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Procréation, PTME: vers une simplification ? Marialuisa PARTISANI DPC vendredi 24 octobre 2013.

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1 Procréation, PTME: vers une simplification ? Marialuisa PARTISANI DPC vendredi 24 octobre 2013

2 Pour cette présentation, cet intervenant a déclaré navoir aucun lien dintérêt Déclaration lien dIntérêt

3 Cas clinique Femme de 36 ans suivie depuis 1998 actuellement traitée par Atripla® en succès immuno-virologique (indétectabilité virale et CD4 normaux) depuis plus 6 ans vit en couple exprime désir denfant utilisation constante du préservatif SFLS 2013 – M PARTISANI

4 QCM - Désir denfant et VIH En réponse à cette demande, vous organisez une consultation préconceptionnelle qui nécessite: 1.la présence du couple 2.lévaluation de la situation du couple: couple stable, marié ou ayant une vie commune 3.lévaluation de la situation immuno-virologique 4.lévaluation de la fertilité du couple 5.lévaluation de la situation génitale du couple (inflammation/IST) SFLS 2013 – M PARTISANI

5 QCM - Désir denfant et TARV Concernant le TARV, que proposez-vous à cette femme? 1.de continuer ce même traitement 2.de changer de traitement si grossesse 3.darrêter et de reprendre ce même traitement au deuxième trimestre de la grossesse 4.darrêter ce traitement et de reprendre un autre traitement au deuxième trimestre de la grossesse 5.de changer de traitement SFLS 2013 – M PARTISANI

6 QCM - Accouchement Quel mode daccouchement proposez-vous à cette femme qui a maintenu les mêmes résultats immuno- virologiques durant toute la grossesse: A.césarienne prophylactique B.accouchement par voie basse C.avec perfusion dAZT D.sans perfusion dAZT 1.A + C 2.A + D 3.B + C 4.B + D SFLS 2013 – M PARTISANI

7 Cas clinique Femme de 36 ans suivie depuis 1998 actuellement traitée par Atripla® en succès immuno-virologique (indétectabilité virale et CD4 normaux) depuis plus 6 ans vit en couple exprime désir denfant utilisation constante du préservatif SFLS 2013 – M PARTISANI

8 Désir denfant La question du désir denfant doit faire partie du suivi et doit être abordée précocement avec toute PVVIH: –anticiper la baisse de fertilité liée à lâge –limiter les prises de risque par ignorance informations et conseils adaptés à sa situation, en vue de préserver la santé des membres du couple et du futur enfant SFLS 2013 – M PARTISANI

9 Désir denfant Consultation préconceptionnelle: –discuter des indications ou choix thérapeutiques –présenter au couple le plus objectivement possible les différentes modalités de conception et leurs risques respectifs, en fonction de leur bilan de fertilité et de leur histoire VIH: la procréation naturelle lauto-insémination, lorsque la femme est infectée par le VIH lAMP SFLS 2013 – M PARTISANI

10 Procréation naturelle vv Évaluer les conditions dune PN selon 4 volets: –virologique: TARV au long cours avec bonne observance, CV plasmatique stable et indétectable depuis au moins 6 mois –génital: absence dinfection, dinflammation ou de plaie génitale chez lhomme et chez la femme (vérifiée au besoin par prélèvements microbiologiques et spermiologiques) –fertilité de lhomme et de la femme: explorations à adapter à lâge et aux antécédents –repérage par le couple de la période dovulation afin de limiter les rapports sans préservatif à la période dovulation tout en augmentant les chances de procréation SFLS 2013 – M PARTISANI

11 Désir denfant et TARV Dans le cadre dun projet de grossesse exprimé: –chez une femme sous ARV « il faut anticiper » et choisir des molécules compatibles avec la grossesse –chez une femme non traitée il faut discuter la mise en route dun TARV pour 3 raisons: intérêt pour la femme elle-même à long terme réduire au maximum le risque de TME réduire le risque de transmission au conjoint SFLS 2013 – M PARTISANI

12 PTME Le concept fondamental est dutiliser un traitement antirétroviral dans tous les cas avec pour objectif lobtention dune charge virale indétectable La recommandation est de proposer à toute femme vivant avec le VIH-1 un traitement au long cours, débuté le plus tôt possible et poursuivi après laccouchement SFLS 2013 – M PARTISANI

13 Cas clinique Changement du TARV en 2011: –arrêt de lAtripla ® (EFV contre-indiqué avant 14 SA) –introduction de Kivexa ® + Prezista ® + Norvir ® SFLS 2013 – M PARTISANI page 322

14 Cas clinique Changement du TARV Explication de lauto-insémination … – … mais échec –car utilisation de préservatifs habituels … avec spermicides –aucune évaluation de la fertilité –et car âge: la fertilité de la femme diminue avec lâge, notamment après 35 ans et en cas dinfection par le VIH. SFLS 2013 – M PARTISANI

15 Cas clinique évaluation fertilité: bonne bilan VIH: maintien du succès immuno-virologique avec nouveau TARV bilan génital: sp explication des différentes modalités de procréation acide folique adressé en PMA en raison de lâge de le femme avec essai de PN dans lattente de la prise en charge SFLS 2013 – M PARTISANI

16 Grossesse Grossesse obtenue en PMA Grossesse VIH: toujours grossesse à risque nécessitant un suivi pluridisciplinaire rapproché Ici de plus grossesse tardive Le taux daccouchement prématuré est augmenté chez les femmes recevant une multithérapie SFLS 2013 – M PARTISANI

17 Surveillance grossesse SFLS 2013 – M PARTISANI page 319

18 Mode daccouchement Voie basse: les experts maintiennent la recommandation dun accouchement par voie basse si lARN-VIH-1 plasmatique est < 400 copies/mL. Dans le cas contraire, une césarienne est recommandée à 38 SA SFLS 2013 – M PARTISANI

19 Prophylaxie pendant laccouchement Le groupe dexperts recommande de ne plus utiliser de perfusion de zidovudine chez des femmes ayant une charge virale < 400 copies/mL au bilan de SA et en labsence de complication obstétricale, après une discussion pluridisciplinaire du dossier. La consigne pour léquipe obstétricale est dadministrer cette perfusion dAZT en cas de doute. Dans tous les cas, la femme doit prendre son traitement antirétroviral oral y compris le jour de laccouchement, même en cas de césarienne. SFLS 2013 – M PARTISANI

20 Allaitement Lallaitement maternel reste contre-indiqué malgré laccumulation de données en Afrique sur le faible risque de transmission de lallaitement sécurisé par les antirétroviraux (antirétroviraux chez la mère ou chez lenfant pendant toute la durée de lallaitement) Lallaitement artificiel demeure la seule prévention totalement efficace de la transmission postnatale par lallaitement et, contrairement aux pays à ressources limitées, il ne pose pas de risque pour la santé de lenfant dans les pays industrialisés. SFLS 2013 – M PARTISANI

21 Formation SFLS 2013 – M PARTISANI


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