La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

INTOXICATION AU TRICYCLIQUE P.BEFORT (Montpellier) Médecine Interne-DESC Réa Med Novembre 2006.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "INTOXICATION AU TRICYCLIQUE P.BEFORT (Montpellier) Médecine Interne-DESC Réa Med Novembre 2006."— Transcription de la présentation:

1 INTOXICATION AU TRICYCLIQUE P.BEFORT (Montpellier) Médecine Interne-DESC Réa Med Novembre 2006

2

3 Introduction Apparition dans les années 50, premier antidépresseurs tricyclique, imipranin (tofranil) en Apparition dans les années 50, premier antidépresseurs tricyclique, imipranin (tofranil) en Malgré lavènement des antidépresseurs sérotoninergiques, les prescriptions dantidépresseurs tricycliques restent fréquentes, considérés comme plus efficace et ceci malgré un risque toxique vital en cas dabsorption massive. Malgré lavènement des antidépresseurs sérotoninergiques, les prescriptions dantidépresseurs tricycliques restent fréquentes, considérés comme plus efficace et ceci malgré un risque toxique vital en cas dabsorption massive. Dans une étude rétrospective de 1987 à 1992 en Angleterre, Henry JA et al rapporte que 81.6% des 1606 décès secondaires à lingestion massive dantidépresseurs était le fait de 2 médicaments tricyclique: lamitriptyline et la dothiepin. Dans une étude rétrospective de 1987 à 1992 en Angleterre, Henry JA et al rapporte que 81.6% des 1606 décès secondaires à lingestion massive dantidépresseurs était le fait de 2 médicaments tricyclique: lamitriptyline et la dothiepin. (Henry JA et al. Relative mortality from overdose of antidepressants BMJ 1995 Apr 8;310/221-4). (Henry JA et al. Relative mortality from overdose of antidepressants BMJ 1995 Apr 8;310/221-4).

4 Pharmacocinétique Biodisponibilité dépend dun effet de premier passage hépatique. Biodisponibilité dépend dun effet de premier passage hépatique. Absorption intestinale. Absorption intestinale. Forte liaison aux protéines plasmatiques (la forme libre ne rend compte que de 3% du taux plasmatique). (Acidose modifie la liaison aux protéines) Forte liaison aux protéines plasmatiques (la forme libre ne rend compte que de 3% du taux plasmatique). (Acidose modifie la liaison aux protéines) Volume de distribution très important: 10 à 30L/kg.( amitriptyline, imipramine). (inefficacité des hémodiafiltrations) Volume de distribution très important: 10 à 30L/kg.( amitriptyline, imipramine). (inefficacité des hémodiafiltrations) Demi-vie plasmatique délimination prolongée, 10 à 20 heures pour limipramine. (=symptômes prolongés) Demi-vie plasmatique délimination prolongée, 10 à 20 heures pour limipramine. (=symptômes prolongés)

5 Clinique de lintoxication Syndrome neurologique serotoninergique. Syndrome neurologique serotoninergique. -Syndrome anticholinergique. -Syndrome anticholinergique. -Syndrome myocardique effet stabilisant de la membrane. -Syndrome myocardique effet stabilisant de la membrane. Existence dun temps de latence de 1 à 4 heures, labsence de symptômes initiaux ne doit pas faire sous estimer la gravité de lintoxication. Existence dun temps de latence de 1 à 4 heures, labsence de symptômes initiaux ne doit pas faire sous estimer la gravité de lintoxication.

6 Signes neurologiques Un coma résolutif en heures, de profondeur modérée, avec agitation, syndrôme pyramidal avec hypertonie, hyperréflexie, babinski. Un coma résolutif en heures, de profondeur modérée, avec agitation, syndrôme pyramidal avec hypertonie, hyperréflexie, babinski. Coma présent chez 53 patients (17%) dune série de 316 patients (Starkey IR et al. Poisonig with tricyclic and rekated antidepressants- a ten year review. QJ Med 1980;49; 33-49), et lincidence est plus élevée dans les présentations avec une overdose fatale (Callaham M et al. Epidemiology of fatal tricyclic antidepressant poisoning: implications for management. Ann Emerg Med 1985;14:1-9.). Coma présent chez 53 patients (17%) dune série de 316 patients (Starkey IR et al. Poisonig with tricyclic and rekated antidepressants- a ten year review. QJ Med 1980;49; 33-49), et lincidence est plus élevée dans les présentations avec une overdose fatale (Callaham M et al. Epidemiology of fatal tricyclic antidepressant poisoning: implications for management. Ann Emerg Med 1985;14:1-9.). Convulsions fréquentes, 24 patients (6.2%) dune série de 388 admis en soins intensifs ( Taboulet et al, Cardiovascular repercussions of seizure during cyclic antidepressant poisoning. J Toxicol Clin 1995;33:205-11) Convulsions fréquentes, 24 patients (6.2%) dune série de 388 admis en soins intensifs ( Taboulet et al, Cardiovascular repercussions of seizure during cyclic antidepressant poisoning. J Toxicol Clin 1995;33:205-11) Lhypoxémie et lacidose induites par les convulsions favorisent les troubles du rythme cardiaque, et risque de pneumopathie dinhalation. Lhypoxémie et lacidose induites par les convulsions favorisent les troubles du rythme cardiaque, et risque de pneumopathie dinhalation. Dans les intoxications polymédicamenteuses, lassociation avec les benzodiazepines entraine un coma calme, hypotonique mais présence du syndrôme atropinique (mydriase).

7 Effet anticholinergique. Orientation diagnostique. Sécheresse buccale, peau sèche. Sécheresse buccale, peau sèche. mydriase bilatérale, peu réactive. mydriase bilatérale, peu réactive. Tachycardie sinusale. Tachycardie sinusale. Constipation, diminution des BHA,cas de mégacôlon toxique. Constipation, diminution des BHA,cas de mégacôlon toxique. Rétention urinaire. Rétention urinaire. Blocage central peut perturber la thermorégulation. Blocage central peut perturber la thermorégulation.

8 Troubles cardio-vasculaires Perturbations hémodynamiques: À fortes doses dépression de la contractibilité myocardique, favorisée par lacidose. Acidose mixte (majore les troubles de la conduction): métabolique lactique secondaire à hypoperfusion périphérique et respiratoire sur lhypoventilation liée au coma. Lassociation avec la prise IMAO entraîne une gravité potentielle avec labilité tensionelle, troubles thermiques et augmentation des convulsions.

9 Troubles ECG Troubles de la conduction secondaire à effet stabilisateur de membrane sur les cellules myocardiques, « effet quinidine like ». Secondaire à linhibition de canaux sodique. Troubles de la conduction secondaire à effet stabilisateur de membrane sur les cellules myocardiques, « effet quinidine like ». Secondaire à linhibition de canaux sodique. Troubles de la repolarisation traduisent imprégnation: aplatissement de londe T. Troubles de la repolarisation traduisent imprégnation: aplatissement de londe T. Troubles de la conduction auriculo-ventriculaire et intraventriculaire. Troubles de la conduction auriculo-ventriculaire et intraventriculaire. BAV1 fréquent, élargissement du QRS (seuil de 0.10s ou 0.16s dans la littérature). Tachycardie ventriculaire. Asystolie. BAV1 fréquent, élargissement du QRS (seuil de 0.10s ou 0.16s dans la littérature). Tachycardie ventriculaire. Asystolie. Allongement du QT, Torsades de pointe, favorisées par lhypokaliémie. Allongement du QT, Torsades de pointe, favorisées par lhypokaliémie. Certains aspects sont trompeurs: tachycardie sinusale et élargissement du QRS. Certains aspects sont trompeurs: tachycardie sinusale et élargissement du QRS. Description dintoxication induisant un syndrôme de Brugada. (Akhtar M et al. Brugada electrocardiographic pattern due to tricyclic antidepressant overdose. J Electrocardiol. 2006; 39:336-9) Description dintoxication induisant un syndrôme de Brugada. (Akhtar M et al. Brugada electrocardiographic pattern due to tricyclic antidepressant overdose. J Electrocardiol. 2006; 39:336-9)

10 La survenue dune arythmie ventriculaire reste cependant rare, 3 cas sur 225 patients dune série rétrospective (Hulten BA et al. Clinical aspects of tricyclic antidepressant poisoning. Acta Med Scand ;275-8) La survenue dune arythmie ventriculaire reste cependant rare, 3 cas sur 225 patients dune série rétrospective (Hulten BA et al. Clinical aspects of tricyclic antidepressant poisoning. Acta Med Scand ;275-8) La valeur pronostique de lélargisssement du QRS >0.10s (Boehnert et al.NEJM.1985;313:474-9) comme critère de gravité reste discutée. La valeur pronostique de lélargisssement du QRS >0.10s (Boehnert et al.NEJM.1985;313:474-9) comme critère de gravité reste discutée. Une onde R anormale de 3mm en AVR serait un critère prédictif plus préçis de la survenue des crises épileptiques et des arythmies. (Liebelt et al. ECG lead AVR versus QRS interval in predicting seizures and arythmias in acute tricyclic antodepressant toxicity. Ann Emerg Med 1995; 26: ) Une onde R anormale de 3mm en AVR serait un critère prédictif plus préçis de la survenue des crises épileptiques et des arythmies. (Liebelt et al. ECG lead AVR versus QRS interval in predicting seizures and arythmias in acute tricyclic antodepressant toxicity. Ann Emerg Med 1995; 26: )

11 Dosage plasmatique Le plus souvent dosage qualitatif. (accessibilité technique) Le plus souvent dosage qualitatif. (accessibilité technique) Dosage quantitatif, ne reflète qu imparfaitement la dose réellement ingérée (fraction libre plasmatique). Dosage quantitatif, ne reflète qu imparfaitement la dose réellement ingérée (fraction libre plasmatique). Pour une concentration >1000mg/L chez 13 patients, était notée une augmentation des crises convulsives, du coma, arythmies et darrêt cardiaque (daprès Petit JM et al; Tricyclic antidepressant plasma levels and adverse effects after overdose. Clin Pharma Ther 1977; 21:47-51). Pour une concentration >1000mg/L chez 13 patients, était notée une augmentation des crises convulsives, du coma, arythmies et darrêt cardiaque (daprès Petit JM et al; Tricyclic antidepressant plasma levels and adverse effects after overdose. Clin Pharma Ther 1977; 21:47-51).

12 Thérapeutique Prise en charge globale: Prise en charge globale: Scoper, défibrillateur, correction des désordres ioniques (hypokaliémie), acidose, troubles thermiques. Scoper, défibrillateur, correction des désordres ioniques (hypokaliémie), acidose, troubles thermiques. IOT en fonction du coma. IOT en fonction du coma. Soutien hémodynamique après remplissage en fonction de lhémodynamique. Soutien hémodynamique après remplissage en fonction de lhémodynamique. Les comprimés danafranil sont radio opaques (ASP), adhèrent fortement à la muqueuse, à ne pas ôter par voie endoscopique, risque hémorragique. Les comprimés danafranil sont radio opaques (ASP), adhèrent fortement à la muqueuse, à ne pas ôter par voie endoscopique, risque hémorragique. Surveillance: sortie de réanimation après disparition des signes cholinergiques et normalisation de ECG notamment des troubles de la repolarisation. Surveillance: sortie de réanimation après disparition des signes cholinergiques et normalisation de ECG notamment des troubles de la repolarisation.

13 Convulsion à traiter par BZD, discuter intubation. Phénytoine intérêt car effet antiarythmique. Convulsion à traiter par BZD, discuter intubation. Phénytoine intérêt car effet antiarythmique. Syndrôme atropinique, traitement symptomatique, physostigmine efficace mais durée daction courte sur des symptômes longs et risque de convulsions. Syndrôme atropinique, traitement symptomatique, physostigmine efficace mais durée daction courte sur des symptômes longs et risque de convulsions. Contre indication des anti-arythmiques de classe Ia et Ic aggravant les troubles de la conduction, et des B bloquants aggravant lhypotension. Contre indication des anti-arythmiques de classe Ia et Ic aggravant les troubles de la conduction, et des B bloquants aggravant lhypotension.

14 Lavage gastrique seulement si intoxication datant de moins de 1 heure, la quantité récupérée étant faible, risque de pneumopathie inhalation et de pousser les comprimé dans lintestin.Assurer la protection des voies aériennes. Lavage gastrique seulement si intoxication datant de moins de 1 heure, la quantité récupérée étant faible, risque de pneumopathie inhalation et de pousser les comprimé dans lintestin.Assurer la protection des voies aériennes. Intérêt de administration orale de charbon activé ; réduction de labsorption des tricycliques. Intérêt de administration orale de charbon activé ; réduction de labsorption des tricycliques. Chez 12 volontaires sains, 50g de charbon activé administrée 30 min après ingestion de 75 mg de nortriptyline diminuait de 60% la concentration plasmatique. ( Crome et al. Lancet 1977; 2:1203-5). Chez 12 volontaires sains, 50g de charbon activé administrée 30 min après ingestion de 75 mg de nortriptyline diminuait de 60% la concentration plasmatique. ( Crome et al. Lancet 1977; 2:1203-5). Suivant les équipes dose unique ou itérative. Suivant les équipes dose unique ou itérative. Surveiller le transit intestinal, risque docclusion. Surveiller le transit intestinal, risque docclusion.

15 Techniques hémodiafiltration, dialyse péritonéale, hémoperfusions par colonne de résine ou de charbon, restent peu efficaces compte tenu du haut volume de distribution. Techniques hémodiafiltration, dialyse péritonéale, hémoperfusions par colonne de résine ou de charbon, restent peu efficaces compte tenu du haut volume de distribution. Des anticorps anti ADTc ont été testés chez lanimal, mais nécessitent de très grandes quantités Ac, non viables sur le plan économique. Des anticorps anti ADTc ont été testés chez lanimal, mais nécessitent de très grandes quantités Ac, non viables sur le plan économique.

16 Troubles cardiaques Cas des Collapsus avec élargissement du QRS Effets bénéfiques des sels de sodium (lactate de sodium molaire ou bicarbonates de sodium). Rôle du sodium extracellulaire sur les canaux sodique myocardique?. Effets bénéfiques des sels de sodium (lactate de sodium molaire ou bicarbonates de sodium). Rôle du sodium extracellulaire sur les canaux sodique myocardique?. Administration de Bicarbonates de Na corrige acidose mais aussi efficace en labsence dacidose. Administration de Bicarbonates de Na corrige acidose mais aussi efficace en labsence dacidose. Effet bénéfique, indépendant, de la correction de lacidose et de la recharge sodée. Objectif dun PH à , peut permettre de corriger le QRS, lhypotension et létat neurologique. Effet bénéfique, indépendant, de la correction de lacidose et de la recharge sodée. Objectif dun PH à , peut permettre de corriger le QRS, lhypotension et létat neurologique. Certains papiers proposent hyperventilation afin dinduire une alcalose respiratoire. Certains papiers proposent hyperventilation afin dinduire une alcalose respiratoire. Si hypotension persiste malgré remplissage et alcalinisation, amines inotropes+. Si hypotension persiste malgré remplissage et alcalinisation, amines inotropes+. Chez le rat, supériorité de lépinephrine par rapport à la norépinéphrine (induisant moins arythmies) dautant plus que associé au bicarbonates de Na. (Knudsen K et al. Epinephrine and sodium bicarbonate independtly and additively increase surival in experimental amitriptyline poisonig. Crit Care Med 1997; 25: ) Chez le rat, supériorité de lépinephrine par rapport à la norépinéphrine (induisant moins arythmies) dautant plus que associé au bicarbonates de Na. (Knudsen K et al. Epinephrine and sodium bicarbonate independtly and additively increase surival in experimental amitriptyline poisonig. Crit Care Med 1997; 25: )

17 Phénytoine ( antiarthymique de classe 1b) peut être utilisée dans des tachycardies ventriculaires Phénytoine ( antiarthymique de classe 1b) peut être utilisée dans des tachycardies ventriculaires Intérêt de ladministration IV de Sulfate de Magnesium. (Citak et al. Efficacy of log duration resuscitationand magnesium sulphate treatement in amitriptyline poisoning. Eur J emerg Med 2002;9:63-6). Intérêt de ladministration IV de Sulfate de Magnesium. (Citak et al. Efficacy of log duration resuscitationand magnesium sulphate treatement in amitriptyline poisoning. Eur J emerg Med 2002;9:63-6). Choc électrique externe. Choc électrique externe. Nécessité dun massage cardiaque externe prolongé minimum une heure. Plusieurs cas rapportés de patients ayant récupéré après un massage cardiaque externe de plusieurs heures. Nécessité dun massage cardiaque externe prolongé minimum une heure. Plusieurs cas rapportés de patients ayant récupéré après un massage cardiaque externe de plusieurs heures.

18 Conclusion Daprès GW Kerr (3) Les données issues de levidence based medicine sont limitées, basées sur de petites séries ou des études animales. Les données issues de levidence based medicine sont limitées, basées sur de petites séries ou des études animales. Il convient de conserver une attitude pragmatique basée sur la clinique, lECG et la toxicologie venant aider celle-ci. Il convient de conserver une attitude pragmatique basée sur la clinique, lECG et la toxicologie venant aider celle-ci. Un des rares cas ou le massage cardiaque doit être prolongé. Un des rares cas ou le massage cardiaque doit être prolongé. Fréquemment les IMV sont poly-médicamenteuses rendant les tableaux trompeurs et graves. Fréquemment les IMV sont poly-médicamenteuses rendant les tableaux trompeurs et graves. Références: -SM Bradberry, JA Vale. Intoxications aigues.1999 Elsevier, Paris. Pages Références: -SM Bradberry, JA Vale. Intoxications aigues.1999 Elsevier, Paris. Pages C Bismuth. Toxicologie Clinique, 5 ème édition. Pages C Bismuth. Toxicologie Clinique, 5 ème édition. Pages GW Kerr, AC McGuffie, S Wilkie. Tricyclic antidepressant overdose: a review. Emerg Med J 2001;18: GW Kerr, AC McGuffie, S Wilkie. Tricyclic antidepressant overdose: a review. Emerg Med J 2001;18:


Télécharger ppt "INTOXICATION AU TRICYCLIQUE P.BEFORT (Montpellier) Médecine Interne-DESC Réa Med Novembre 2006."

Présentations similaires


Annonces Google