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Embolie pulmonaire (EP) Définition Définition –Occlusion aiguë dune artère pulmonaire ou dune ou plusieurs branches des artères pulmonaires par un caillot.

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1 Embolie pulmonaire (EP) Définition Définition –Occlusion aiguë dune artère pulmonaire ou dune ou plusieurs branches des artères pulmonaires par un caillot fibrino- cruorique migré d'une veine thrombosée, (située en général au niveau des membres inférieurs).

2 EP : Incidence / an en France / an en France à DC à DC

3 EP : Physiopathologie Migration dun thrombus à partir dun foyer de TVP (en tout ou en partie) Migration dun thrombus à partir dun foyer de TVP (en tout ou en partie)

4 EP : Physiopathologie Migration dun thrombus à partir dun foyer de TVP (en tout ou en partie) Migration dun thrombus à partir dun foyer de TVP (en tout ou en partie) Remonte vers cavités droites puis de là vers les artères pulmonaires Remonte vers cavités droites puis de là vers les artères pulmonaires

5 EP : Physiopathologie Migration dun thrombus à partir dun foyer de TVP (en tout ou en partie) Migration dun thrombus à partir dun foyer de TVP (en tout ou en partie) Remonte vers cavités droites puis de là vers les artères pulmonaires Remonte vers cavités droites puis de là vers les artères pulmonaires Réduction de larbre circulatoire pulmonaire Réduction de larbre circulatoire pulmonaire –Certaines alvéoles ne sont plus perfusées : réduction des échanges gazeux

6 EP : Physiopathologie Migration dun thrombus à partir dun foyer de TVP (en tout ou en partie) Migration dun thrombus à partir dun foyer de TVP (en tout ou en partie) Remonte vers cavités droites puis de là vers les artères pulmonaires Remonte vers cavités droites puis de là vers les artères pulmonaires Réduction de larbre circulatoire pulmonaire Réduction de larbre circulatoire pulmonaire –Certaines alvéoles ne sont plus perfusées : réduction des échanges gazeux –Augmentation des pressions artérielles pulmonaires

7 EP : Physiopathologie Migration dun thrombus à partir dun foyer de TVP (en tout ou en partie) Migration dun thrombus à partir dun foyer de TVP (en tout ou en partie) Remonte vers cavités droites puis de là vers les artères pulmonaires Remonte vers cavités droites puis de là vers les artères pulmonaires Réduction de larbre circulatoire pulmonaire Réduction de larbre circulatoire pulmonaire –Certaines alvéoles ne sont plus perfusées : réduction des échanges gazeux –Augmentation des pressions artérielles pulmonaires –Evolution possible vers insuffisance cardiaque droite et collapsus selon importance amputation vasculaire

8 EP : Facteurs de risque Généralités Ce sont ceux de la TVP (cf cours) Ce sont ceux de la TVP (cf cours) Y penser toujours chez les patients hospitalisés en milieu médical ou chirurgical Y penser toujours chez les patients hospitalisés en milieu médical ou chirurgical La TVP est souvent passée inaperçue et peut le rester La TVP est souvent passée inaperçue et peut le rester Beaucoup dEP asymptomatique compliquent des TVP connues ou non connues Beaucoup dEP asymptomatique compliquent des TVP connues ou non connues

9 EP : Clinique, signes fonctionnels Dyspnée : polypnée +/- marquée, à début brutal 80 % cas Dyspnée : polypnée +/- marquée, à début brutal 80 % cas Douleurs thoraciques 60% cas : +/- présentes, classiquement en coup de poignard basithoracique. Douleurs pleurales : composante mécanique fréquente. Douleurs thoraciques 60% cas : +/- présentes, classiquement en coup de poignard basithoracique. Douleurs pleurales : composante mécanique fréquente. Toux 50 % cas Toux 50 % cas Angoisse Angoisse Malaise, syncope : parfois Malaise, syncope : parfois Hemoptysie : parfois, tardive Hemoptysie : parfois, tardive

10 EP : Clinique, signes physiques Fièvre : 66 % Fièvre : 66 % Tachycardie > 90 bpm 90 % cas Tachycardie > 90 bpm 90 % cas Cyanose Cyanose Anomalies auscult pulm : Sd pleural Anomalies auscult pulm : Sd pleural Signes dins card droite (ICD) : hépatalgie, turgescence jugulaire, reflux hépato jugulaire Signes dins card droite (ICD) : hépatalgie, turgescence jugulaire, reflux hépato jugulaire Hypotension (rare) Hypotension (rare) Signes de TVP Signes de TVP

11 EP Clinique Signes de gravité Cyanose Cyanose Collapsus Collapsus Syncope inaugurale Syncope inaugurale Signes dICD Signes dICD

12 EP : Examens complémentaires contributifs D dimères : négatifs écartent le diagnostic D dimères : négatifs écartent le diagnostic ECG : intérêt réduit, non spécifique, comparatif ECG : intérêt réduit, non spécifique, comparatif –Tachycardie sinusale –Recherche signes de cœur droit Troubles repolarisation V1 V2 V3 Troubles repolarisation V1 V2 V3 Signes de bloc de branche droit Signes de bloc de branche droit Aspect S1 Q3 Aspect S1 Q3 Déviation axiale droite Déviation axiale droite

13 EP : Examens complémentaires contributifs Radio pulmonaire : signes inconstants, non spécifiques, interêt limité Radio pulmonaire : signes inconstants, non spécifiques, interêt limité –Élévation coupole –Epanchement pleural –Clarté parenchymateuse –Opacités triangulaires

14 EP : Examens complémentaires contributifs Gaz du sang Gaz du sang –Hypoxie < 70 mm Hg < 70 mm Hg Si < 50 mm Hg critère de gravité Si < 50 mm Hg critère de gravité –Hypocapnie liée à la polypnée < 32 mm Hg < 32 mm Hg

15 EP : Diagnostic positif Ne peut reposer sur la clinique seule Ne peut reposer sur la clinique seule Peut sappuyer sur Peut sappuyer sur –Echographie cardiaque

16 EP : Diagnostic positif Ne peut reposer sur la clinique seule Ne peut reposer sur la clinique seule Peut sappuyer sur Peut sappuyer sur –Echographie cardiaque Recherche dilatation cavités droites, élévation pression artérielle pulmonaire Recherche dilatation cavités droites, élévation pression artérielle pulmonaire Peut rarement mettre en évidence du thrombus dans les cavités droites Peut rarement mettre en évidence du thrombus dans les cavités droites

17 EP : Diagnostic positif Ne peut reposer sur la clinique seule Ne peut reposer sur la clinique seule Peut sappuyer sur Peut sappuyer sur –Echographie cardiaque –Recherche de TVP

18 EP : Diagnostic positif Ne peut reposer sur la clinique seule Ne peut reposer sur la clinique seule Peut sappuyer sur Peut sappuyer sur –Echographie cardiaque –Recherche de TVP Si négative nécarte pas le diagnostic dEP Si négative nécarte pas le diagnostic dEP Si positive argumente solidement en faveur dune EP devant une clinique évocatrice Si positive argumente solidement en faveur dune EP devant une clinique évocatrice

19 EP : Diagnostic positif Ne peut reposer sur la clinique seule Ne peut reposer sur la clinique seule Peut sappuyer sur Peut sappuyer sur –Echographie cardiaque –Recherche de TVP –Angioscanner pulmonaire

20 EP : Diagnostic positif Ne peut reposer sur la clinique seule Ne peut reposer sur la clinique seule Peut sappuyer sur Peut sappuyer sur –Echographie cardiaque –Recherche de TVP –Angioscanner pulmonaire En voie de devenir lexamen de référence En voie de devenir lexamen de référence Bonne sensibilité pour les artères pulmonaires proximales et moyennes, moindre pour les embolies distales Bonne sensibilité pour les artères pulmonaires proximales et moyennes, moindre pour les embolies distales Inconvénients : temps apnée, produits de contraste Inconvénients : temps apnée, produits de contraste

21 EP : Diagnostic positif

22 Ne peut reposer sur la clinique seule Ne peut reposer sur la clinique seule Peut sappuyer sur Peut sappuyer sur –Echographie cardiaque –Recherche de TVP –Angioscanner pulmonaire –Scintigraphie pulmonaire

23 EP : Diagnostic positif Ne peut reposer sur la clinique seule Ne peut reposer sur la clinique seule Peut sappuyer sur Peut sappuyer sur –Echographie cardiaque –Recherche de TVP –Angioscanner pulmonaire –Scintigraphie pulmonaire ventilation et perfusion Sensible : normale exclue le diagnostic Sensible : normale exclue le diagnostic Peu spécifique Peu spécifique Onéreuse Onéreuse Disponibilité variable Disponibilité variable Principes Principes

24 EP : Diagnostic positif

25 Ne peut reposer sur la clinique seule Ne peut reposer sur la clinique seule Peut sappuyer sur Peut sappuyer sur –Echographie cardiaque –Recherche de TVP –Angioscanner pulmonaire –Scintigraphie pulmonaire ventilation et perfusion –Angiographie pulmonaire

26 EP : Diagnostic positif Ne peut reposer sur la clinique seule Ne peut reposer sur la clinique seule Peut sappuyer sur Peut sappuyer sur –Echographie cardiaque –Recherche de TVP –Angioscanner pulmonaire –Scintigraphie pulmonaire ventilation et perfusion –Angiographie pulmonaire Examen de référence sensible et spécifique Examen de référence sensible et spécifique Invasif, potentiellement, dangereux Invasif, potentiellement, dangereux Principe Principe

27 EP : Diagnostic positif Utilisation des examens complémentaires se fait de façon pour linstant non standardisée selon disponibilité locale et tableau clinique initial Utilisation des examens complémentaires se fait de façon pour linstant non standardisée selon disponibilité locale et tableau clinique initial

28 EP : Traitement Hospitalisation (parfois en USI) Hospitalisation (parfois en USI) Décubitus, oxygénothérapie (selon nécessité et gaz du sang) Décubitus, oxygénothérapie (selon nécessité et gaz du sang) TTT classique TTT classique –Héparinothérapie HNF ou HBPM (Lovenox, Innohep) ou Arixtra –Relais AVK pour 6 mois Contention si TVP avérée Contention si TVP avérée

29 EP : Traitement Parfois indication à ttt thrombolytique (urokinase, streptokinase, rtPA) Parfois indication à ttt thrombolytique (urokinase, streptokinase, rtPA) –EP récente grave –EP > 50 % obstruction artérielle –Désobstruction plus rapide mais complications hémorragiques plus fréquentes

30 EP : Evolution Majorité des cas : régression sans séquelles sous ttt Majorité des cas : régression sans séquelles sous ttt Possibilités de séquelles obstructives avec dyspnée séquellaire Possibilités de séquelles obstructives avec dyspnée séquellaire Rares récidives sous traitement : indication possible à limplantation dun filtre cave inférieur Rares récidives sous traitement : indication possible à limplantation dun filtre cave inférieur Répétition dembolies pulmonaires peut aboutir à un tableau dinsuffisance cardiaque droite chronique avec élévation des pressions artérielles pulmonaires : Cœur pulmonaire chronique post embolique Répétition dembolies pulmonaires peut aboutir à un tableau dinsuffisance cardiaque droite chronique avec élévation des pressions artérielles pulmonaires : Cœur pulmonaire chronique post embolique


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