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Réflexions sur le REX en médecine hors médecine René Amalberti, Yves Auroy Projet TYPME-SS, CCECQA, ISPED.

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1 Réflexions sur le REX en médecine hors médecine René Amalberti, Yves Auroy Projet TYPME-SS, CCECQA, ISPED

2 Descripteurs généraux de la recherche bibliographique Classes recherchées et volume analysé (total 91 à ce jour) –Résultats généraux sur les évaluations du risque médical (Adverse event) (10 documents et rapports) –Erreur humaine en médecine, typologie, définitions, théories (17 documents et rapports) –Patient disclosure, signalement au patient et aux familles (4) –Systèmes de signalement: typologie, usage, déploiement, benchmark avec systèmes de signalement dans lindustrie (31 documents) –Limites de déploiement : facteurs de frein au déploiement, biais dexploitation, coût/efficacité du déploiement, contraintes à respecter (29 documents) Macro résultats –Une littérature récente et relativement abondante sur tous les thèmes –Importance des rapports de conjonctures déjà publiés aux USA –Plusieurs systèmes de signalement parallèles dans les hôpitaux –Un ton qui change dans les difficultés soulignées à limplémentation On parle moins des contraintes danonymat On parle plus de la sous déclaration, des problèmes de définition, et des contraintes dexploitation (notamment de format de support) et de payback (fiabilité, coût) On ne parle peu encore dutilisation…

3 Types de systèmes de signalement (1/3) CLASSE 1: Les systèmes de signalement obligatoire –Accident à caractère public Systèmatique dans lindustrie avec commission denquête Limités en médecine aux grands accidents impliquant un débordement immédiat dans la presse Absence en médecine de toute notion de bureau denquête accident –Systèmes de vigilance OU Systèmes sentinelles Présents aux USA comme en europe Résultat dune analyse du risque préalable Attend des évènements ou des classes dévènements pré-organisés Centrés sur les conséquences pour le patient Limites : –Sous déclaration massive ( entre 30 et 70% ) –Signalement au patient et aux familles de plus en plus encadré par la loi réduit loccurence des plaintes

4 Types de systèmes de signalement (2/3) CLASSE 2: Les systèmes de sondages provoqués –Revues systématiques de dossier –Techniques 7 jours Très utilisés dans les enquêtes nationales De plus en plus présents dans les articles avec des usages internes au services médicaux

5 Types de systèmes de signalement (3/3) CLASSE 3: Les systèmes de signalement volontaires –Nombreux dans le monde –Intérêt de signaler des presques accidents –Plusieurs formes de recueil existent, souvent assez directives avec une pré classification, et une partie narrative –Deux questions récurrentes Lanonymat Les barrières à la sous déclaration liées au rapporteur (Lawton), à la pathologie, et au format de la feuille de déclaration –Une question moins bien traitée, et uniquement par des papiers qui ont du recul Lanalyse des données et lutilisation pour la sécurité du patient Le coût efficacité du déploiement –Peer review et staffs M&Ms sont une classe particulière de ces systèmes de signalement volontaires Hétérogénéité

6 Le Rex ? Acteurs Dis moi quel REX tu veux ou tu as je te dirai quelle sécurité, organisation, philosophie, politique tu as...

7 Lévènement-objet du REX complications patients effets indésirables évènements indésirables Ecart à la norme, au fonctionnement «normal» dysfonctionnement (sans règle de référence) De keyser 2002 anomalies du point de vue des acteurs situation inhabituelle apportant une nouvelle expérience ambiguïté ! Parfois un mélange

8 Définitions du REX système de signalement (technique, proximité de terrain) outil de pilotage ou dorganisation dun système « une démarche de circulation et de partage dinformations utiles pour garder le contrôle dun système à risque et permettre son pilotage » système pour apprendre ensemble... Grande diversité des REX

9 REX et tensions internes freins acteurs remise en cause peur de la sanction anonymat selon la profondeur de la recherche des « causes » erreurs humaines défauts systèmiques responsables de direction freiner la profondeur redéfinir lévènement-objet ne pas déclarer déclarer evt. lié au matériel déclarer evt. lié à lautre confidentialité remise en cause peur de la sanction peur de lévaluation

10 Reason, J., Managing the Risks of Organizational Accidents

11 REX et tensions externes coexistence avec un système de sanction avec les systèmes dévaluation (direction) avec lespace public avec le patient confidentialité vs accessibilité évènements non accidentels presque accidents

12 Barrières au signalement Sous déclaration –Problème considéré comme important dans la littérature –La sous déclaration favorise les procès –Trois causes émergentes Le statut du rapporteur : les médecins seniors rapportent le moins, les infirmières le plus

13 Barriers to incident reporting in a healthcare system Lawton R., Parker D. Qual. Saf. Health. Care 2002; 11; Scénarios respect du protocole violation du protocole improvisation issue fatale conséquence minime (near miss) sans conséquence IDE Sage femme Médecin

14 Barriers to incident reporting in a healthcare system Lawton R., Parker D. Qual. Saf. Health. Care 2002; 11; le signalement augmente avec la gravité des conséquences

15 Rex central Rex local groupe système Bourdeaux et Gilbert, 1999 Plusieurs types de boucle ?

16 Rex central Rex local indépendance confidentialité formulaire procédure collection statistique agrégation outils formels personnel >> collectif acteur(s) outils informels collection difficile collectif contexte facteurs humains groupe système Limites : manque de transversalité absence despace permettant davoir linformation cloisonnement décentralisation du management Prise de sens Bourdeaux et Gilbert, 1999

17 Rex et bouclage selon le temps décision enquête expérimentation agrégation (h.)(j.) (sem.) (mois.) temps

18 données nature variables nombre stockage filtre n°1 filtre n°2 implicite Hypothèse : évènements comparables ! Approche statistique ? traitement des données

19 Coexistence de différents retours dexpérience matériovigilance hémovigilance etc... locaux système hiérarchique ? Information a priori ou a posteriori ? Coordination !

20 Une histoire !

21 Eté 2005 Evènement indésirable : Un patient reste hypotendu«longtemps». le pousse seringue dadrénalinene ne fonctionne pas ou avec retardement (débit 1ml/h) (ce nest pas un problème de tuyau). Déclaration de matério-vigilance par lindividu concerné Ingénieur biomédical Test des appareils : temps de mise en pression trop long (plus de 45 min, donnée constructeur 30 min). déclaration au niveau national et constructeur mise en place dun mouchard dans le service de réanimation

22 Retour de linformation au niveau du service (écrite et orale, individuel) Intervention du constructeur (modification du seuil dalarme des pressions pour raccourcir indirectement le temps de latence) octobre 2005 Intervention finale vérification de la non dangerosité de la modification du constructeur action au niveau du collectif du service ? Quel retour « collectif » au niveau des acteurs ? Pas de prise en compte «collective» du service Pas de prise en compte «collective» du service

23 Limites dans lutilisation Priorité dans laccès à linformation –encadrement informé à priori ou à postériori Quel type daction : réparer, renforcer, informer, débattre, répondre à un objectif légal... ou rien Analyses statistiques non pertinentes –biais de recueil et donc de distribution –importance de certains évènements Fiabilité du rapport discutable –Instabilité du récit et des faits rapportés en fonction du rapporteur Les grandes bases de données réduisent la lisibilité du contenu de linformation : critères dagrégation, critères dinterrogation, etc

24 Conclusion Nous sommes encore au moment de la persuasion pour adopter... Quels REXs ? Hétérogénéité des REX au sein dun établissement Cohérence des systèmes de REX Faut-il davantage de systèmes de REX, et pourquoi ? local ? ou central ? Place du patient (acteur) ? « une démarche de circulation et de partage dinformations utiles pour garder le contrôle dun système à risque et permettre son pilotage » De Laporte 2002


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