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Tolérance-observance-persistance: perte de chance pour le patient? Dr Thierry Denolle Centre de Prévention et de Réadaptation CV Réseau RivaRance Dinard.

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1 Tolérance-observance-persistance: perte de chance pour le patient? Dr Thierry Denolle Centre de Prévention et de Réadaptation CV Réseau RivaRance Dinard

2 Le traitement antihypertenseur est efficace! Population Médicaments AVC Accidents coronaires IDM Mortalité CV Méta analyse de COLLINS 1990 HTA 50 ans SHEP1991 HTAS 60 ans Méta analyse de GUEYFFIER ans 80 ans SYST-EUR1997 HTAS 60 ans UKPDS1998 Diabétiques type 2 bl / diu vs placebo bl / diu vs placebo bl + diu vs placebo bl + diu vs placebo bl / diu / ICA / IEC vs placebo bl / diu / ICA / IEC vs placebo ICA ± IEC ± HCTZ vs placebo Tt intensif vs Tt conventionnel – 42 % [– 32, – 50] AVC non fatals – 37 % [– 18, – 51] – 34 % [– 8, – 52] – 42 % [– 17, – 60] – 44 % (p=0,013) – 14 % [– 4, – 22] – 25 % [– 6, – 40] – 12 % (NS) STOP1991 HTA ans bl + diu vs placebo bl + diu vs placebo – 47 % [– 14, – 67] – 13 % (NS) – 27 % [– 6, – 43] – 21 % (NS) – 30 % (NS) – 20 % (NS) + 1 % (NS) – 27 % (NS)

3 Sujet hypertendu En cas de diabète associé En cas dinsuffisance rénale associée En cas dinsuffisance rénale associée si la protéinurie est supérieure à 1g/24heures 130/80 < 140 /90 130/80 et Pturie < 0.5g/24h Obtenir la plus grande réduction possible du risque CV total LES OBJECTIFS TENSIONNELS SONT DEFINIS!

4 Pourcentage de sujets hypertendus traités et contrôlés dans différents pays. Mancia G., Grassi G. Pays % Spain France Italy Belgium England Scotland Finland Hungary Poland Russia Zaire India China Korea Japan Australia Canada USA ET POURTANT, 32% DES PATIENTS SONT EQUILIBRES…

5 IDEM EN PREVENTION SECONDAIRE… Euroaspire II (à 1.4ans): 21% de fumeurs, 31% dobèses, 54% avec une PA> 140/ 90 mmHg, 58% de dyslipidémie non équilibrée, 20% de diabétiques

6 QUI EST LE FAUTIF? LES MEDICAMENTS? Pas efficaces? Mal tolérés? LE PATIENT? Mauvaise observance LE MEDECIN? LInertie thérapeutique

7 IEC ou béta-bloquant Doublement de dose félodipine puis IEC ou BB Association à un diurétique Résultat: 92% des patients avec PAD< 90 mmHg en fin d étude! Etude réalisée par des médecins généralistes patients suivis pendant 3.8 années PAD> 100 mmHg Stratégie thérapeutique félodipine Etude HOT: Le traitement est efficace!

8 LA PERSISTANCE: Efficacité + Tolérance Définition: Durée entre la 1 ère prescription du traitement et 90 jours suivant la dernière prescription. Larrêt du traitement antihypertenseur était de: 20.3% à 6 mois 28.5% à 1 an (Maximal durant la 1 ère année) 49.4% à 3 ans Après un arrêt, un changement de classe survenait dans 44.2% dans les 90 jours. La majorité restait sans traitement. La persistance varie suivant la classe thérapeutique: ARA2 > IEC > Inh Calcique > Thiazidique et béta bloquant > alpha bloquant > épargneurs potassiques Burke TA et al. J Hypertension 2006;24:1193–1200

9 LA PERSISTANCE: Efficacité + Tolérance DiuretiquesIECInh CalcLosartanBeta- bloquants ARA2Irbesartan * * * * * Persistance Sous monothérapie À 1 an (%) * p < 0.05; p = vs irbesartan comprenant losartan, valsartan, candesartan, eprosartan Hasford J et al. J Human Hypertension 2002;16:569–75

10 LA PERSISTANCE: Efficacité + Tolérance Motif darrêt du traitement? Tolérance: effets secondaires moins fréquents sous ARA2 que sous IEC ou inhibiteurs calciques Efficacité: mais efficacité comparable entre classes Observance: la persistance, marqueur dobservance à long terme Facteurs favorisant larrêt: Le jeune âge Les problèmes de couverture médicale Homme Plusieurs médecins ou pharmacies Près de 60% reprennent un traitement dans lannée Intérêt de léducation thérapeutique surtout la 1 ère année

11 Quest-ce que lobservance ? Lobservance se définit comme la concordance entre le comportement dun patient et les prescriptions hygiéniques, diététiques et médicamenteuses qui lui ont été faites

12 Efficacité des traitements en fonction de lobservance des patients Wetzelsa Journal of Hypertension 2004, 22:1849–1855

13 Comment évaluer lobservance ? Moyens techniques Décompte des comprimés, renouvellement des ordonnances Dosage du médicament Dosages biologiques indirects (K, uricémie, rénine, ECA) Pilulier électronique Moyens cliniques Variations de la pression artérielle Recherche dun effet latéral (bradycardie) Questionnaire spécifique

14 Exemples de tracés dobservance thérapeutique obtenus par monitorage électronique

15 Un bon observant…

16 Libellé de la questionNombre de oui % Ce matin, avez-vous oublié de prendre vos médicaments ?53.7 Depuis la dernière consultation, avez vous été en panne de médicaments ? 75.1 Vous est-il arrivé de prendre votre médicament avec du retard par rapport à lheure habituelle ? Vous est-il arrivé de ne pas prendre votre médicament parce que certains jours votre mémoire vous fait défaut? 75.1 Vous est-il arrivé de ne pas prendre votre médicament parce que certains jours, vous avez limpression que votre traitement vous fait plus de mal que de bien? 21.5 Pensez-vous que vous avez trop de comprimés à prendre ? HTA résistante en Bretagne: T Denolle et coll Arch Mal Coeur Vaiss. 2005; 98:761-6 Questionnaire spécifique du CLHTA:

17 Observance du traitement antihypertenseur par pilulier électronique: Vrijens, B. et al. BMJ 2008;336:

18 Facteurs modifiant lobservance: Facteurs démographiques: âge, sexe, niveau déducation, race… Facteurs relatifs au traitement: nb de prises, nb dantihypertenseurs, classes: ARA2> Inhibiteurs calciques> IEC > Béta bloquant et thiazides Facteurs liés au système de santé: coût, relation avec le médecin… Facteurs relatifs au patient: Dépression Bonne adhérence aux autres traitements (statines) et règles hygiéno-diététiques. Connaissance de sa maladie et de ses conséquences Perception du risque lié à lHTA Connaissance du bénéfice lié au traitement et aux RHD Participation du malade aux décisions Motivation du malade et de son entourage

19 Ce que peut faire le médecin pour améliorer l'observance de son patient ? Reconnaître la non observance Rechercher les effets indésirables des traitements Intégrer la prise de traitement dans l'activité normale Diminuer le nombre de prises quotidienne et préférer le matin Responsabiliser et éduquer le patient sur sa maladie Favoriser lautomesure tensionnelle à domicile

20 Inertie thérapeutique: Définition: Souvent les professionnels de santé, ne prescrivent pas les traitements adaptés, nintensifient pas les traitements, alors même que les modalités de la prise en charge sont bien définies, que les traitements sont disponibles et que les recommandations ont été largement diffusées. Nous appelons ce comportement inertie clinique

21 Inertie thérapeutique: 800 hypertendus de 65 ans (ancienneté: 12.6 ans) 40% ont une HTA> 160/90 mmHg malgré 6 cs/an Le traitement a été majoré seulement dans 6.7% des consultations Dans près de ¾ des consultations, le médecin na pas mojoré le traitement alors que la PA nétait pas équilibrée (non lié à la volonté de recontrôler la PA) La majoration du trt: chez le coronarien seulement Berlowitz DR et al. N Eng J Med 1998; 339:

22 Conclusion: Echec relatif de la prévention CV primaire et secondaire lié rarement au traitement et souvent au patient (observance) et au médecin (inertie) Nécessité de responsabiliser le patient et le rendre acteur: éducation thérapeutique. Associer automesure et éducation thérapeutique avec prise en charge globale des facteurs de risque Sommes nous prêts à déléguer notre savoir aux paramédicaux et au patient? Appliquer les recommandations, Prendre un avis spécialisé en cas de vraie résistance. Quel financement pour léducation thérapeutique?


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