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Basse-Normandie AUDITS PACA/Corse CBUMPP 2 22 avril 2011 Mmes BOCZMAK, BOSQUET, HUAULT M. GUERARD.

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1 Basse-Normandie AUDITS PACA/Corse CBUMPP 2 22 avril 2011 Mmes BOCZMAK, BOSQUET, HUAULT M. GUERARD

2 2 Introduction Audits mis en place par lOMEDIT PACA/Corse dans le cadre du contrat de bon usage Pourquoi ces audits ? - Diversité des évaluations réalisées dans les établissements - Impossibilité dexploiter le travail effectué par chaque établissement et den tirer une synthèse régionale - Absence de méthodologie pour lensemble des établissements

3 3 Objectifs des audits Réaliser un état des lieux selon une méthodologie commune et adaptée à la diversité des organisations, centrée sur les étapes clé de sécurisation du circuit du médicament Etablir une description objective de lexistant, repérer les dysfonctionnements et élaborer un plan damélioration afin de permettre aux établissements dévoluer en bénéficiant des échanges dexpérience

4 4 Champ des audits AMELIORATION ET SECURISATION DES PRODUITS DE SANTE – LUTTE CONTRE LA IATROGENIE Thèmes et objectifs CBUMPP 2Audit TRACABILITE / SUPPORT UNIQUE Prescription nominative dans le dossier patient Qualité de la prescription nominative dans le dossier patient ADMINISTRATIONQualité de la traçabilité de ladministration de tous les médicaments, notamment les médicaments laissés à disposition du patient DISPENSATION / ANALYSE PHARMACEUTIQUE Evaluation de la dispensation de la dispensation des médicaments DEVELOPPEMENT DE LA QUALITE ET DE LA SECURITE DE LA CONTINUITE DES SOINS – LIEN VILLE/HOPITAL Evaluation de la prise en charge du traitement médicamenteux personnel à lentrée du patient (gestion du traitement à lentrée et traçabilité du traitement represcrit dans le dossier) AMELIORATION DE LA QUALITE DE LA PREPARATION CENTRALISEE DES ANTICANCEREUX BONNES PRATIQUES DE CHIMIOTHERAPIES et maîtrise du processus de sécurisation du transport des chimiothérapies et de la traçabilité de ce transport Evaluer lapplication des procédures par audit

5 5 Méthode pour réaliser les audits Audit clinique ciblé Audits « prescription » et « administration » : évaluations sur dossiers en utilisant les mêmes dossiers que ceux tirés au sort dans le cadre du recueil des indicateurs IPAQSS Audits « dispensation », « traitement personnel du patient » et « chimiothérapies » : évaluations selon une méthodologie denquête « un jour donné » dont lappréciation des réponses à lenquête est faite au vu déléments de preuve

6 6 Organisation des documents Un guide méthodologique Des grilles de recueil explicitant pour chaque critère les modalités dappréciation du critère Des diaporamas de formation avec des cas concrets pour les audits « prescription » et « administration » ainsi que des supports manuels pour le recueil des informations Lensemble de ces documents est téléchargeable sur le site de lOMEDIT Basse Normandie, rubrique CBUMPP

7 7 Grille « présentation de létablissement » Identification de létablissement Informations générales ayant pour objectif danalyser les résultats daudit au regard déléments clé relatifs aux organisations - sur linformatisation et/ou sur lutilisation du support unique de prescription/administration - sur la procédure détablissement concernant la durée du traitement lors de la rédaction de la prescription - sur la codification de la traçabilité de ladministration des médicaments Récapitulatif des audits réalisés

8 8 Audits « prescription » et « administration » Utiliser les dossiers déjà sélectionnés pour lindicateur HAS « Tenue du Dossier Patient » (TDP) : 80 dossiers Constitution de léquipe daudit : - à définir en fonction de lorganisation retenue lors du recueil de lindicateur TDP - travailler en binôme Préparer son « matériel » dauditeur : - Dorosz ou Vidal - Formulaires de saisie * formulaire « service » A3 * formulaire « dossier » A4

9 9 Audits « prescription » et « administration » - Récapitulatif des numéros de dossiers - Temps daudit par dossier (valorisation de lactivité) - Remarques générales pour restitution au service…

10 10 Audits « prescription » et « administration » C : Conforme NC : Non Conforme PC : Partiellement Conforme NA : NA ADAPTE

11 11 Indicateur HAS TDP (ex MCO) Eléments recherchés pour chaque prescription : - le nom et prénom du patient - la date de prescription - la signature du prescripteur - le nom du prescripteur - la dénomination des médicaments - la posologie - la voie dadministration 1 seul non respect au critère non conformité Audit « prescription » : indicateur HAS

12 12 Audits prescription/administration PACA/CORSE : 4 thèmes - identification patient - identification des prescriptions au cours des 72 premières heures (sont exclues du champ de laudit, toutes les prescriptions qui concernent la période per opératoire) - identification des médicaments au cours des 72 premières heures - administration des médicaments (traçabilité de ladministration sur les 72 premières heures : conformité prescription/administration) Audits « motivants » à la différence de lindicateur TDP « démoralisant » pour les audités Mais, de fait : audits plus « techniques » pour les auditeurs Audit « prescription » et « administration »

13 13 Ex : feuilles de perfusion, ordo MDS, support formes orales, support inj, support informatisé pour certains méd (CHIMIO)… CNC C si documents institutionnels - NC dans les autres cas Identification patient Identification patient : Vigilance surtout quand l é tiquette patient n est pas coll é e sur le support NA NA sauf canc é rologie NA NA sauf si m é d. n é cessite adaptation poso. / poids PC PC si n é cessaire mais poids disponible dans dossier patient seulement C C si info sur support de prescription 72h à partir de la premi è re prescription Pr é alablement : rep é rer la p é riode é valuable = 72h à partir de la premi è re prescription Audit « prescription »

14 14 Nb dépisodes identifiés sur les différents supports de prescription C C si : jj / mm / aaaa PC PC si : jj / mm C C si nom en entier, PC si seulement initiales Episode de prescription Episode de prescription : 1 ou plusieurs m é d. prescrits par 1 prescripteur et à un instant t NB : 1 même é pisode de prescription peut être r é parti sur plusieurs supports de prescription Audit « prescription » On considère quun épisode de prescription correspond à une prescription de un ou plusieurs médicaments réalisée à un instant «t» et à une date donnée (ou à un moment donné) par le même prescripteur. Un épisode peut ainsi comporter une ou plusieurs lignes de prescription.

15 15 NC NC quand dosage non pr é cis é et qu il en existe plusieurs pour le m é dicament concern é C C si pas d ambigu ï t é sur DCI ou Nom commercial C C si pas d ambigu ï t é sur forme et voie d administration ex : Augmentin ® 1g 2/j per os => NC car sachet ou cp ? Tienam ® 500mg inj 2/j => NC car IM ou IV ? NC NC quand ambigu ï t é ( à croiser avec dosage) C C si aucune ambigu ï t é concernant la planification de l'administration (ex : matin/soir, horaire, J1 ou lundi … ). C C si aucune ambigu ï t é ou si proc é dure d' é tablissement relative à la dur é e du traitement NB : vigilance vis- à -vis des traitements minutes (MONURIL ®, UNIFLOX ®, NORLEVO ® … ) Audit « prescription » Nb de lignes prescrites retrouvées sur les différents épisodes de prescription (1 ligne de prescription correspond à la prescription dun médicament (1 DCI), à 1 posologie donnée et pendant 1 durée précisée

16 16 Quantifier le nb dadministrations théoriques sur la période, en se basant sur poso. des prescriptions (ou, si absente, sur poso. classique source Vidal ou Dorosz) N = somme des admin. théoriques pour lensemble des lignes de prescription Attention : exclure les « si besoin », « si douleur »… Nb d administrations r é ellement trac é es (sans se pr é occuper de la conformit é ) C si : jj / mm / aaaa PC si jj / mm Heure, matin, midi, soir, nuit … C si aucune ambigu ï t é (nom, initiales ou paraphe) « 72h chrono » « 72h chrono » : 72h premi è res heures du s é jour (moins si s é jour plus court) => comptabiliser à partir de la premi è re prescription Audit « administration »

17 17 2 CAS CONCRETS Cf. diaporamas (CAS n°1 et 3) Audit « prescription » et « administration »

18 18 Exemples Calcul selon la posologie (si absente, estimation selon posologie classique) 18 Conseil : procéder ligne de prescription par ligne de prescription

19 19 Exemples Plusieurs supports de prescription Mieux vaut être au calme ! 19

20 20 Grilles EXCEL Document de support pour les consignes de remplissage Audits « prescription » et « administration » : saisie des résultats

21 21 Audits « prescription » et « administration » : présentation des grilles

22 22 Audits « prescription » et « administration » : présentation des grilles

23 23 Audits « prescription » et « administration » : présentation des grilles

24 24 Audits « prescription » et « administration » : présentation des grilles

25 25 Audits réalisés dans 2 établissements (SSR et MCO) 2 organisations différentes - prescription et administration informatisées (logiciel QSP), dispensation nominative journalière - support papier unique de prescription/administration, dotation globale Audits « prescription » et « administration » : test

26 26 Audits « prescription » : résultats « identification patient »

27 27 Audits « prescription » : résultats 72 h

28 28 Audits « prescription » : résultats identification des médicaments

29 29 Audits « administration » : résultats

30 30 Audits réalisés uniquement sur 30 dossiers Temps par dossier : - si dossier informatisé ou papier - si « petit dossier » ou « dossier copieux » Varie de 20 min à 1 heure par dossier !!! Informatisation +++ Certification V Audits « prescription » et « administration » : commentaires

31 31 Objectif CBUMPP : phase test - sapproprier laudit - sur 30 dossiers « représentatifs » - à retourner avec le rapport détape annuel pour le 15 octobre Objectif 2012 : phase expérimentation - sur les dossiers de lindicateur TDP (MCO ou SSR) - sur 30 dossiers à 80 dossiers - à retourner en même temps que les indicateurs sur le dossier patient Objectif 2013 : phase de comparaison Audits « prescription » et « administration » : commentaires

32 32 Audit « 1 jour donné » Lenquête sera orientée sur une recherche dune description de lorganisation étayée par des éléments de preuve apportés par les équipes et non pas centrée uniquement sur lexistence de procédures. Une seule grille de recueil par PUI Cet audit de pratiques doit être organisé selon un planning établi à lavance dans lannée. Il est important de le réaliser au cours des 3 premiers trimestres afin de transmettre le bilan à lARS avec le rapport détape avant le 15 octobre. Audits « Dispensation »

33 33 3 thèmes : - analyse pharmaceutique : 18 critères - modalités de la dispensation : 3 critères - délivrance et archivage : 5 critères Pour chaque critère, répondre par O, N, voire Partiellement ou Non Adapté Justifier avec des éléments de preuve (ex : liste des prescripteurs, protocoles) Audits « Dispensation »

34 34 Audits « Dispensation » : analyse pharmaceutique O : liste disponible datant de moins dun 1 an (ou 6 mois si Internes) comprenant tous les items réglementaires EP : liste des médecins praticiens, liste des sages femmes et des dentistes NA : si pas de liste institutionnelle dans létablissement N : si l'équipe pharmaceutique ne sait pas où se trouve la liste institutionnelle O : cohérence entre les horaires des pharmaciens et les horaires douverture de la PUI

35 35 Audits « Dispensation » : analyse pharmaceutique O : le pharmacien dispose à la pharmacie soit dune copie (sans retranscription) ou des prescriptions originales du traitement complet dun même patient, soit dun accès à la prescription informatisée pour tous les patients hospitalisés P : lorsque le pharmacien ne dispose de ce type de prescription que pour certains patients hospitalisés. O : le pharmacien a connaissance de la totalité du traitement du patient (médicaments personnels compris). P : lorsque lanalyse pharmaceutique ne concerne pas toutes les prescriptions reçues. Préciser si possible le % de prescriptions analysées.

36 36 Audits « Dispensation » : analyse pharmaceutique O : si les ordonnances analysées comportent lidentité de la personne ayant effectué lanalyse pharmaceutique (signature, paraphe ou tout autre signe évocateur dune analyse pharmaceutique) et leur date O : les données cliniques du patient (âge, poids, allergie…) sont précisées sur la prescription (ou document accompagnant la prescription) ou en cas de système informatisé, le pharmacien a accès aux données en ligne. O : les données biologiques du patient sont précisées sur la prescription ou en cas de système informatisé, le pharmacien a accès aux données O : le pharmacien a accès aux informations techniques sur le médicament, nécessaires à l'analyse pharmaceutique (ex : le résumé des caractéristiques du produit, les protocoles et référentiels nationaux et autres…)

37 37 Audits « Dispensation » : analyse pharmaceutique O : si le pharmacien vérifie que la prescription comporte le nom et lâge du patient, la date de prescription, le nom du médecin et sa signature et respecte sil y a lieu des règles spécifiques (MDS, stupéfiants, ATU, prescription restreinte…) EP : procédure de validation pharmaceutique de la prescription et de gestion des non conformités concernant la conduite à tenir en cas de prescription non conforme O : si cette vérification est faite lorsque cest nécessaire N : si cette vérification nest jamais faite NA : si le pharmacien na pas accès aux données nécessaires de façon immédiate EP : Aide pour le pharmacien pour réaliser cette validation, exemple : Base de données actualisée et accessible (utilisée en routine) des contre indications ou des précautions demploi selon des données cliniques et biologiques

38 38 Audits « Dispensation » : analyse pharmaceutique NA : si le pharmacien na pas accès aux données nécessaires de façon immédiate O : si cette vérification est faite systématiquement N : si cette vérification nest pas faite systématiquement EP : Aide pour le pharmacien pour réaliser cette validation, exemple: Base de données actualisée et accessible (utilisée en routine) des médicaments nécessitant une adaptation posologique NA : si le pharmacien na pas accès aux données nécessaires de façon immédiate O : si cette vérification est faite systématiquement N : si cette vérification nest pas faite systématiquement

39 39 Audits « Dispensation » : analyse pharmaceutique NA : si le pharmacien na pas accès à la totalité des prescriptions pour un patient donné O : si les interactions sont systématiquement recherchées N : si cette vérification nest pas faite systématiquement NA : si le pharmacien na pas accès à la totalité de la prescription O : si les redondances et incompatibilités sont systématiquement recherchées N : si cette vérification nest pas faite systématiquement NA : si la PUI ne réalise pas ou ne sous-traite pas de préparations magistrales O : si lanalyse est effectuée et tracée. N : si cette vérification nest pas faite systématiquement OUI : si un avis est transmis au prescripteur sous forme écrite lorsque cest nécessaire NON : si lavis est transmis oralement ou si aucun avis nest rendu EP : trame du support de traçabilité des avis pharmaceutiques

40 40 Audits « Dispensation » : analyse pharmaceutique

41 41 Audits « Dispensation » : modalités de la dispensation 3 CRITERES CRITERE 19 : Tous les services de létablissement sont en dispensation nominative. O : si tous les services sont en dispensation nominative N : si la délivrance est globale sur lensemble de létablissement P : si certains services seulement sont en dispensation nominative Le nombre de lits desservis doit être indiqué

42 42 Audits « Dispensation » : modalités de la dispensation CRITERE 20 :La dispensation est totalement nominative (hors dotation réglementaire en application de larrêté du 31 mars 1999) 20a Pour tous les médicaments (renseigner le nombre de lits desservis) 20b Pour les stupéfiants 20c Pour les médicaments dérivés du sang 20d Pour les anti infectieux 20e Pour les anticancéreux 20f Pour les psychotropes 20g Pour les Médicaments Onéreux de la liste hors GHS 20h Pour les médicaments en Autorisation Temporaire dUtilisation (ATU) 20i Pour les préparations magistrales NA : si non concerné O : si tous les médicaments sont en dispensation nominative pour la totalité de létablissement O et journalièrement : si la dispensation est réalisée jour par jour N : si aucun service nen bénéficie P : si ne concerne que certains médicaments ou certains services

43 43 Audits « Dispensation » : modalités de la dispensation CRITERE 21 :Délivrance des dotations sur justificatif des prescriptions en application de la réglementation O : pour lensemble des dotations de létablissement, la dispensation est nominative pour le renouvellement des dotations. N : le renouvellement des dotations nest pas fait sur justification des prescriptions P : le renouvellement est fait sur justification des prescriptions pour certains médicaments seulement (ex stupéfiants, médicaments dérivés du sang…) ou pour certains services... (à préciser) Le nombre de lits desservis doit être indiqué

44 44 Audits « Dispensation » : modalités de la dispensation

45 45 Audits « Dispensation » : délivrance et archivage O : si la délivrance est effectuée par le personnel autorisé et en présence effective dun pharmacien N : dans tous les autres cas EP : procédure, fiches de poste ou de mission, horaires douverture de la pharmacie, document attestant de la traçabilité de la dispensation O : si les médicaments sont toujours délivrés avec leur conditionnement dorigine contenant ces informations ou si les médicaments déconditionnés sont correctement identifiables (réétiquetage) N : si ces critères ne sont pas toujours respectés

46 46 Audits « Dispensation » : délivrance et archivage O : si les médicaments prêts à délivrer font lobjet dune double vérification de concordance entre médicament prescrit et médicament prêt à être délivré N : si pas de double contrôle EP : traçabilité de la vérification ou procédure O : si tous les médicaments sont délivrés sous forme unitaire P : préciser si possible le nombre de spécialités disponibles en doses unitaires N : jamais

47 47 Audits « Dispensation » : délivrance et archivage O : si lensemble des prescriptions, après leur traitement, sont conservées à la pharmacie ou un autre endroit identifié et sécurisé sous format papier (durée réglementaire 3 ans pour les prescriptions transmises à la pharmacie et 40 ans pour les médicaments dérivés du sang) N : si lensemble des prescriptions reçues nest pas conservé ; préciser alors quelles sont les prescriptions conservées

48 48 Audits « Dispensation » : délivrance et archivage

49 49 Audits « Dispensation » : livraison et transport des produits pharmaceutiques

50 50 Audits « Dispensation » : livraison et transport des produits pharmaceutiques

51 51 Audits « Dispensation » : livraison et transport des produits pharmaceutiques

52 52 Lévaluation concerne tous les services dhospitalisation de létablissement. Il est recommandé de réaliser laudit dans : - 3 services par tranche de 100 lits (hors lits de long séjour) pour les établissements ayant moins de 1000 lits - 2 services par tranche de 100 lits (hors lits de long séjour) pour les ES de 1000 à 1999 lits. - 1 services par tranche de 100 lits (hors lits de long séjour) pour les ES de plus de 2000 lits. Pour chaque critère, répondre par O, N, voire Partiellement ou Non Adapté Une seule grille de recueil par service. Justifier avec des éléments de preuve Audit « Traitement personnel du patient »

53 53 Audit « Traitement personnel du patient »

54 54 Audit « Traitement personnel du patient »

55 55 Audit « Traitement personnel du patient »

56 56 Audit « Traitement personnel du patient »

57 57 Audit « Traitement personnel du patient »


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