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SÉANCE DE VISIO-INFORMATION Projet de démonstration téléthrombolyse Par: Dr. Steve VERREAULT, neurologue vasculaire Hôpital Enfant-Jésus, CHU de Québec.

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1 SÉANCE DE VISIO-INFORMATION Projet de démonstration téléthrombolyse Par: Dr. Steve VERREAULT, neurologue vasculaire Hôpital Enfant-Jésus, CHU de Québec M me Catherine BALG, inf. M.Sc. Conseillère en soins spécialisés en neuroscience Hôpital Enfant-Jésus, CHU de Québec Septembre 2013

2 Objectifs Sassurer dune compréhension uniforme du protocole de thrombolyse dans lAVC aigu Répondre aux questions et aux différentes préoccupations des centres primaires et secondaires à légard de lapplication du protocole en contexte de téléthrombolyse

3 Plan de présentation Données sur la thrombolyse dans lAVC ischémique aigu et téléthrombolyse Protocole de thrombolyse Obstacles et facteurs de réussite Conclusion Période déchange et de questions

4 Pourquoi faire de la téléthrombolyse? Quelques données…

5 Efficacité reconnue du tPA NINDS Original

6 Lancet, 2004 Efficacité reconnue du tPA

7

8 ECASS III 3.0 – 4.5 hrs

9 Le tPA peut être administré jusquà 4.5h suivant le début des symptômes MAIS le plus tôt est le mieux: < 1.5 hr NNT 3-4 patients < 3.0 hr NNT 6-8 patients < 4.5 hr NNT ~ 15 patients

10 Prise en charge de lAVC en phase aiguë : Poursuivre la création de centres de soins de lAVC, dunités neurovasculaires, de systèmes régionaux de soins durgence de lAVC et de réseaux de TéléAVC. Prise en charge de lAVC en phase aiguë : Poursuivre la création de centres de soins de lAVC, dunités neurovasculaires, de systèmes régionaux de soins durgence de lAVC et de réseaux de TéléAVC. La TéléAVC est recommandée Stratégie canadienne de lAVC Prise de position de lAmerican Heart Association

11 Téléthrombolyse - Résultats comparables Jeerakathil, Aucune différence significative sur laggravation neurologique avec incidence dhémorragie intracrânienne

12 Téléthrombolyse - Résultats comparables Jeerakathil, Aucune différence significative sur la mortalité après 30 jours

13 Téléthrombolyse - Résultats comparables Jeerakathil, Aucune différence significative sur délai « door-to-needle » (données de lAPSS)

14 PROTOCOLE DE THROMBOLYSE Éléments-clés: 1.Reconnaissance de lAVC potentiel 2.Détermination de léligibilité 3.Administration de la thrombolyse 4.Soins et surveillances associées 5.Gestion des complications

15 Reconnaissance de lAVC potentiel Dès le triage: Formation et outils permettant de détecter lAVC potentiel par le personnel infirmier Orientation adéquate du patient pour une évaluation immédiate par un médecin (P2 – salle de réa)

16 Reconnaissance de lAVC potentiel Cincinatti prehospital stroke scale (CPSS) Paralysie faciale Faiblesse du bras Parole AVC du territoire sylvien: Spécificité : 97% Sensibilité : 88% FAST: Face – Arm – Speech - Time

17 Déterminer léligibilité – critères dexclusion NIHSS 1A Niveau de conscience 1B Questions sur le niveau de conscience 1C Consigne quant au niveau de conscience 2. Examen du regard 3. Champ visuel 4. Paralysie faciale 5. Motricité des membres supérieurs 6. Motricité des membres inférieurs 7. Ataxie des membres 8. Sensibilité 9. Langage 10. Dysarthrie 11. Extinction et inattention Il nest pas obligatoire quelle soit administrée par le médecin de lurgence Formation disponible en ligne Il nest pas obligatoire quelle soit administrée par le médecin de lurgence Formation disponible en ligne

18 Déterminer léligibilité – critères dexclusion ANTÉCÉDENTS: Histoire dhémorragie intracrânienne Chirurgie intracrânienne, intraspinale, traumatisme crânien ou AVC < 3 mois Ponction artérielle à un site non- compressible ou plus < 7 jours Chirurgie majeure < 14 jours Saignement GI ou urinaire < 21 jours Autres conditions – Grossesse < 30 jours – Soins palliatifs

19 Déterminer léligibilité – critères dexclusion CLINIQUES: Saignement interne actif ou trauma aigu TA 185/110 réfractaire au traitement Présentation clinique suggérant HSA Convulsion ou toute autre condition pouvant mimer un AVC Déficit neurologique mineur ou rapidement réversible Altération de létat de conscience avec GCS < 8

20 Déterminer léligibilité – critères dexclusion RADIOLOGIQUES: Présence dhémorragie intracrânienne Signe dinfarctus cérébral aigu (plus du 1/3 de lACM) LABORATOIRES: Glycémie < 2.7 mmol/L ou 22 mmol/L Plaquettes <100 x 10 9 /L TCA anormalement élevé (si héparine < 48h) INR 1,7 si anticoagulant oraux Nouveaux agents anticoagulants (ex. dabigatran, rivaroxabam, apixaban) – paramètres anormaux INVESTIGATION PRÉ-THROMBOLYSE: TDM cérébral (sans infusion - coupe aux 5 mm) FSC, RIN, TCA, Glycémie CK, tropo, ions, urée, créatinine, ECG INVESTIGATION PRÉ-THROMBOLYSE: TDM cérébral (sans infusion - coupe aux 5 mm) FSC, RIN, TCA, Glycémie CK, tropo, ions, urée, créatinine, ECG

21 Administration de la thrombolyse Obtention du consentement à la téléconsultation et au traitement thrombolytique tPA – dosage 0.9mg/kg* (dose maximale 90 mg) *Prendre poids réel et non estimé Bolus IV: 10% de la dose en 1 min Perfusion IV: 90% de la dose (dose résiduelle) en 1h

22 Soins et surveillance associées Surveillance étroite de létat neurologique et des signes vitaux q. 15 minutes TA: Maintenir des valeurs cibles: Pré-thrombolyse: 185/110 Per et post-thrombolyse: 180/105 Maintenir une bonne oxygénation: O 2 pour saturation 94% et + Surveillance des signes dangioedème et dhémorrragie Éviter les mesures invasives pour 24 h Imagerie cérébrale de contrôle 24h post-tPA

23 Gestion de la TA Patient bradycarde ou MPOC sévère : Hydralazine IV peut remplacer le labetalol

24 Gestion de langioedème ATTENTION Ne pas administrer dadrénaline en 1 er recours– risque dhémorragie trop important 1 à 2% des patients recevant du rt-PA Les patients recevant des IECA sont plus à risque

25 Gestion de lhémorragie

26 Obstacle à la TéléAVC Enjeux de recrutement et de rémunération Adhésion médicale et des sites Technologie – connexion/accès imagerie Inquiétudes liés à la sécurité du rt-PA et de la TéléAVC Enjeux législatifs (frontières) Doit sinscrire dans un système coordonné (continuum) de soins de lAVC déjà en place – éviter la séparation du continuum Tout le système est affecté, non seulement le service durgence Tiré de: « AGIR EN VUE DES PRATIQUES OPTIMALES DE SOINS DE LAVC » Patrice Lyndsay, sommet canadien Télé-AVC Moncton – Mai 2013

27 Facteurs de réussite pour la TéléAVC Système de soins de lAVC à léchelle de la province Approche plus large au continuum de soins Leadership et coordination centralisés Engagement des fournisseurs de soins en tant que champions Soutien assuré pour les travailleurs de première ligne Relations solides entre les participants de la TéléAVC Infrastructure et systèmes coordonnés Financement avec laccent sur la planification Tiré de: « AGIR EN VUE DES PRATIQUES OPTIMALES DE SOINS DE LAVC » Patrice Lyndsay, sommet canadien Télé-AVC Moncton – Mai 2013

28 On oublie trop souvent ce que ce cache derrière les graphiques, chiffres et tableaux…

29 Pensez à toutes les personnes pour qui ça fera toute la différence Merci de leur offrir cette option! Pensez à toutes les personnes pour qui ça fera toute la différence Merci de leur offrir cette option!

30 MERCI La parole est à vous… RESSOURCES: Chargés de projet locaux et régionaux Dr. Steve Verreault, Catherine Balg, poste


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