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Présentation Core UMF Anna Laberge 11 Janvier 2012 Dr. Ghada-Maria Saddi.

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1 Présentation Core UMF Anna Laberge 11 Janvier 2012 Dr. Ghada-Maria Saddi

2 Type I Vertiges Type II Lipothymie Type III Déséquilibre a la marche Type IV Tête léger, symptômes non spécifiques Anamnèse est la réponse a cette question

3 Syncope Palpitations Douleur thoracique Trouble d`équilibre Tinninus Trouble neuro

4 Sensation mouvement rotatoire ou instabilité dans lespace IA origine vestibulaire périphérique (VP) IB origine système nerveux centrale (SNC) Accompagne par symptômes Neuro végétatifs (nausées, vomissements) Troubles auditifs (ouïe, tinninus) Neurologiques (parésies, paresthésies

5 Pré syncope, Faiblesse, Voir noir IIA origine cardiovasculaire (CV) Bénin IIB origine cardiovasculaire (CV) Maligne Accompagne par des symptômes Cardiaques (palpitation, DRS, Dyspnée)

6 Déséquilibre a la marche Origine neuromusculaire

7 Tête léger, flotter dans lespace Origine psychologique, anxiété

8 IA-Périphérique; vestibulaire périphérique (VP) Reproductible Pas de signes neuro accompagne IB-Centrale; système nerveux centrale (SNC) Non reproductible Associe aves signes neuro. (Diplopie, dysarthrie, parésie, paresthésie hémicorps…)

9 Le système vestibulaire de l'oreille est responsable de l'orientation dans l'espace et de la posture. Il est constitué par les organes de l'oreille interne (labyrinthe osseux) reliés au cerveau par le nerf vestibulaire. De nombreuses et complexes connexions nerveuses assurent la stabilité de la vision pendant les mouvements de la tête. Ces connexions sont responsables du nystagmus qui accompagne une atteinte vestibulaire. Pathophysiologie de vertiges périphériques

10 Des vertiges souvent importants Des nausées et des vomissements Une ataxie à la marche Des troubles auditifs Des symptômes infectieux

11 Pour quun vertige soit dorigine centrale il faut quun autre symptôme ou signe focal neurologique soit présent. Il est impossible que le noyau du nerf crânien VIII, sans quune structure avoisinante soit affecte.

12 La céphalée (migraine, ACV, hémorragie, tumeur) Latteinte des nerfs crâniens, lhémiparésie ou lataxie des membres. Les symptômes sensitifs sont moins spécifiques, sauf si leur distribution est particulière (atteinte de lhémiface ou de lhémicorps). Nouveau traitement, surtout les médicaments anti- épileptiques qui sont régulièrement utilisés pour dautres indications que lépilepsie.

13 Nystagmus périphérique vs centrale Vestibulaire périphérique Jerk, composante rapide controlatéral a loreille atteinte Horizontal ou rotatoire Système nerveux central Pendulaire, change direction avec la direction du regard Vertical Congénital Pendulaire sans vertiges (albinos)

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15 Labyrinthite (Infection du labyrinthe) Neuronite vestibulaire (Inflammation du nerf) Maladie de Ménière Neurinome du nerf acoustique Vertige positionnel bénin (VPB) Causes toxiques ou médicamenteuses

16 Anatomie de loreille

17 Sensation vertiges aigue Suite a une infection oreille D`habitude très dramatique Nausées et vomissements sévère Non récurant Dure 7-10 jours, parfois plus

18 Vertiges moins fortes que labyrinthite D`origine inflammatoire Récurrente, donc si le patient dit c`est ma troisième labyrinthite c`est une NV. Durée 10 min 20 hrs

19 Hypertension de loreille interne Triade Vertiges Surdité Tinninus

20 Oreille externe éliminer infection problème tympan Weber Nystagmus Dix halpike Examen neuro Audiogramme, Baisse audition basses fréquences,1000 hertz Electronystagmogramme indiqué atteinte vestibulaire

21 Consultation ORL Diurétiques Chirurgie décompression Injection locale substances ototoxiques

22 Présence de débris (otolithes) circulant librement dans le canal semi-circulaire. Tout mouvement de la tête entrainera la mobilité des otolithes qui provoquera un déplacement de la cupule, qui stimule le nerf vestibulaire. Ces otolithes sont détachées de la paroi du labyrinthe membraneux lors dun traumatisme crânien, infection…

23 VPB Dure moins 1 min, avec changement position, surtout en se levant du lit (a pas confondre avec la lipothymie du hypotension orthostatique. Ou en se penchant en avant ou regardant vers le haut. Commun 90% des vertiges Peut être important et nuire a la qualité de vie, augmente risque de chutes chez les patients âgées.

24 Confirme la présence des otolithes dans le canal semi-circulaire postérieure. Extension 30 degrés puis tourner tête 45 degrés. Passage de position assise a couche, attendre 30 sec minimum. Subjective vertiges. Objective nystagmus. Si pos confirme dx si –ve ne élimine pas

25 Position A: Assis comme manœuvre Hallpike Position B: Couche Position C; rotation tête 90 degrés, 90 sec. Position D:Rotation tête 90 degré avec épaules 90 sec. Position E; Assis tête penche en avant 30 sec. Puis rester vertical reste de la journée et dormir 45 degrés 1 nuit.

26 a b c a b a b c a Manœuvre EPLEY ex. oreille droite (Right ear: rotation from right to left- Left ear: rotation from left to right First rotation of the HEAD of 90 degrees (B to C) and second rotation of the SHOULDERS of 90 degrees (C to D), keeping each position B - C - D during 1 1/2 minutes.

27 Lefficacité de la manœuvre est denviron 90% Léchec peut être cause par; Mauvais diagnostic Mauvaise Oreille Mauvaise Position (arthrose cervicale) Mauvais Canal Changement position trop rapide.

28 Neurinome acoustique Rare Diminution progressive audition neurosensorielle unilatérale Scan cerebral Consultation ORL

29 Syndrome Labyrinthitis (Vest.N.) Recurrent neuronitis Menieres disease Positional vertigo Periodicity 0 + recurrent ++ recurrent +++ recurrent Other 0 Tinnitus Hearing Position < 1 minute 10 min - 20hrs 2 days-2 weeks Duration

30 Vasculaire, symptômes transitoires (insuffisance vertébro-basilaire, ACV/ICT) Tumorale, symptômes progressives (tumeurs fosse postérieure) Inflammatoire, symptômes fluctuants (SP) Migraines Médication (antiépileptiques)

31 Atteinte tronc cérébral Atteinte cervelet

32 Céphalée soudaine inhabituelle (hémorragie) intensité qui augmente (tumeur) Récurrente avec photophobie et sonophobie (migraines) Déficit neurologique Diplopie, dysarthrie, dysphagie, hémiparésie, ataxie… Paresthésies peu spécifiques au moins localises peuvent être due a hyperventilation 2 a vertiges

33 Nerfs crâniens, élaboré Épreuves cérébelleuses, élabore La motricité, rapide

34 Le champ visuel, à la recherche dune hémianopsie (atteinte occipitale, ischémie vertébro-basilaire) Les pupilles, à la recherche dune anisocorie. Une anisocorie augmentée dans lobscurité suggère un miosis (Horner) Une anisocorie augmentée à la lumière suggère une mydriase (3e nerf crânien)

35 Le syndrome de Horner en association avec des vertiges se rencontre fréquemment dans lAVC de la région bulbaire. Les paupières sont observées à la recherche dune ptose. La motilité oculaire et la diplopie en recherche de parésie III-IV-VI

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37 Ptose Limitation de ladduction Limitation de lelevationLimitation de la depression

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40 Le 7e nerf crânien est régulièrement atteint dans les lésions du tronc cérébral. Son noyau est situé au niveau de la protubérance et émerge du tronc cérébral avec le 8e nerf. Ces deux nerfs empruntent le canal auditif interne. Des vertiges (8)et une parésie faciale de type périphérique (7) chez un patient évoquent une lésion dune de ces deux régions; 1-canal auditif interne (neurinome acoustique, méningiome) 2- protubérance (AVC).

41 Le 7e nerf est évalué en testant la contraction de ces trois principales composantes : 1- La frontale, en faisant froncer les sourcils 2- Lorbiculaire des paupières, en faisant fermer fortement les yeux 3- Le pli nasogénien et lorbiculaire de la bouche, en faisant sourire et en gonflant les joues

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43 Dans latteinte périphérique du 7e nerf, les trois composantes seront touchées Dans la parésie faciale de type centrale, seule la partie inférieure sera touchée.

44 Le réflexe cornéen permet dévaluer; 1-Le 5e nerf crânien (portion sensitive) 2-Le 7e nerf crânien (partie motrice) Une atteinte du 5e nerf se traduira par une diminution de la contraction bilatérale des paupières. Une atteinte du 7e nerf entraînera une diminution de la contraction des paupières du côté atteint, peu importe le côté stimulé.

45 Voix chuchotée, recherche diminution audition Épreuve Rinné, diapason de 512 Hz sur le mastoïde et devant loreille. Normale (Air >Bone) Anormale (Bone >Air) Épreuve Weber, diapason de 512 Hz sur le vertex. Surdité de conduction (latéralisation du côté atteint) Surdité neurosensoriel (latéralisation du côté sain)

46 Il est difficile de déterminer si latteinte neurosensorielle est de type; cochléaire (Menière, labyrinthite) nerf auditif (neurinome, méningiome)

47 On examine les 9e et 10e nerfs de façon conjuguée La contraction du voile du palais et le réflexe nauséeux (gag reflex), particulièrement si le patient se plaint de dysphagie, de dysphonie ou de régurgitation nasale. En cas datteinte unilatérale, il y aura diminution de la contraction de ce côté entraînant une déviation controlatérale de la luette. Le réflexe nauséeux permet dévaluer la composante sensitive et dobjectiver la contraction maximale. Une atteinte de ces deux nerfs chez un patient souffrant de vertiges permettra de localiser la lésion à la base du crâne ou dans le tronc cérébral.

48 Le 12e nerf est évalué en demandant au patient de faire la protrusion de la langue. Une réaction anormale entraînera une déviation homolatérale à la parésie de la langue. Latteinte du 12e nerf témoigne aussi de lésions à la base du crâne ou du tronc cérébral (bulbaire médian).

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50 Doigt-nez Prosupination Démarche Tandem Romberg

51 Hémiparésie Faiblesses segmentaires

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53 3 types de pré-syncope Syncope cardiovasculaire, début soudain, fin soudain. Syncope neurologique, début soudain fin lente. (épilepsie, postictale) Syncope métabolique, début lent fin lent. (hypoglycémie)

54 Obstructive; sténose aortique, myxome oreillette gauche Réflexe; Vagal, neurocardiogenique, miction, toux… Électrique; Bradycardie(SSS, Block AV), tachycardie supraventriculaire ou ventriculaire Chute TA; médicaments, orthostatisme, hémorragie

55 Anamnèse (palpitations, DRS, dyspnée, syncope…) Examen physique, (TA couche-debout, rythme cardiaque, souffle…) ECG (arythmie, HVG, IM…) Décision; Cœur sain vs malade

56 Sur cœur normal dhabitude patient jeune dhabitude réflexe Ne change pas pronostic vital Évaluation ambulatoire Sur cœur malade Patient plus âgé Hx CV (MCAS-IC) Due a TV plus fréquemment Risque décès 30% un an Évaluation en milieu hospitalier

57 Cœur normal Monitoring ambulatoire (Holter) Massage sinus carotide Loop recorder (sous cutanée- longue durée) Test table basculante Cœur malade Hospitalisation Écho cardiaque – télémétrie- ECG éffort Loop recorder EPS (electrophysiology studies)

58 Déséquilibre a la marche, avec ou sans latéralisation. Risque des chutes Pathologie multifactorielle Traitement de la pathologie spécifique

59 Raccourcissement des pas Diminution de la vitesse A cause de; Réduction de la force de flexion plantaire Contracture des fléchisseurs des hanches Ces changements demeurent minimes en labsence de maladie et surtout nont pas de répercussions fonctionnelles.

60 Léquilibre est la capacité de maintenir une posture debout Léquilibre est décomposé en plusieurs réflexes et réactions. Reflexes (afférences) vestibulaires, visuelles, et proprioceptives. Réactions (efférences) musculaires intégrées au niveau cortical

61 Souvent multifactoriels, les troubles de léquilibre sont causés par des problèmes précis

62 Niveau inférieur Problèmes musculo-squelettiques périphériques Problèmes neurologiques périphériques Problèmes sensorielles périphériques Niveau moyen Cérébellum Tronc cérébral Noyaux gris Niveau supérieur cortex

63 Problèmes musculo-squelettiques périph. Arthrose, Myopathie Problèmes neurologiques périphériques Neuropathies Problèmes sensoriels périphériques Ataxie sensorielle, vestibulaire, visuelle Surdité

64 Douleurs MSK, Limitation amplitude MSK Faiblesse proximale : transferts « assis debout» sans lutilisation des bras faiblesse distale : démarche sur la pointe des pieds et les talons, démarche avec steppage

65 Polyneuropathies; Déséquilibre aggravé (la nuit, à la marche reculons, fermeture des yeux) La sensation de porter des gants et des chaussettes Paresthésies et de dysesthésies Dysautonomie et chutes attribuables à de minimes irrégularités du sol

66 Examen sensitif dont vibration, position et Romberg Acuité visuelle Acuité auditive

67 Cérébellum Ataxie cérébelleuse, nystagmus Test nez- doigt, genou cheville, coordination Tronc cérébral Noyaux gris Parkinsonisme (rigidité, tremor, roue dentée) Chorée et dystonie Hémiparésie et paraparésie Hydrocéphalie, un état multilacunaire Incontinence urinaire

68 Cortex Démarche prudente Syndrome de la peur de tomber Trouble isolé dinitiation de la démarche Troubles préfrontaux

69 Prudence exagérée malgré peu de déficits segmentaires Difficultés à linitiation de la marche Freezing lorsque le patient franchit un obstacle ou est distrait Trouble concentration et faible jugement Transferts laborieux surutilisation des membres supérieurs Position anormale des pieds avec jambes en extension au transfert « assis-debout » Demi-tours avec postures à contresens Retour dans le fauteuil avec « atterrissage » brusque

70 Le diagnostic précis et par le traitement individuel des causes. Correction des déficits visuels et auditifs. La chirurgie orthopédiques pour les arthroses qui causent des douleurs et des troubles posturaux et des limitations fonctionnelles. Traitement des causes de polyneuropathies par la correction des déficits nutritionnels, le diabète, les maladies inflammatoires et les néoplasies à leur origine. Des orthèses pour le traitement dune mononeuropathie La réadaptation pour les AVC lacunaires survenus à une date indéterminée. La neurochirurgie pour les sténoses spinales cervicales et lombaires, les hydrocéphalies. Le traitement du parkinsonisme. Une approche multidisciplinaire. Traitement de la cause détourdissements. Utilisation des aides à la marche.

71 Tête légère (flotter dans lespace) Souvent plusieurs heures Symptômes non spécifiques Engourdissements Douleurs non spécifiques Parfois en panique Dyspnée subjective, saturation normale

72 Anamnèse –ve Examen physique –ve Pour confirmer, faire hyperventiler le patient Le patient ressentira les mêmes symptômes

73 Explications au patients Alkalose respiratoire Pas de danger Respirer dans un sac de papier Diminuer la respiration, pour couper le cycle vicieux Traitement de lanxiété qui cause la hyperventilation

74 INITIAL EVALUATION History - Physical - ECG DIAGNOSIS OR Normal heart - Sick heart %) (Réflex: 70%) (Electric: 70%) Presyncope (Cardiovascular) Vertigo ( ( Vestibular - CNS) Disequilibrium (Neuromuscular) Lightheadedness ( Anxiety) VESTIBULAR CNS (Focal sings - symptoms) Physical Neurological - Locomotor HYPERVENTILATION SPECIFIC EVALUATION Normal heart Sick heart Carotid sin. Massage Treadmill-Echo. Loop recorder Loop recorder Tilt table test EPS BPV Dix Hallpike-Epley Menieres disease Labyrinthitis (vestibular neuronitis) Acoustic neurinoma Vascular - Inflammatory - Tumoral (CT - Magnetic resonnance) Recognizes the cause of physical symptoms 1 STEP 2 STEP 3 STEP

75 Un homme de 55 ans consulte pour des étourdissements soudains et intenses depuis quelques heures. Il présente aussi des nausées, des vomissements et une ataxie rendant la marche impossible. En lui faisant préciser le symptôme détourdissement, il confirme quil a une sensation de mouvement.

76 Docteur jai des vertiges depuis 2 semaines, je pense que cest un labyrinthite qui est revenu. Labyrinthite sévère avec Nausées, vomissements, visite a lurgence ca fait 2 ans Neuro NC aucun déficit Moteur sensoriel Normal Nystagmus vertical composante rapide a droite

77 Cas clinique 30 ans F Vertiges X 3 jours Pas de céphalées pas N, pas V Épisode vertiges antérieure Légère ataxie résiduelle sans affection de fonctionnement. Épisode faiblesse MID transitoire lan passé.

78 Dr je suis étourdis depuis 6 mois, on/off. J ai des bonnes journées, les autres sont mauvaises dure 2-4 heures. Tinninus Diminution ouïe a gauche Tympan normal

79 Age 45 ans Étourdis quand regarde vers le haut, et change position dans le lit Vertiges durent quelques secondes Légère nausées pas vomissements Pas de parésie ni paresthésie


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