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Cas Clinique Vous avez reçu en consultation ce jour Monsieur Georges R… âgé de 52 ans muni des résultats dun bilan prescrit voici trois mois. Il était.

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1 Cas Clinique Vous avez reçu en consultation ce jour Monsieur Georges R… âgé de 52 ans muni des résultats dun bilan prescrit voici trois mois. Il était venu en effet avant lété et, dans le cadre dun bilan dasthénie, vous aviez noté une fonction thyroïdienne normale mais une glycémie à 1.28 g/l. Vous navez pas oublié que sa mère, décédée voici deux ans suite à un accident vasculaire cérébral, présentait un diabète de type II. Vous aviez alors proposé au patient dêtre prudent sur sa consommation de sucres rapides, dessayer de perdre un peu de poids tout en lui demandant de faire réaliser un contrôle de la glycémie à jeun et de lhémoglobine glyquée à la rentrée de septembre. Les résultats de ce bilan sont : - Glycémie à jeun : 1.30 g/l. - HbA1c : 7.1 %. - Cholestérol Total : 2.45 g/l (HDLC : 0.33 g/l et LDLC : 1.70 g/l). A lexamen clinique du patient vous avez noté : Taille 178 centimètres ; Poids 90 kilos ; IMC : 29 ; TT : 108 centimètres. Le reste de lexamen clinique est normal sans signe de neuropathie ou dartériopathie diabétique. Quelle va être votre(vos) prescription(s) à ce patient ?

2 Votre patient, Georges R… présente une pathologie : CHRONIQUE CHRONIQUE DEFINITIVE DEFINITIVE A RISQUE DE COMPLICATIONS A RISQUE DE COMPLICATIONS QUI NE GUERIRA PAS QUI NE GUERIRA PAS

3 Il ne faut pas lui dire : Cest un petit diabète… Cest un petit diabète… Vous naurez pas besoin dinsuline… Vous naurez pas besoin dinsuline… Ce serait DEPRESCRIRE : Ce serait DEPRESCRIRE : Linsuline future Linsuline future Le besoin éducatif Le besoin éducatif Lauto contrôle glycémique Lauto contrôle glycémique

4 Vous savez ce que vous voulez quil fasse…. Mais Quen pense til lui ? Quen pense til lui ? Que craint-il ? Que craint-il ? Que veut-il ? Que veut-il ? Que ne veut-il pas ? Que ne veut-il pas ?

5 Réflexion Je sais, je dois Décision dun changement Je veux, je peux Action : Initiation du changement Je fais Maintien du changement Je poursuis Intégration Je ny pense même plus « Rechute » Je craque, je renonce Non-implication Ca ne me concerne pas Prochaska et Di Clémente Les étapes du changement (Prochaska)

6 Réflexion Stimuler lanalyse du problème Fixer lobjectif ensemble Décision Soutenir la mise en place Action Maintien du changement Anticiper les difficultés Intégration Rechute Analyser les causes, rappeler les succès, renforcer Informer, susciter le doute Non implication Prochaska et Di Clémente Les étapes du changement (Prochaska)

7 Un patient na jamais tort ni raison, il pense différemment !

8 CHANGER EST DIFFICILE …

9 Il écoute mais entend-il ? Il entend mais comprend-il ? Il comprend mais applique-t-il ? Il applique mais pour combien de temps ? K. Lorenz

10 On nous a appris à prescrire, pas à négocier… or … le changement ne se prescrit pas…

11 « On se persuade mieux, pour lordinaire, par les raisons quon a soi-même trouvées, que par celles qui sont venues dans lesprit des autres » Pascal ( ), Pensées

12 Effrayer, menacer Persuader, argumenter, démontrer Ordonner, diriger, commander Moraliser, dire au patient ce quil devrait faire Juger, critiquer, blâmer, désapprouver Attitudes du soignant qui favorisent la résistance au changement chez le patient - barrières à lécoute active -

13 Signes de résistance au changement dans le discours du patient Douter de sa capacité personnelle Se justifier Trouver des arguments pour maintenir le comportement Cest lambivalence !

14 Causes de rechute dans les maladies chroniques « Mauvaise » appréciation des objectifs thérapeutiques Soignant demande souvent trop au patient Soignant demande souvent trop au patient Objectifs trop nombreux, trop flous, trop difficiles à atteindre Objectifs trop nombreux, trop flous, trop difficiles à atteindre Manque dobjectifs concrets, simples à réaliser Manque dobjectifs concrets, simples à réaliser Confusion entre le moyen et le court terme Confusion entre le moyen et le court terme

15 Micro = petit Micro = petit But défini (singulier) But défini (singulier) Spécifique, concret, Spécifique, concret, Action visualisable, mesurable Action visualisable, mesurable Réaliste, possible à atteindre Réaliste, possible à atteindre Résultats prévus Résultats prévus Réalisation organisée dans le détail Réalisation organisée dans le détail Réalisation contrôlée Réalisation contrôlée Micro projet, objectif opérationnel

16 Éducation Thérapeutique Pédagogie …

17 Éducation Thérapeutique Pédagogie et petits objectifs…

18 Arbre décisionnel Étape 1 Étape 2 Étape 3 Étape 4 Mesures hygiéno-diététiques Si intolérance Acarbose Monothérapie Bithérapie HbA1c > 6.5 % Metformine + Soit trithérapieAnalogue GLP1Soit insulinothérapie + ADO Si échec Sulfamides hypoglycémiants HbA1c élevée et IMC < 27 kg/m² Durabilité faible Risque dhypoglycémie Inhibiteurs de la DPP4 HbA1c modérée Absence dhypoglycémie Neutralité pondérale Glitazones Durabilité bonne Si syndrome métabolique marqué IMC > 27 kg/m² Prise de poids Hba1c > 7 %

19 Étape 1 Étape 3 Étape 2 Étape 4 Étape 2 bis Mesures hygiéno-diététiques Si intolérance Acarbose Monothérapie HbA1c > 6.5 % Metformine + Bithérapie Sulfamides hypoglycémiants HbA1c élevée et IMC < 27 kg/m² Durabilité faible Risque dhypoglycémie Inhibiteurs de la DPP4 HbA1c modérée Absence dhypoglycémie Neutralité pondérale Glitazones Durabilité bonne Si syndrome métabolique marqué IMC > 27 kg/m² Prise de poids Soit trithérapieAnalogue GLP1Soit insulinothérapie + ADO Si échec Hba1c > 7 % ACOMPLIA


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