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« Réflexion autour de lévolution de la médecine générale, au travers de louvrage: « Les récits dun jeune médecin » par Mikhaïl Boulgakov, médecin et auteur,

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1 « Réflexion autour de lévolution de la médecine générale, au travers de louvrage: « Les récits dun jeune médecin » par Mikhaïl Boulgakov, médecin et auteur, dans la Russie des années 1920 » Pierre PILI, 10 décembre 2011

2 PRESENTATION GEOGRAPHIQUE ET HISTORIQUE Mikhaïl Boulgakov en 4 dates : -1891, naissance à Kiev -1909, début des études médicales -1920, une page médicale se tourne -1940, décès. Les Récits dun jeune médecin, -premier poste de lauteur entre 1916 et 1917, Nikolskoïe patients -amputation de la cuisse, trachéotomie, version podalique, extraction déclats de côtes dus à une blessure par balle

3 DU CHOIX DU SUJET… Une œuvre centenaire La critique de lhéroïsme La gestuelle, le ton dune médecine paternaliste… Lécho bien actuel : -Médecine et vie privée -Lerreur médicale -La démographie -La toxicomanie -Le mécanisme dannonce des maladies…

4 DES AUTEURS RUSSES QUI ONT ABORDE LE SUJET DE LA MEDECINE Fédor Dostoïevski ( ) Léon Tolstoï ( ) Anton Tchekhov ( ) Alexandre Pouchkine ( ).

5 DES THERAPEUTIQUES UTILISEES Camphre : composé organique bi-cyclique solide issu du camphrier. Propriétés antiseptiques et légèrement anesthésiques. (épidémies de choléra et la fameuse grippe asiatique en ). Morphine : alcaloïde de lopium, antalgique de palier 3. Morphine, nouvelle de M. Boulgakov publiée en Belladone : Plante herbacée contenant de latropine. Quinine Pommade au mercure

6 DES PATHOLOGIES RENCONTREES Croup diphtérique, BGP corynebacterium diphteriae / fausses membranes / atteinte laryngée Typhus, 1818 Pierre Bretonneau / salmonelles / hémorragies Paludisme, plaie majeure jusquen 1950 / incidence énorme / Laveran 1880 / Ross 1898 / industrie chimique 1930 / victoire en 1957 Syphilis, nourrice et chancre / dès 1499, le mal français / traitement et adhérence au traitement.

7 DU DISCOURS FACE AUX PATIENTS Autre temps, autre ton… faire peur pour convaincre « Je me rappelle, comme si cétait hier, que je ne parlais pas plus de trois minutes, après quoi la femme fondit en larmes. Et je fus très satisfait de ces larmes, parce que cest seulement grâce à elles, grâce à ses larmes provoquées par mes paroles à dessein brutales et inquiétantes, que la partie […] fut possible. »

8 DE LA GESTUELLE, DU TON DE VOIX, DE LA TENUE… Masquer le fond par la forme… - […] Vraiment ? Et moi qui vous croyais encore étudiant ! -Non, jai terminé, répondais-je, et je me disais à part moi : -« Je dois me procurer une paire de lunettes, voilà ce que je dois faire ! » […] Je mefforçais délaborer en ma personne, un certain maintien qui inspirât le respect. Je tâchais de parler dune manière grave et posée, de contenir dans la mesure du possible mes gestes désordonnés, de ne pas courir comme courent tous les jeunes de vingt-trois ans […] de marcher posément. Le résultat de tous ces efforts, je men rends compte aujourdhui après bien des années, était parfaitement désastreux ».

9 DE LERREUR MEDICALE Hier comme aujourdhui, une expérience amère Aucune préparation, théorique ou pratique Mécanisme de défense, second degré, malaise interne… Niveaux de peur : patient / jugements externes / représailles juridiques Réactions : remise en cause personnelle / légitimité / trouver des excuses / solitude… Le mensonge Vers une parole ouverte : groupe de pairs / GAC / groupes Balint / séminaires…

10 DES CROYANCES Le poids des guérisseuses, exemple en gynécologie… Complément historique et terminologie Exercice actuel : homéopathie, ostéopathie, phytothérapie… est-ce quon en pâtie… ?

11 DE LA GESTION DUNE POSSIBLE TOXICOMANIE A la lumière du séminaire Toxicomanie, une nouvelle lecture. Belladone dhier, héroïne daujourdhui. Ton suspicieux V.S marque de confiance : « Tu mens, ma mignonne… Ma jolie, ce nest pas à nous que tu feras prendre des vessies pour des lanternes !... Avoue ! Arrête, arrête ! Laisse tomber ! » Lutte contre les préjugés

12 « Ce patient est navrant… Un consommateur forcené dune poudre blanche qui nest pas donnée… Il consomme tout les jours, parfois dans son coin, parfois en public, certains soirs même devant ses enfants... Il consulte régulièrement son médecin généraliste qui laide à sen sortir et à arrêter ses excès… Cela fait 10 ans quil est suivi… Il nest pas toujours très propre sur lui… Il arrive parfois en retard au rendez-vous ou en oublie certains… Il a couté très cher à la société… Il est régulièrement hospitalisé afin que soient traitées les complications dues à sa surconsommation… Chaque hospitalisation coûte à la sécu une somme folle… Ce patient ne peut au jour daujourdhui, se passer de son traitement, il est addict… Il ment parfois sur les prises de traitement… Il ment parfois sur sa consommation de poudre blanche… Ce patient est un patient atteint dune seule pathologie… vous lavez deviné :

13 HTA… pour cause de mauvaises habitudes alimentaires avec entre autre surconsommation de…

14 …SEL !!!

15 DU QUOTIDIEN DU MEDECIN Sacrifice de la vie privée au bénéfice de la vocation patients sur les années patients au maximum Gestion des 40 potentielles places dhospitalisation Dérangements nocturnes Le comble de la passion…

16 DE LA MEDECINE GENERALE ET DU RECOURS A LURGENCE La problématique du choix Le « qui-ou-quoi-pousse-qui-à-aller-où ? ». Etude, 2004, S. Gentile et al. Sur le recours à lurgence. Résultats, le paradoxe : bonne couverture sociale, forte présence dun médecin de famille. Consultation pour soi, dans lheure, ressenti urgent, accès à un plateau technique quelque soit lheure. Manque dinformation… Qui ? Le centre 15, les médecins généralistes, les urgentistes…

17 DUNE DEFINITION ET DES LIMITES DE LA MEDECINE DURGENCE Rapport de la WONCA en 2002 : « Les définitions européennes des caractéristiques de la discipline de médecine générale, du rôle du médecin généraliste et une description des compétences fondamentales du médecin généraliste - médecin de famille ».

18 QUI ? Les organisations académiques nationales de médecine générale – médecine de famille de 30 pays européens ainsi que des souscriptions individuelles de médecins généralistes.

19 Les caractéristiques de la discipline de la médecine générale- médecine de famille :

20 Elle est habituellement le premier contact avec le système de soins, permettant un accès ouvert et non limité aux usagers, prenant en compte tous les problèmes de santé, indépendamment de lâge, du sexe, ou de toute autre caractéristique de la personne concernée. Elle utilise de façon efficiente les ressources du système de santé par la coordination des soins, le travail avec les autres professionnels de soins primaires et la gestion du recours aux autres spécialités, se plaçant si nécessaire en défenseur du patient. Elle développe une approche centrée sur la personne dans ses dimensions individuelles, familiales, et communautaires. Elle utilise un mode de consultation spécifique qui construit dans la durée une relation médecin-patient basée sur une communication appropriée. Elle a la responsabilité dassurer des soins continus et longitudinaux, selon les besoins du patient. Elle base sa démarche décisionnelle spécifique sur la prévalence et lincidence des maladies en soins primaires. Elle gère simultanément les problèmes de santé aigus et chroniques de chaque patient. Elle intervient à un stade précoce et indifférencié du développement des maladies, qui pourraient éventuellement requérir une intervention rapide. Elle favorise la promotion et léducation pour la santé par une intervention appropriée et efficace. Elle a une responsabilité spécifique de santé publique dans la communauté. Elle répond aux problèmes de santé dans leurs dimensions physique, psychologique, sociale, culturelle et existentielle.

21 Six compétences fondamentales La gestion des soins de santé primaires Les soins centrés sur la personne Laptitude spécifique à la résolution de problèmes Lapproche globale Lorientation communautaire Ladoption dun modèle holistique

22 CONCLUSION Tout change, rien ne change Essor de la science et conservation du lien Echo dune médecine centenaire, rude, désappointante mais sincère Et moi ?

23 Bibliographie Smuts, Jan. Holism and Evolution. Londres, Macmillan & Co Ltd, 1926, 362 p. McWhinney Ian R The importance of being different. British Journal of General Practice, 1996, 46, Prigogine Ilya et Stengers Isabelle, La Nouvelle Alliance. 2 e éd, Paris : Gallimard (Collection Folio), p. Rosnay, J. Le macroscope (Collection : Points Essais), Paris, Seuil, 1 février 1977, 305 p. Morin, Edgar. Introduction à la pensée complexe. Réimprimé., avril Paris: Seuil (Collection : Points Essais), p. Engel, G L.The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science (New York, N.Y.) (1977):

24 Gay Bernard, What are the basic principles to define general practice, Presentation to Inaugural Meeting of European Society of General Practice/Médecine de famille, Strasbourg, 1995 Framework for Professional and Administrative Development of General Practice / Médecine de famille in Europe, OMS Europe, Copenhague, 1998 WONCA EUROPE (La société européenne de médecine générale – médecine de famille) (préparé par), La définition européenne de la médecine générale – médecine de famille. WONCA EUROPE, Version en ligne (sept. 2006) : CNGE et SSMG : [http:// Starfield B. Primary care: balancing health needs, services and technology. Oxford: Oxford University press, La Médecine en Russie de 1801 à 1917 par Ludovic Debono (prix de thèse 1999 de la Société Française d'Histoire de la Médecine). Récits dun jeune médecin par Mikhaïl Boulgakov. Texte intégral. Edition Le livre de poche. Gentile Stéphanie et al., « Attitudes et comportement des usagers face à une urgence réelle ou ressentie », Santé Publique, 2004/1 Vol. 16, p DOI : /spub


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