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Prise en charge de lencéphalopathie hépatique Jean-Michel ROBERT DESAR Lyon DESC réanimation médicale Marseille février 2008.

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1 Prise en charge de lencéphalopathie hépatique Jean-Michel ROBERT DESAR Lyon DESC réanimation médicale Marseille février 2008

2 PLAN Définitions et stades cliniques Physiopathologie Prise en charge

3 Définition Precipitating factor acute-on-chronic

4 Stades cliniques

5 Physiopathologie Glutaminases entérocytaires

6 Œdème cérébral - Hypoperfusion Altération du métabolisme énergétique Hyperactivité GABAergique (inhibitrice) Benzodiazépines endogènes SIRS Mercaptans, manganèse… Perméabilité barrière hématoencéphalique

7 Prise en charge 1.Traitement du facteur précipitant 2.Thérapeutiques spécifiques 3.Réanimation

8 Prise en charge 1.Traitement du facteur précipitant 2.Thérapeutiques spécifiques 3.Réanimation

9 Facteurs précipitants

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12 Prise en charge 1.Traitement du facteur précipitant 2.Thérapeutiques spécifiques 3.Réanimation

13 Thérapeutiques spécifiques Encéphalopathie Hépatique production bactérienne dammoniaque : Disaccharides non absorbables ATB non absorbés Régime hypocalorique Intervention sur le cycle de lurée: L-OL-A Antagoniste BZD : Flumazénil Fermeture des shunts porto-systémiques Épuration extrahépatique Transplantation hépatique

14 Disaccharides non absorbables: Lactulose Diminution de production / absorption intestinale dammoniaque –Effet laxatif: temps de transit –Utilisation de lammoniaque par les bactéries coliques – absorption entérocytaire de la glutamine Posologie qsp 2-4 selles molles/j Per os Lavements: 250ml de Lactulose+750ml deau Effets indésirables: –Distension abdominale mégacôlon –Déshydratation hypovolémie

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19 Antibiotiques non absorbés Non / peu absorbés effet systémiques Spectre large: aéro-anaérobie / Gram+ et Gram- Rifaximine: Dérivé synthétique de la rifampicine Excellente sécurité dutilisation (absorption systémique: 0,4%) Émergence de bactéries multi résistantes? Diminution de la charge bactérienne colique: production dammoniaque

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23 L-Ornithine L-Aspartate Ornithine: substrat de la synthèse durée Aspartate: facilite la synthèse hépatique et musculaire de glutamine Supériorité de la voie IV: 20g/j essais contre placebo: cirrhotique + EH Kircheis G: Therapeutic efficacity of L-O L-A infusions in patients with cirrhosis and hepatic encephalopathy. Hepatology 1997, 25: ammoniémie - amélioration des troubles de conscience - amélioration des tests neuropsychologiques

24 Flumazénil Antagoniste spécifique des benzodiazépines Améliore significativement lEH chez le patient cirrhotique Goulenok C: Flumazenil vs placebo in hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis; a meta-analysis. Aliment Pharmacol Ther Benzodiazépines endogènes EH favorisée par la prise de BZD? Administration en continue

25 Fermeture des shunts porto- systémiques Shunts intra hépatiques (embryonnaires, post traumatiques, anévrysme portal, hypertension portale) Shunts extra hépatiques Oblitération radiologique du shunt (embolisation, occlusion par ballon) TIPS et Anastomose porto-cave Alternative devant une EH réfractaire aux thérapeutiques conservatives

26 Épuration extra hépatique

27 EH et insuffisance hépatique aigue: - amélioration des troubles neurologiques - diminution de la PIC période dattente dun greffon hépatique: Bridge To Transplantation (BTT) optimisation en vue de la transplantation

28 EH et insuffisance hépatique aigue: - amélioration des troubles neurologiques - diminution de la PIC période dattente dun greffon hépatique: Bridge To Transplantation (BTT) optimisation en vue de la transplantation régénération hépatique ?

29 EH et insuffisance hépatique aigue: - amélioration des troubles neurologiques - diminution de la PIC période dattente dun greffon hépatique: Bridge To Transplantation (BTT) optimisation en vue de la transplantation régénération hépatique ?

30 EH et insuffisance hépatique aigue: - amélioration des troubles neurologiques - diminution de la PIC période dattente dun greffon hépatique: Bridge To Transplantation (BTT) optimisation en vue de la transplantation régénération hépatique ? EH et cirrhose: - amélioration transitoire des troubles neurologiques intérêt incertain / mesures conventionnelles

31 EH et insuffisance hépatique aigue: - amélioration des troubles neurologiques - diminution de la PIC période dattente dun greffon hépatique: Bridge To Transplantation (BTT) optimisation en vue de la transplantation régénération hépatique ? EH et cirrhose: - amélioration transitoire des troubles neurologiques intérêt incertain / mesures conventionnelles BTT ?

32 EH et insuffisance hépatique aigue: - amélioration des troubles neurologiques - diminution de la PIC période dattente dun greffon hépatique: Bridge To Transplantation (BTT) optimisation en vue de la transplantation régénération hépatique ? EH et cirrhose: - amélioration transitoire des troubles neurologiques intérêt incertain / mesures conventionnelles BTT ?

33 Transplantation hépatique Traitement curatif de lEH Traitement étiologique EH type A et C Type A: discuter lindication précocement Type B: épisodes itératifs dEH sans facteur déclenchant EH chronique

34 Prise en charge 1.Traitement du facteur précipitant 2.Thérapeutiques spécifiques 3.Réanimation

35 Réanimation –Protection des VAS: IOT(EH stades III / IV) –Optimisation hémodynamique: remplissage et vasopresseurs (vasoplégie + hyperkinésie) –Correction des Troubles de coagulation: vitamine K / PFC –Épuration extra-rénale –Antibiothérapie curative (entérobactéries) –Nutrition –Traitement anticomitial

36 Hypertension intracrânienne mortalité Œdème cérébral: -cytotoxique (glutamine intra astrocytaire) -vasogénique (perméabilité BHE) 80% EH grade IV Perte de lautorégulation cérébrale Monitorage: Pression de Perfusion Cérébrale PIC EH grade III / IV si TH / chance de récupération intérêt en peropératoire correction des troubles de lhémostase 10 – 20% de complications (peu voire non significatives) Vaquero J : complication and use of ICP monitoring in patients with ALF and severe EH. Liver Transpl. 2005;11.

37 Hypertension intracrânienne Mesures classiques du traitement de lHTIC: –Sédation / analgésie –Mannitol / sérum salé hypertonique –Coma barbiturique –Hypocapnie induite Hypothermie modérée: 32°-35° HTIC réfractaire bridge to transplantation poursuivie en peropératoire

38 En résumé Gravité des EH type A: hyperacute / acute / subacute liver failure Valeur pronostique des EH type C

39 En résumé Gravité des EH type A: hyperacute / acute / subacute liver failure Valeur pronostique des EH type C Traquer Traiter facteur déclenchant régression complète

40 En résumé Gravité des EH type 1: hyperacute / acute / subacute liver failure Valeur pronostique des EH type 3 Traquer Traiter un facteur déclenchant

41 En résumé Gravité des EH type 1: hyperacute / acute / subacute liver failure Valeur pronostique des EH type 3 Traquer Traiter Traitements spécifiques médicamenteux peu efficaces « Le lactulose ne doit plus faire partie de la prise en charge standard » un facteur déclenchant

42 En résumé Propositions EH et réanimation : Dans tous les cas rechercher et traiter un facteur favorisant EH + cirrhose sans insuffisance hépatique: justification de la réanimation EH + cirrhose avec insuffisance hépatique sévère non iatrogène: place des techniques invasives? (EH= gravité de linsuffisance hépatique)


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