OSTEOSYNTHESE COSTALE POUR LES TUMEURS DE LA PAROI THORACIQUE

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1 OSTEOSYNTHESE COSTALE POUR LES TUMEURS DE LA PAROI THORACIQUE
Mélanie THOLOT, Emmanuelle JAY, Adeline DUCHET Service de Chirurgie Générale et Thoracique Pr O.TIFFET, Dr F.THEVENET, Dr A SULAIMAN OSTEOSYNTHESE COSTALE POUR LES TUMEURS DE LA PAROI THORACIQUE

2 SOMMAIRE INTRODUCTION
PHYSIOPATHOLOGIE & SPECIFICITE DE LA PAROI THORACIQUE INDICATION A LA CHIRURGIE L’INTERVENTION CHIRURGICALE RESULTATS CONCLUSION

3 INTRODUCTION 1878: 1ère résection sternale partielle
1898: 1ère résection de la paroi thoracique (Parham) 1ère reconstruction (Volger) : 1er succès des matériaux synthétiques Chirurgie pariétale longtemps redoutée: pronostic péjoratif XXème siècle: Large choix: matériaux/techniques chirurgicales

4 PHYSIOPATHOLOGIE & SPECIFICITE DE LA PAROI THORACIQUE
Postérieur : Rachis et scapula Latéralement : arcs costaux En avant : sternum et cartilages chondro - costaux

5 PHYSIOPATHOLOGIE & SPECIFICITE DE LA PAROI THORACIQUE
Charpente musculo-aponévrotique en arrière : les muscles para-vertébraux, grand dorsal latéralement : les muscles intercostaux, grand dentelé en avant : les muscles pectoraux

6 PHYSIOPATHOLOGIE & SPECIFICITE DE LA PAROI THORACIQUE
La cage thoracique : Maintien et protection des organes vitaux et structures viscérales Mécanique ventilatoire Mécanique ventilatoire : À l’inspiration, le volume thoracique augmente, par diminution de la pression intra-thoracique au détriment de la pression abdominale ; l’air entre. Inversement, en expiration le diaphragmeremonte (relaxation) et fait monter la pression intra-thoracique ; l’air sort

7 PHYSIOPATHOLOGIE & SPECIFICITE DE LA PAROI THORACIQUE
Les tumeurs de la paroi thoracique peuvent être classées en trois groupes: Les tumeurs primitives ( rare 5% des tumeurs de paroi) Les tumeurs secondaires (métastases osseuses) Les envahissement de contigüité ( 10%) Localisation les plus fréquentes : côtes, rachis, plus rarement sternum… Symptomatique Antalgiques Drainage des épanchements IOT si nécessaire Oxygénothérapie Ventilation mécanique pour Lutter contre les forces de rétraction du volet Diagnostic dès patient stable (radio, écho, scanner) Fixation chirurgicale si volet ou clinique instable

8 PHYSIOPATHOLOGIE & SPECIFICITE DE LA PAROI THORACIQUE
PRIMITIVES ISOLEES EXTENSION A LA PAROI D’UNE TUMEUR CONNUE RECIDIVE LOCALE D’UNE TUMEUR DÉJÀ TRAITEE BENIGNES (30%) MALIGNES (70%) METASTASE DE VOISINAGE CHONDROME Fibrodysplasie osseuse Osteochondrome Chondrosarcome Ostéosarcome Myélome lymphome 1er : rachis 2ème : fémur 3ème : côtes SEIN POUMON Carcinome épidermoïde Adénocarcinome Grandes cellules 8

9 Les indications chirurgicale
Ponter chaque niveau de côte réséqué dès l’ablation de 3 côtes. Réséquer en zone saine Recouvrir : Prothèse Lambeau musculaire

10 Les indications chirurgicale
Objectif: Stabilisation de la paroi, éviter la respiration paradoxale Restauration de la fonction ventilatoire Restauration de la fonction musculaire (recouvrement) Trois principaux temps: Résection complète de la tumeur Réparation pariétale du thorax, reconstruction Recouvrement

11 L’intervention chirurgicale
Bilan préopératoire : Bilan Fonctionnel : EFR (retentissement fonctionnel respiratoire)… Bilan Morphologique : Radio pulmonaire Scanner thoracique +/- IRM, écho paroi

12 L’intervention chirurgicale
Induction : Stabilisation et surveillance au niveau hémodynamique ainsi que respiratoire Intubation sélective du coté opéré (souvent et en cas de geste sur le parenchyme pulmonaire) Antibioprophylaxie Intubation sélective pour exclusion pulmonaire du côté du volet facilite exploration cavité et ostéosynthèse en affaissant le poumon

13 L’intervention chirurgicale
Installation : En fonction de l’intervention et de sa voie d’abord Exemple de schéma de salle : chir Int Respirateur BE Table instrumentation pont ibode aspi

14 L’intervention chirurgicale
Décubitus latéral décubitus lateral si thoracotomie simple, sans fracture sternale à traiter. Ostéosynthèse costale simple décubitus dorsal permet de traiter un volet instable ( fractures sternales et costales associées) par matériel ou thoracoscopie bilatérale avec pose de pectus barre Champage large en cas de nécessité d’extension Voie d’abord choisie selon les foyers fracturaires les plus instables, à synthéser Voie postéro-latérale Voie latérale

15 L’intervention chirurgicale
Les instruments : Boite poumon (clamps bronchiques; vasculaires, instruments longs et écarteurs thoraciques) Boite de résection costale (costotome, rugine…)

16 L’intervention chirurgicale
Voie de PAULSON (tumeur de lapex pulm postérieur) Pancoast et Tobias

17 L’intervention chirurgicale
L’incision : En fonction de la localisation de la tumeur la voie d’abord peut être différente : thoracotomie Bi sous-pectorale sternotomie

18 L’intervention chirurgicale
Déroulement : Localisation de la tumeur > exploration 1er temps Exérèse: Ablation de la tumeur en zone saine Hémostase

19 L’intervention chirurgicale
2ème temps Reconstruction de la paroi Lavage Drainage Fermeture Pansement possibilité de pansement VAC

20 L’intervention chirurgicale
Reconstruction de la paroi : Le choix des matériaux dépend : De la localisation du defect De l’étendue du defect

21 L’intervention chirurgicale
Les matériaux : Les matériaux métalliques (Stratos…) Les matériaux synthétiques (plaques …) Les matériaux biologiques (Lambeaux…)

22 L’intervention chirurgicale
Les matériaux métalliques : Toléré par l’organisme et de forme adaptée pour : supprimer la mobilité pariétale anormale rétablir la morphologie et la rigidité costale immédiatement et à long terme  Geste rapide et facile Permet de couvrir de larges defects Mais rigide et risque d’infection due à l’implantation de corps étrangers

23 L’intervention chirurgicale
Les matériaux métalliques : Attelle-agrafes de Borrelly 

24 L’intervention chirurgicale
Les matériaux métalliques : Ostéosynthèse par plaques et vis

25 Agrafes en titane Stratos® Strasbourg Thoracic Osteosyntheses system
L’intervention chirurgicale Les matériaux métalliques : Agrafes en titane Stratos® Strasbourg Thoracic Osteosyntheses system

26 L’intervention chirurgicale
Les matériaux métalliques :

27 L’intervention chirurgicale
Les matériaux biologiques : Grande tolérance, peu de rejet Important en compléments des autres techniques pour diminuer leurs complications (toxicité du ciment) Stabilité à long terme, mais solidité retardée (souvent associées à d’autres matériaux) Résistance aux infections Geste lourd et couverture des grands defects difficiles

28 L’intervention chirurgicale
Greffes osseuses par autogreffe et allogreffe Matrice de collagène (porc) Lambeaux: Musculaires (gd dorsal, dentelé) Musculo-cutanés (grand dorsal) Epiploon ( réseaux lymphatiques +++ , résistance à l’infection) Cutanés (en complément d’autres techniques de reconstruction)

29 L’intervention chirurgicale
Lambeau d’epiploon + grand dorsal +cutané

30 L’intervention chirurgicale
Les matériaux synthétiques : Solides et malléables mais peu esthétiques et peu stables si utilisés seuls Permettent de conserver la mobilité pariétale Troublent peu la mécanique respiratoire Toutes localisations possibles sur l’arc costal Radio-transparent Risque d’infection due au corps étrangers

31 L’intervention chirurgicale
Plaques/filets non résorbables : Polytétrafluoroéthylene (gore tex) Polypropropylène (prolene) Polyéthylene (mersilene) Titane malléable Plaques/filets résorbables : Polyglactine (vicryl) Polydioxanone (PDS)

32 L’intervention chirurgicale
Ciment synthétique

33 Résultats Avantages : Solidité et stabilité immédiate
malléables à la pose esthétique Court terme Échec avec mobilisation matériel/décrochage volet épanchements pleuraux Infection pulmonaire, osseuse, cutanées ou matérielle les fistules alvéolo-pleurales Long terme Séquelles respiratoires post-traumatiques Retard de consolidation ou pseudarthrose Séquelles fonctionnelles séquelles esthétiques 

34 Résultats Complications : Risque infectieux du au corps étranger
Toxicité du au ciment (importance du recouvrement) Dysfonctionnement du matériel

35 VI. Conclusion Résection tumorale en zone saine
Restauration d’une fonction respiratoire acceptable et d’une cicatrice esthétique Diversité des matériaux et possibilité de les combiner Chirurgie en évolution

36 Merci de votre attention