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OSTEOSYNTHESE COSTALE POUR LES TUMEURS DE LA PAROI THORACIQUE Mélanie THOLOT, Emmanuelle JAY, Adeline DUCHET Service de Chirurgie Générale et Thoracique.

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1 OSTEOSYNTHESE COSTALE POUR LES TUMEURS DE LA PAROI THORACIQUE Mélanie THOLOT, Emmanuelle JAY, Adeline DUCHET Service de Chirurgie Générale et Thoracique Pr O.TIFFET, Dr F.THEVENET, Dr A SULAIMAN

2 SOMMAIRE I. INTRODUCTION II. PHYSIOPATHOLOGIE & SPECIFICITE DE LA PAROI THORACIQUE III. INDICATION A LA CHIRURGIE IV. LINTERVENTION CHIRURGICALE V. RESULTATS VI. CONCLUSION

3 I.INTRODUCTION 1878: 1 ère résection sternale partielle 1898: 1 ère résection de la paroi thoracique (Parham) 1 ère reconstruction (Volger) : 1 er succès des matériaux synthétiques Chirurgie pariétale longtemps redoutée: pronostic péjoratif XXème siècle: Large choix: matériaux/techniques chirurgicales

4 II.PHYSIOPATHOLOGIE & SPECIFICITE DE LA PAROI THORACIQUE Postérieur : Rachis et scapula Latéralement : arcs costaux En avant : sternum et cartilages chondro - costaux

5 Charpente musculo- aponévrotique en arrière : les muscles para-vertébraux, grand dorsal latéralement : les muscles intercostaux, grand dentelé en avant : les muscles pectoraux II.PHYSIOPATHOLOGIE & SPECIFICITE DE LA PAROI THORACIQUE

6 La cage thoracique : Maintien et protection des organes vitaux et structures viscérales Mécanique ventilatoire II.PHYSIOPATHOLOGIE & SPECIFICITE DE LA PAROI THORACIQUE

7 Les tumeurs de la paroi thoracique peuvent être classées en trois groupes: Les tumeurs primitives ( rare 5% des tumeurs de paroi) Les tumeurs secondaires (métastases osseuses) Les envahissement de contigüité ( 10%) Localisation les plus fréquentes : côtes, rachis, plus rarement sternum… II.PHYSIOPATHOLOGIE & SPECIFICITE DE LA PAROI THORACIQUE

8 PRIMITIVES ISOLEES EXTENSION A LA PAROI DUNE TUMEUR CONNUE RECIDIVE LOCALE DUNE TUMEUR DÉJÀ TRAITEE POUMON SEIN BENIGNES (30%) MALIGNES (70%) DE VOISINAGE METASTASE Carcinome épidermoïde Adénocarcinome Grandes cellules CHONDROME Fibrodysplasie osseuse Osteochondrome Chondrosarcome Ostéosarcome Myélome lymphome 1 er : rachis 2 ème : fémur 3 ème : côtes II.PHYSIOPATHOLOGIE & SPECIFICITE DE LA PAROI THORACIQUE

9 Ponter chaque niveau de côte réséqué dès lablation de 3 côtes. Réséquer en zone saine Recouvrir : Prothèse Lambeau musculaire III. Les indications chirurgicale

10 Objectif: Stabilisation de la paroi, éviter la respiration paradoxale Restauration de la fonction ventilatoire Restauration de la fonction musculaire (recouvrement) Trois principaux temps: Résection complète de la tumeur Réparation pariétale du thorax, reconstruction Recouvrement III. Les indications chirurgicale

11 Bilan préopératoire : Bilan Fonctionnel : EFR (retentissement fonctionnel respiratoire)… Bilan Morphologique : Radio pulmonaire Scanner thoracique +/- IRM, écho paroi IV. Lintervention chirurgicale

12 Induction : Stabilisation et surveillance au niveau hémodynamique ainsi que respiratoire Intubation sélective du coté opéré (souvent et en cas de geste sur le parenchyme pulmonaire) Antibioprophylaxie IV. Lintervention chirurgicale

13 Installation : En fonction de lintervention et de sa voie dabord Exemple de schéma de salle : chir Int Respirateur BE Table instrument ation Table pont ibode aspi IV. Lintervention chirurgicale

14 Décubitus latéral Voie postéro-latérale Voie latérale IV. Lintervention chirurgicale

15 Les instruments : Boite poumon (clamps bronchiques; vasculaires, instruments longs et écarteurs thoraciques) Boite de résection costale (costotome, rugine…) IV. Lintervention chirurgicale

16 Voie de PAULSON (tumeur de lapex pulm postérieur) Pancoast et Tobias IV. Lintervention chirurgicale

17 Bi sous-pectorale thoracotomie sternotomie En fonction de la localisation de la tumeur la voie dabord peut être différente : Lincision : IV. Lintervention chirurgicale

18 Déroulement : Localisation de la tumeur > exploration 1 er temps Exérèse: Ablation de la tumeur en zone saine Hémostase IV. Lintervention chirurgicale

19 2 ème temps Reconstruction de la paroi Lavage Drainage Fermeture Pansement possibilité de pansement VAC IV. Lintervention chirurgicale

20 Reconstruction de la paroi : Le choix des matériaux dépend : De la localisation du defect De létendue du defect IV. Lintervention chirurgicale

21 Les matériaux : Les matériaux métalliques (Stratos…) Les matériaux synthétiques (plaques …) Les matériaux biologiques (Lambeaux…) IV. Lintervention chirurgicale

22 Les matériaux métalliques : Toléré par lorganisme et de forme adaptée pour : supprimer la mobilité pariétale anormale rétablir la morphologie et la rigidité costale immédiatement et à long terme Geste rapide et facile Permet de couvrir de larges defects Mais rigide et risque dinfection due à limplantation de corps étrangers IV. Lintervention chirurgicale

23 Les matériaux métalliques : Attelle-agrafes de Borrelly IV. Lintervention chirurgicale

24 Les matériaux métalliques : Ostéosynthèse par plaques et vis IV. Lintervention chirurgicale

25 Agrafes en titane Stratos® Strasbourg Thoracic Osteosyntheses system Les matériaux métalliques : IV. Lintervention chirurgicale

26 Les matériaux métalliques : IV. Lintervention chirurgicale

27 Les matériaux biologiques : Grande tolérance, peu de rejet Important en compléments des autres techniques pour diminuer leurs complications (toxicité du ciment) Stabilité à long terme, mais solidité retardée (souvent associées à dautres matériaux) Résistance aux infections Geste lourd et couverture des grands defects difficiles IV. Lintervention chirurgicale

28 Greffes osseuses par autogreffe et allogreffe Matrice de collagène (porc) Lambeaux: Musculaires (gd dorsal, dentelé) Musculo-cutanés (grand dorsal) Epiploon ( réseaux lymphatiques +++, résistance à linfection) Cutanés (en complément dautres techniques de reconstruction) IV. Lintervention chirurgicale

29 Lambeau depiploon + grand dorsal +cutané IV. Lintervention chirurgicale

30 Les matériaux synthétiques : Solides et malléables mais peu esthétiques et peu stables si utilisés seuls Permettent de conserver la mobilité pariétale Troublent peu la mécanique respiratoire Toutes localisations possibles sur larc costal Radio-transparent Risque dinfection due au corps étrangers IV. Lintervention chirurgicale

31 Plaques/filets non résorbables : Polytétrafluoroéthylene (gore tex) Polypropropylène (prolene) Polyéthylene (mersilene) Titane malléable Plaques/filets résorbables : Polyglactine (vicryl) Polydioxanone (PDS) IV. Lintervention chirurgicale

32 Ciment synthétique IV. Lintervention chirurgicale

33 Avantages : Solidité et stabilité immédiate malléables à la pose esthétique V. Résultats

34 Complications : Risque infectieux du au corps étranger Toxicité du au ciment (importance du recouvrement) Dysfonctionnement du matériel V. Résultats

35 Résection tumorale en zone saine Restauration dune fonction respiratoire acceptable et dune cicatrice esthétique Diversité des matériaux et possibilité de les combiner Chirurgie en évolution VI. Conclusion VI. Conclusion

36 Merci de votre attention


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