Embolie pulmonaire (EP)

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1 Embolie pulmonaire (EP)
Définition Occlusion aiguë d’une artère pulmonaire ou d’une ou plusieurs branches des artères pulmonaires par un caillot fibrino-cruorique migré d'une veine thrombosée, (située en général au niveau des membres inférieurs).

2 EP : Incidence / an en France à DC

3 EP : Physiopathologie Migration d’un thrombus à partir d’un foyer de TVP (en tout ou en partie)

4 EP : Physiopathologie Migration d’un thrombus à partir d’un foyer de TVP (en tout ou en partie) Remonte vers cavités droites puis de là vers les artères pulmonaires

5 EP : Physiopathologie Migration d’un thrombus à partir d’un foyer de TVP (en tout ou en partie) Remonte vers cavités droites puis de là vers les artères pulmonaires Réduction de l’arbre circulatoire pulmonaire Certaines alvéoles ne sont plus perfusées : réduction des échanges gazeux

6 EP : Physiopathologie Migration d’un thrombus à partir d’un foyer de TVP (en tout ou en partie) Remonte vers cavités droites puis de là vers les artères pulmonaires Réduction de l’arbre circulatoire pulmonaire Certaines alvéoles ne sont plus perfusées : réduction des échanges gazeux Augmentation des pressions artérielles pulmonaires

7 EP : Physiopathologie Migration d’un thrombus à partir d’un foyer de TVP (en tout ou en partie) Remonte vers cavités droites puis de là vers les artères pulmonaires Réduction de l’arbre circulatoire pulmonaire Certaines alvéoles ne sont plus perfusées : réduction des échanges gazeux Augmentation des pressions artérielles pulmonaires Evolution possible vers insuffisance cardiaque droite et collapsus selon importance amputation vasculaire

8 EP : Facteurs de risque Généralités
Ce sont ceux de la TVP (cf cours) Y penser toujours chez les patients hospitalisés en milieu médical ou chirurgical La TVP est souvent passée inaperçue et peut le rester Beaucoup d’EP asymptomatique compliquent des TVP connues ou non connues

9 EP : Clinique, signes fonctionnels
Dyspnée : polypnée +/- marquée, à début brutal 80 % cas Douleurs thoraciques 60% cas : +/- présentes, classiquement en coup de poignard basithoracique. Douleurs pleurales : composante mécanique fréquente. Toux 50 % cas Angoisse Malaise, syncope : parfois Hemoptysie : parfois, tardive

10 EP : Clinique, signes physiques
Fièvre : 66 % Tachycardie > 90 bpm 90 % cas Cyanose Anomalies auscult pulm : Sd pleural Signes d’ins card droite (ICD) : hépatalgie, turgescence jugulaire, reflux hépato jugulaire Hypotension (rare) Signes de TVP

11 EP Clinique Signes de gravité
Cyanose Collapsus Syncope inaugurale Signes d’ICD

12 EP : Examens complémentaires contributifs
D dimères : négatifs écartent le diagnostic ECG : intérêt réduit, non spécifique, comparatif Tachycardie sinusale Recherche signes de cœur droit Troubles repolarisation V1 V2 V3 Signes de bloc de branche droit Aspect S1 Q3 Déviation axiale droite

13 EP : Examens complémentaires contributifs
Radio pulmonaire : signes inconstants, non spécifiques, interêt limité Élévation coupole Epanchement pleural Clarté parenchymateuse Opacités triangulaires

14 EP : Examens complémentaires contributifs
Gaz du sang Hypoxie < 70 mm Hg Si < 50 mm Hg critère de gravité Hypocapnie liée à la polypnée < 32 mm Hg

15 EP : Diagnostic positif
Ne peut reposer sur la clinique seule Peut s’appuyer sur Echographie cardiaque

16 EP : Diagnostic positif
Ne peut reposer sur la clinique seule Peut s’appuyer sur Echographie cardiaque Recherche dilatation cavités droites, élévation pression artérielle pulmonaire Peut rarement mettre en évidence du thrombus dans les cavités droites

17 EP : Diagnostic positif
Ne peut reposer sur la clinique seule Peut s’appuyer sur Echographie cardiaque Recherche de TVP

18 EP : Diagnostic positif
Ne peut reposer sur la clinique seule Peut s’appuyer sur Echographie cardiaque Recherche de TVP Si négative n’écarte pas le diagnostic d’EP Si positive argumente solidement en faveur d’une EP devant une clinique évocatrice

19 EP : Diagnostic positif
Ne peut reposer sur la clinique seule Peut s’appuyer sur Echographie cardiaque Recherche de TVP Angioscanner pulmonaire

20 EP : Diagnostic positif
Ne peut reposer sur la clinique seule Peut s’appuyer sur Echographie cardiaque Recherche de TVP Angioscanner pulmonaire En voie de devenir l’examen de référence Bonne sensibilité pour les artères pulmonaires proximales et moyennes, moindre pour les embolies distales Inconvénients : temps apnée, produits de contraste

21 EP : Diagnostic positif

22 EP : Diagnostic positif
Ne peut reposer sur la clinique seule Peut s’appuyer sur Echographie cardiaque Recherche de TVP Angioscanner pulmonaire Scintigraphie pulmonaire

23 EP : Diagnostic positif
Ne peut reposer sur la clinique seule Peut s’appuyer sur Echographie cardiaque Recherche de TVP Angioscanner pulmonaire Scintigraphie pulmonaire ventilation et perfusion Sensible : normale exclue le diagnostic Peu spécifique Onéreuse Disponibilité variable Principes

24 EP : Diagnostic positif

25 EP : Diagnostic positif
Ne peut reposer sur la clinique seule Peut s’appuyer sur Echographie cardiaque Recherche de TVP Angioscanner pulmonaire Scintigraphie pulmonaire ventilation et perfusion Angiographie pulmonaire

26 EP : Diagnostic positif
Ne peut reposer sur la clinique seule Peut s’appuyer sur Echographie cardiaque Recherche de TVP Angioscanner pulmonaire Scintigraphie pulmonaire ventilation et perfusion Angiographie pulmonaire Examen de référence sensible et spécifique Invasif, potentiellement, dangereux Principe

27 EP : Diagnostic positif
Utilisation des examens complémentaires se fait de façon pour l’instant non standardisée selon disponibilité locale et tableau clinique initial

28 EP : Traitement Hospitalisation (parfois en USI)
Décubitus, oxygénothérapie (selon nécessité et gaz du sang) TTT classique Héparinothérapie HNF ou HBPM (Lovenox, Innohep) ou Arixtra Relais AVK pour 6 mois Contention si TVP avérée

29 EP : Traitement Parfois indication à ttt thrombolytique (urokinase, streptokinase, rtPA) EP récente grave EP > 50 % obstruction artérielle Désobstruction plus rapide mais complications hémorragiques plus fréquentes

30 EP : Evolution Majorité des cas : régression sans séquelles sous ttt
Possibilités de séquelles obstructives avec dyspnée séquellaire Rares récidives sous traitement : indication possible à l’implantation d’un filtre cave inférieur Répétition d’embolies pulmonaires peut aboutir à un tableau d’insuffisance cardiaque droite chronique avec élévation des pressions artérielles pulmonaires : Cœur pulmonaire chronique post embolique