passage à laction qui sappuie sur les résultats des analyses précédentes.

31 Patrick Triadou dec Patient Safety Apprendre et partager à partir des leçons tirées de la sécurité Rapport dinvestigation Lanalyse de causes racines se termine avec la rédaction dun rapport qui doit être lisible par tous. Quelques règles de base : -faire simple et lisible, -faire un résumé décrivant de façon brève lincident, ses conséquences, la nature des investigations, les résultats et les recommandations, -les différentes étapes de lanalyse de causes racines, -document intermédiaire ou final, -date, titre, initiales en références, -la finalité étant lapprentissage et non le blâme, ne pas mentionner les noms des acteurs et des informations permettant une identification, -donner des recommandations de changement et des solutions en conclusion, -résumer les recommandations et donner en annexe les schémas des analyses.

32 Patrick Triadou dec Patient Safety Apprendre et partager à partir des leçons tirées de la sécurité Identifier les patients, dont les incidents justifient des investigations et le type danalyse à entreprendre Assembler les informations et les faits Établir la chronologie Analyser les informations pour déterminer les facteurs impliqués dans la genèse de lincident et les causes racines Identifier les barrières à mettre en place et celles qui nont pas marché Trouver des solutions et mettre en œuvre les recommandations Faire un rapport de synthèse et partager les leçons à tirer

33 Patrick Triadou dec Patient Safety Développer les solutions pour prévenir les incidents Apprentissage actif et partage De nombreuses structures sanitaires ont progressé, grâce au suivi des incidents, dans leur conception systémique et leurs organisations de la sécurité, mais souvent ces actions et programmes sont de coutre durée de vie et ne sont pas partagés. Le rôle du NPSA : traduire les leçons tirées des incidents en solutions à long terme pour le changement de culture qui devrait faire de la culture de sécurité une composante naturelle et routinière de lactivité de soins.

34 Patrick Triadou dec Patient Safety Développer les solutions pour prévenir les incidents Apprentissage actif et partage Les principes, qui guident une telle politique, sont le partage, dans une perspective de changement, des solutions coût/efficaces, raisonnables et expérimentées en matière de sécurité patient par une structure sanitaire donnée au profit de lensemble du pays. Cette démarche volontaire sappuie sur la notion dapprentissage actif par opposition à lapprentissage passif dans le but de modifier la culture des organisations. Lapprentissage actif se distingue par le fait quil est lié à laction, cest-à-dire à la mise en pratique dans le cadre de la gestion des risques. Elle implique que les équipes considèrent que les problèmes rencontrés et les solutions trouvées ne sont nécessairement pas spécifiques à une structure donnée, mais peuvent être partagées et applicables dans dautres endroits.

35 Patrick Triadou dec Patient Safety Développer les solutions pour prévenir les incidents Le changement organisé Le rôle du NHS (National Health System) dans ce processus : centralisation de linformation => observer la récurrence des événements, donc les cibles significatives des actions de changement à entreprendre. Le principe de simplicité : lister les actions à réaliser et les prioriser, avec un minimum de recommandations. Le passage à laction est déterminant. Il peut conduire à repenser une activité dans son organisation, à recourir à des supports informatiques daide à la prescription ou à des protocoles de réalisation de tâches complexes, à la mise en place de mesures de régulation de flux de patients, et à des revues de programmes dans le cadre de la gouvernance.

36 Patrick Triadou dec Patient Safety Développer les solutions pour prévenir les incidents Le changement organisé Le maître mot : possibilité de montrer lutilité et lefficacité des changements et des nouvelles mesures adoptées => ces mesures compatibles avec la culture des équipes et des établissements. Rôle du leadership pour affronter des inévitables résistances. Communication et retour dexpérience. Pour éviter les défauts de mémorisation des organisations, faire simple pour les processus, pour les procédures, éviter les surcharges de travail et la fatigue, sans forcer sur lentraînement, et employer des check-lists. Les communications entre les opérateurs nationaux et locaux doivent être efficaces vis-à-vis des temps de réponse notamment. Il sagit en fait dune généralisation du retour dexpérience, réaliste, coût-efficace et réalisable.

37 Patrick Triadou dec Patient Safety Développer les solutions pour prévenir les incidents Les priorités Pour le gestionnaire central, les critères didentification des incidents cibles sont : -les procédures à haut risque, -les comparaisons entre les spécialités, -les dispositifs qui ont permis la récidive des incidents, -les thèmes qui nécessite le recours à une analyse de causes racines, -les moments de la journée et de la nuit les plus fréquents pour la survenue des incidents. Lanalyse des incidents avec cette grille de lecture permet didentifier les priorités en termes daction et de changements.

38 Patrick Triadou dec Patient Safety Développer les solutions pour prévenir les incidents Les priorités Panel dexperts par spécialités et locaux : définition dobjectifs quantifiés à atteindre sur les thèmes choisis. Choix initialement orientés vers les problèmes graves, prennent aujourdhui aussi en considération les incidents moins dramatiques, mais fréquents qui ont des conséquences financières importantes. Recherches et expérimentations restent les seules solutions envisageables quand aucune solution nest disponible pour résoudre un problème particulier. Quelque soit le cas de figure, il est certain quaucune solution ne peut être proposée à la généralisation en labsence dévaluation.

39 Patrick Triadou dec Patient Safety Développer les solutions pour prévenir les incidents Les priorités Différents problèmes, comme la contention des personnes âgées, le calcul des dosages en pédiatrie ou les erreurs de côté en chirurgie, le lavage des mains, les risques liés à la prise orale de methotrexate et les dosages, lusage des pompes à injection ont été abordés avec des partenaires spécialistes de ces activités. Ces travaux débouchent sur des recommandations de bonnes pratiques.


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