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INTOXpec-nov-031 Prise en charge des intoxications aiguës Les intoxications aiguës, accidentelles ou volontaires sont fréquentes, et représentent une part.

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1 INTOXpec-nov-031 Prise en charge des intoxications aiguës Les intoxications aiguës, accidentelles ou volontaires sont fréquentes, et représentent une part importante de lactivité des services durgence et de réanimation. R. DUCLUZEAU Pavillon N1 - Hôpital Edouard Herriot Département d urgence et réanimation médicale (Pr D. ROBERT)

2 INTOXpec-nov-032 Les intoxications médicamenteuses Parfois accidentelles, notamment chez le jeune enfant. Le surdosage par posologie erronée ou inadaptée : intoxication aiguë. Essentiellement volontaires : tentatives de suicide, fréquentes, leur gravité a nettement diminué depuis 25 ans : disparition des barbituriques, au profit des benzodiazépines peu toxiques, diminution plus récente des antidépresseurs tricycliques.

3 INTOXpec-nov-033 Les intoxications non médicamenteuses - Souvent accidentelles. Les produits les plus divers sont en cause : monoxyde de carbone, produits ménagers, alimentaires, chimiques, végétaux, agricoles, absorbés ou inhalés accidentellement. - Plus rarement il sagit dintoxications volontaires avec des produits divers, caustiques, ménagers, gazeux... - Lalcool éthylique est aussi fréquemment en cause, et volontiers associé aux médicaments.

4 INTOXpec-nov-034 Autres intoxications - Les surdosages chez les toxicomanes : divers produits, stupéfiants, cocaïne, médicaments détournés, ecstasy, et autres dérivés des amphétamines, produits de synthèse. - Les intoxications criminelles : très rares. A noter lintoxication par benzodiazépines (flunitrazépam), gammahydroxybutyrate (GHB) à linsu de la victime : soumission chimique, suivie dagression sexuelle. - Les intoxications terrorisme chimique

5 INTOXpec-nov-035 La prise en charge des intoxications aiguës Elle a lieu dans un service durgence, de soins intensifs ou de réanimation, selon la gravité de la situation, éventuellement précédée dune intervention préhospitalière. La mise en condition, la surveillance, les mesures thérapeutiques sont réalisées par une équipe médicale et paramédicale, avec laide éventuelle du Centre Anti Poison.

6 INTOXpec-nov-036 La phase préhospitalière Elle est caractérisée par la nécessité dune évaluation rapide de la situation sur les lieux - Le patient : létat clinique, les fonctions vitales, létat de conscience sont appréciés rapidement. - Le produit toxique : les renseignements recueillis et les constatations sur les lieux sont précieux.

7 INTOXpec-nov-037 La phase préhospitalière les mesures immédiates Mise en sécurité de la victime et des sauveteurs par exemple lors dintoxication par inhalation de gaz toxique : intérêt des détecteurs de CO. Les mesures vont de la surveillance simple à la réanimation cardiorespiratoire : généralement remplissage vasculaire, oxygénation, intubation et ventilation mécanique selon nécessité. - mesure de la glycémie capillaire, prélèvement sanguin immédiat éventuellement (intoxication au monoxyde de carbone).

8 INTOXpec-nov-038 La phase préhospitalière En cas dintoxication par ingestion : lévacuation digestive préhospitalière est limitée et généralement le charbon activé est le seul moyen utilisable. Lirrigation cutanée et muqueuse est nécessaire en cas de contact avec des produits irritants ou caustiques. Lavage eau froide minutes. La Diphotérine® efficacité discutable.

9 INTOXpec-nov-039 Irrigation oculaire

10 INTOXpec-nov-0310 La phase préhospitalière : traitements Des antidotes peuvent être utilisés : - naloxone (Narcan ® Nalone ® ), opiacés, - flumazénil (Anexate ® ), benzodiazépines - hydroxocobalamine (Cyanokit ® ) intoxications par cyanures (fumées dincendies). La réalisation des gestes initiaux est évaluée en fonction du rapport risque bénéfice et de la durée du transport afin de lassurer dans les meilleures conditions.

11 INTOXpec-nov-0311 Lévaluation diagnostique et la surveillance Le produit toxique : lidentification du produit, les circonstances de lintoxication, doivent être précisés et complétés. La dose supposée ingérée (DSI) a une très grande valeur décisionnelle et pronostique dans certains cas dintoxications médicamenteuses potentiellement gravissimes : chloroquine (Nivaquine ® ), colchicine.

12 INTOXpec-nov-0312 Evolutivité dune intoxication délai de lintoxication = notion importante : une intoxication est un processus dynamique - phase précoce de résorption du toxique et diffusion : les symptômes peuvent ne pas être encore apparus, observer un temps suffisant (médicaments à libération prolongée, toxiques à symptomatologie retardée tels les AVK, le paracétamol...) - phase d'état : symptomatologie complète, - phase de guérison : régression des symptômes.

13 INTOXpec-nov-0313 La phase hospitalière La prise en charge, de durée plus prolongée, comporte la conduite simultanée - dune démarche dévaluation diagnostique, avec surveillance clinique et biologique, - et dune démarche thérapeutique avec décision de traitement symptomatique, épurateur, antidotique. Certaines mesures ont pu être initiées dans le cadre préhospitalier.

14 INTOXpec-nov-0314 Le patient intoxiqué Lâge, létat de grossesse, les pathologies sous- jacentes, lexistence dallergies, peuvent modifier la gravité de l'intoxication et les indications thérapeutiques. Linstallation du malade à larrivée na de particularités que lorsquune décontamination cutanée est nécessaire : attention aux vêtements imprégnés de produit toxiques, voir le contenu des poches.

15 INTOXpec-nov-0315 Evaluation et surveillance - La période initiale d'incertitude nécessite une surveillance rigoureuse : - les symptômes sont ils concordants avec lintoxication présumée ? - toujours penser à l'éventualité d'une affection associée : traumatismes en particulier.

16 INTOXpec-nov-0316 Evaluation clinique - Existe-t-il une défaillance vitale nécessitant un traitement immédiat ? - L état de conscience : laltération de la conscience est un symptôme fréquent. Score de Glasgow. * Le coma peut être calme, hypotonique, hyporéflexique : lors dintoxications par benzodiazépines, carbamates (Equanil ® ), phénothiazines sédatives (Nozinan ® )…(pour citer les intoxications les plus fréquentes).

17 INTOXpec-nov-0317 Evaluation clinique - état neurologique * Le coma est plutôt agité, hypertonique, avec hypertonie extrapyramidale, lors dintoxications par neuroleptiques, benzamides substitués(Solian ® ), butyrophénones (Haldol ® ), monoxyde de carbone …, avec hypertonie pyramidale lors dintoxications par antidépresseurs tricycliques, sérotoninergiques, anticholinergiques, antihistaminiques…,

18 INTOXpec-nov-0318 Evaluation clinique - état neurologique Les convulsions et les myoclonies surviennent lors dintoxications par antidépresseurs tricycliques, bupropion, cocaïne, ecstasy, isoniazide, théophylline (enfant), agents sérotoninergiques, hypoglycémiants, bromure de méthyle, insecticides organochlorés, organophosphorés, monoxyde de carbone strychnine, métaux (plomb, aluminium), toxines naturelles (tetrodotoxine)… Hallucinations, avec LSD, phencyclidine, belladonnés…

19 INTOXpec-nov-0319 Evaluation clinique - état respiratoire Rythme respiratoire, encombrement, saturation en O2. sont les éléments de base à surveiller. * tachypnée = intoxications par salicylés, éthylène glycol, méthanol, (acidoses)… sympathomimétiques, théophylline, isoniazide (Rimifon ® ), dinitrophénol, réponse à l hypoxie… * bradypnée = intoxications par opiacés, barbituriques, …

20 INTOXpec-nov-0320 Evaluation clinique - état respiratoire Linsuffisance respiratoire est multifactorielle : * dépression centrale (psychotropes, opiacés, alcools…), * paralysie des muscles respiratoires (inhibiteurs des cholinestérases), * irritation glottique, laryngée (inhalation de fumées, gaz irritants, ingestion de caustiques),

21 INTOXpec-nov-0321 Evaluation clinique - état respiratoire * encombrement bronchique (hypersécrétion, pneumopathie), * bronchospasme (gaz irritants, béta-bloqueurs, manifestations anaphylactiques…) * œdème pulmonaire non cardiogénique (monoxyde de carbone, cocaïne, opiacés, chlore, phosgène…), ou cardiogénique (agents cardiotropes), pneumopathie dinhalation…

22 INTOXpec-nov-0322 Evaluation clinique - état cardiovasculaire Des modifications du rythme cardiaque peuvent correspondre à certaines intoxications : * bradycardie : antiarythmiques, alpha adrénergiques, béta bloqueurs, calcium bloqueurs, clonidine (Catapressan ® ), digitaliques, opiacés, organophosphorés et carbamates, * tachycardie : sympathicomimétiques, stimulants, amphétamines, anticholinergiques, cocaïne, antidépresseurs tricycliques, …

23 INTOXpec-nov-0323 Etat cardiovasculaire - troubles du rythme * troubles du rythme graves : hyperexcitabilité, troubles de conduction ; ils peuvent survenir brutalement (cardiotropes) : attention aux signes dalerte comme lélargissement du QRS > 10/100 ème, par effet stabilisant de membrane (antiarythmiques de classe 1, antidépresseurs tricycliques, chloroquine), - mécanismes indirects : hypoxie, dyskaliémies, hypocalcémie, hypovolémie, hypothermie.

24 INTOXpec-nov-0324 Mécanismes des troubles du rythme * effet stabilisant de membrane : antiarythmiques de classe 1, anesthésiques locaux, chloroquine, ATC, dextropropoxyphène, ciguatoxine, tetrodotoxine = diminution de lautomaticité, de la conduction, effet proarythmogène, de la contractilité * effet béta-bloquant : diminution fréquence, excitabilité, conduction, contractilité

25 INTOXpec-nov-0325 Mécanismes des troubles du rythme * effet des inhibiteurs des canaux calciques : vasodilatation, diminution de la contractilité, diminution de la fréquence et de la conduction AV * blocage des canaux potassiques : amiodarone (Cordarone ® ) diminue lautomaticité, allonge QT. * inhibition de lATPase membranaire : digoxine

26 INTOXpec-nov-0326 Mécanismes des troubles du rythme * effet anticholinergique ou vagolytique : atropine belladone, tricycliques à faible doses : tachycardie. * effet cholinergique ou parasympathomimétique : prostigmine, organophosphorés : bradycardie. * effet betamimétique : salbutamol, théophylline, tachycardie, augmentation de lexcitabilité.

27 INTOXpec-nov-0327 Tension artérielle * hypotension artérielle * état de choc : il peut être multifactoriel (hypovolémie, effet inotrope négatif, troubles du rythme, hypoxie…). - effet alphalytique : hypotension, bradycardie - effet vasodilatateur veineux prédominant des dérivés nitrés, - effets mal élucidés : arsenic, méprobamate, colchicine, héroïne. * hypertension artérielle = effet alphamimétique : amphétamines, cocaïne, ergotamine

28 INTOXpec-nov-0328 Evaluation clinique - température Lhyperthermie sévère : - syndrome adrénergique (amphétamine, cocaïne…) - syndrome anticholinergique (atropine, antidépresseurs tricycliques), - syndrome sérotoninergique (ISRS), - syndrome malin des neuroleptiques, - hyperthermie maligne, - intoxication au dinitrophénol, et aspirine chez lenfant)… hypothermie : intox phénothiazines, froid

29 INTOXpec-nov-0329 Evaluation clinique - signes oculaires - Pupilles * le myosis évoque : intoxication par opiacés, anticholinestérasiques * la mydriase évoque : intox. par belladonne, antihistaminiques, antidépresseurs tricycliques, cocaïne, sympathomimétiques, syndrome de sevrage, et la souffrance cérébrale anoxique. Autres troubles visuels : anomalies du champ visuel, ou de la perception des couleurs se rencontrent lors dintoxications au méthanol, à la quinine, aux digitaliques…

30 INTOXpec-nov-0330 Evaluation clinique - signes cutanés - Les signes cutanés On peut observer : pâleur, cyanose, ictère, sueurs (produits adrénergiques), sécheresse (produits anticholinergiques), phlyctènes, érythèmes, zones de compression cutanée et musculaire, (appui prolongé), parfois en dehors des zones dappui, traces de ponctions veineuses, veinite, (toxicomanie IV), brûlures cutanées chimiques (acide fluorhydrique).

31 INTOXpec-nov-0331 Evaluation clinique : morsures et piqûres - Les cas particuliers des morsures ou piqûres : les morsures de serpents entraînent un aspect ecchymotique du site de la morsure, œdème extensif à mesurer. Les piqûres danimaux marins, et dhyménoptères, peuvent nécessiter des mesures spécifiques telles lapplication de chaleur.

32 INTOXpec-nov-0332 Evaluation clinique - L odeur de l'haleine : peut être caractéristique : odeur d acétone (alcool isopropylique, hydrate de chloral, bromure de méthyle), odeur d amande amère (cyanures) ; salicylate de méthyle, trichloréthylène, camphre … - Létat buccal : on recherche les lésions caustiques, lhypersiallorhée.

33 INTOXpec-nov-0333 Evaluation clinique - abdomen - Létat abdominal : auscultation des bruits intestinaux. Colchicine, trichloréthylène, métaux lourds, inhibiteurs des cholinestérases, champignons…provoquent une diarrhée. - Létat rénal : on surveille la diurèse, la coloration des urines…

34 INTOXpec-nov-0334 Evaluation paraclinique Les examens biologiques courants : - acidose = méthanol, - hyperkaliémie = digitaliques, - hypokaliémie = théophylline, chloroquine. - altérations hépatiques (paracétamol, amanite phalloïde…), - altérations hématologiques (colchicine…), ou de coagulation, hémolyse, méthémoglobinémie, examens à réaliser selon nécessité. - élévation des CK = myolyse, décubitus prolongé ou hyperactivité musculaire.

35 INTOXpec-nov-0335 Evaluation paraclinique analyses toxicologiques Elles confirment la réalité de l'intoxication : essentiellement sur le sang, si nécessaire sur les urines, le liquide gastrique. - méthodes de complexité variable. - analyses qualitatives, de dépistage (présence de benzodiazépines, dantidépresseurs tricycliques), pas très informatives

36 INTOXpec-nov-0336 Evaluation paraclinique analyses toxicologiques Elles peuvent contribuer à la décision thérapeutique : analyses quantitatives réalisées en urgence : monoxyde de carbone, aspirine, paracétamol, digoxine, alcool éthylique, méthanol, éthylène glycol, lithium, méprobamate, théophylline, phénobarbital... - Des recherches plus complexes, plus longues avec des techniques plus lourdes peuvent être réalisées selon léquipements des laboratoires.

37 INTOXpec-nov-0337 Evaluation paraclinique - La radiographie pulmonaire objective les troubles de ventilation, et les corps étrangers de lœsophage radio- opaques. - La radio simple de labdomen peut détecter les produits radio-opaques. Lintérêt est limité à des cas particuliers (bodypackers). - Les autres examens : lendoscopie digestive est nécessaire après ingestion de produit caustique, mais toujours après stabilisation de létat hémodynamique.

38 INTOXpec-nov-0338 La démarche thérapeutique Le traitement symptomatique - Il doit être envisagé en premier lieu, et fait appel aux notions classiques : contrôle de la ventilation, de létat hémodynamique, hydratation… -traitement des troubles ventilatoires oxygénation (masque moyenne concentration, haute concentration), intubation trachéale, ventilation mécanique. Le moment de lintubation trachéale ne doit pas être retardé.

39 INTOXpec-nov-0339 traitement des troubles cardiovasculaires - Correction de lhypotension artérielle : remplissage, amines vasoactives en cas dhypertension artérielle : vasodilatateurs - Les troubles rythmiques sont traités selon leur physiopathologie. toxiques à ESM : troubles de conduction intraventriculaire = action du Na lactate ou bicarbonate de Na molaire (1ml =1 mmole) = charge sodée et alcalinisation : attention à l hypokaliémie = apport simultané de K. -

40 INTOXpec-nov-0340 traitement des troubles cardiovasculaires - Choc : amines vasoactives Données de léchographie cardiaque ou de la sonde de Swann-Ganz - Cas exceptionnels : assistance circulatoire.

41 INTOXpec-nov-0341 Traitement évacuateur Lépuration digestive ou évacuation digestive après intoxication par ingestion peut être réalisée par : - vomissements provoqués - lavage gastrique - charbon activé - lavage intestinal

42 INTOXpec-nov-0342 Evacuation digestive – les questions 1 - Le produit ingéré est-il dangereux ? quantité, délai, symptômes 2 - Permet –elle de retirer une quantité significative du produit ingéré ? Absorption est rapide, sauf anticholinergiques, sédatifs, opioïdes Persistances de blocs de comprimés : méprobamate, aspirine, fer, phénobarbital, vérapamil LP (pharmacobézoard) Notion de vomissements après la prise Persistance de comprimés : données post mortem

43 INTOXpec-nov-0343 Evacuation digestive – les questions 3 - Quel en sera le bénéfice ? Démontré uniquement dans lheure pour des ingestions importantes 4 – Quels sont les risques des procédures ? Lésions traumatiques oesophagiennes, patient agité, pneumopathies dinhalation…

44 INTOXpec-nov-0344 Evacuation digestive – les questions 5 - Une alternative est – elle possible ? Cest le charbon activé, ratio de 10/1 par exemple : benzodiazépines 200mg = 2g de charbon. théophylline 50c X 300mg = 15g de charbon quantité de charbon = 1g/kg, soit 65g largement suffisante pour le 1er cas, insuffisante pour le 2ème autre exemple : 25 c de paracétamol codéiné 4h30 avant : autres antidotes spécifiques préférables à lévacuation digestive.

45 INTOXpec-nov-0345 Vomissements provoqués le sirop d ipéca - indication : intoxication potentiellement grave, présence du toxique dans lestomac, - contre-indications : altération du niveau de conscience, diminution du réflexe de toux, ingestion de caustiques, produits pétroliers ou moussants, risque d'apparition de convulsions, de coma, relatives : grand âge, grossesse avancée, HTA

46 INTOXpec-nov-0346 Vomissements provoqués le sirop d ipéca - réalisation : le patient boit le sirop dipéca : 20 g soit 15 ml chez ladulte = un flacon complété avec de leau ; chez lenfant de 12 à 30 mois : 10g, et 1g/kg de 30 mois à 15 ans maximum 20g - efficacité en 10 à 20 minutes, une 2ème dose peut être administrée en cas déchec. - inconvénients : vomissements prolongés, échec - considéré actuellement comme obsolète

47 INTOXpec-nov-0347 Elimination digestive le lavage gastrique - indications : intoxication potentiellement grave, présence du toxique dans lestomac - contre-indications : ce sont les mêmes que pour les vomissements provoqués ; et de façon plus relative : varices oesophagiennes, gastrectomie.

48 INTOXpec-nov-0348 Elimination digestive le lavage gastrique - réalisation : patient en décubitus latéral gauche, introduction par un tube orogastrique de calibre suffisant (36-40 Fr adulte, Fr enfant), de 250 à 500 ml (15ml/kg chez lenfant) deau salée à 4g/l, récupérée par siphonage. La manœuvre étant répétée jusquà obtention dun liquide de retour clair, généralement jusquà 10 l chez ladulte (100ml/kg chez lenfant).

49 INTOXpec-nov-0349 Elimination digestive le lavage gastrique Le lavage gastrique est réalisable chez le patient inconscient après intubation trachéale, le ballonnet de la sonde trachéale étant légèrement surgonflé. Le patient peut être en décubitus dorsal, une pression épigastrique permettant une meilleure vidange. - Risques : traumatismes, érosions gastriques, hémorragies, pneumopathie dinhalation.

50 INTOXpec-nov-0350 lavage gastrique ou vomissements Lavage ou vomissements : aucune preuve formelle de la supériorité dune technique. Des fragments de comprimés, blocs de comprimés ne passent pas toujours par un tube de 40, et encore moins chez un enfant Contre indications communes sauf pour lavage après intubation : troubles de conscience, convulsivants, corps étrangers

51 INTOXpec-nov-0351 Elimination digestive le charbon activé - indication : présence dans lestomac dun produit toxique carboabsorbable - contre-indications : troubles de conscience si voies aériennes non protégées - réalisation : dose unique : 50 g à 100g oral ou par sonde oro ou nasogastrique, il peut être instillé à la fin du lavage gastrique (Carbomix®) doses également proposées : jusquà 2g/kg.

52 INTOXpec-nov-0352 Elimination digestive le charbon activé - Il peut être répété toutes les 2 à 6h, à demi-dose : le charbon agissant par un effet de dialyse intestinale. Théoriquement séduisante, lefficacité clinique de cette pratique na pas été formellement prouvée : attention au risque de réplétion gastrique excessive. -Risques : vomissements, inhalation, constipation, occlusion intestinale, pratique de lintubation trachéale difficile en cas de reflux de charbon. - Désorption = libération du produit fixé : risque plutôt théorique.

53 INTOXpec-nov-0353 Elimination digestive les données récentes Le lavage gastrique, les vomissements provoqués étaient souvent une attitude routinière, sans réel fondement scientifique. Ces attitudes systématiques ont été remises en cause, avec une conférence de consensus de la SRLF en 1992 et les prises de position restrictives de lAmerican Academy of Clinical Toxicology et de lEuropean Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists en 1999.

54 INTOXpec-nov-0354 Elimination digestive les données récentes Indications proposées - le lavage gastrique dans lheure suivant lingestion dune quantité de toxique engageant le pronostic vital - le charbon activé dans lheure suivant lingestion de produits toxiques absorbables. Après ce délai il ny a pas dargument pour recommander ou exclure lutilisation.

55 INTOXpec-nov-0355 Elimination digestive les données récentes - Lutilisation du charbon activé à doses répétées nest proposée que pour des intoxications à doses menaçantes de carbamazépine (Tegretol ® ), dapsone, phénobarbital, quinine ou théophylline, avec des doses de 50 à 100 g chez ladulte, puis toutes les heures, deux heures ou 4 heures à 12,5 g /h.

56 INTOXpec-nov-0356 Elimination digestive : que faire? - Le charbon activé : facilité dadministration précoce. - Le lavage gastrique très précoce : préconisé pour des produits très toxiques. Toutefois des fragments de comprimés retirés, même tardivement chez des patients comateux, notamment avec des toxiques ralentissant le transit digestif (tricycliques par exemple) ou formant des conglomérats de comprimés (carbamates), incite à pratiquer un lavage gastrique plus tardif.

57 INTOXpec-nov-0357 Elimination digestive : que faire? Avec ces directives récentes restrictives, il ne faut toutefois pas passer des attitudes très larges des années précédentes à un nihilisme excessif : chaque situation doit être évaluée, selon son risque potentiel. A noter que la mise en place dune sonde nasogastrique et laspiration du contenu gastrique ne permet que dapprécier le liquide gastrique et dinstiller du charbon.

58 INTOXpec-nov-0358 Elimination intestinale Les laxatifs : efficacité non prouvée sulfate de magnésium, sorbitol, citrate de magnésium. Risque : déshydratation Laxatifs + charbon : inefficace, parfois bénéfique Irrigation intestinale totale = whole bowel irrigation : probablement pour des produits peu absorbés par le charbon : fer, lithium, calcium bloqueurs LP, théophylline, body stuffers, ou packers. Interférences avec laction du charbon mal précisées

59 INTOXpec-nov-0359 Autres techniques dévacuation digestive Elimination endoscopique : les blocs de comprimés, en fait mal extirpés. Chirurgie : gastrostomie : exception au début des intoxications par tricycliques, un cas avec trioxyde darsenic 54 g sub occlusion par body packers ou rupture de paquets de cocaïne

60 INTOXpec-nov-0360 Traitement épurateur : élimination rénale Alcalinisation des urines Augmente lélimination salicylate, phénobarbital, 24D, mécoprop, chlorpropamide, méthorexate, bicarbonate de Na 1à 2 mEq /kg par 3-4h pH urinaire à 7-8 risque dhypernatrémie, dhypokaliémie

61 INTOXpec-nov-0361 Elimination extra-rénale Volume de distribution : plus il est élevé moins le produit est disponible dans le compartiment sanguin et donc peu accessible à lhémodialyse Toxicocinétique : à doses élevées il peut y avoir saturation de fixation sur les protéines. Redistribution : pouvant nécessiter la répétition des hémodialyses

62 INTOXpec-nov-0362 Traitement épurateur : lépuration extra rénale Critères nécessaires Vd <1l/kg Hémodialyse : PM < 500 daltons hydrosoluble non lié aux proéines Hémoperfusion : produit carboabsorbable Hémofiltration : PM < 10 ou daltons (CAVH)

63 INTOXpec-nov-0363 Traitement épurateur : lépuration extra rénale Lhémodialyse doit être considérée sur des critères cliniques et biologiques dans les intoxications par : - éthylène glycol (> 1g/L), - méthanol,(> 0,5g/l) en raison du risque de leur métabolites, en association avec un traitement par fomépizole. - aspirine (taux de lordre de 1g/L, 7,3 mmol/L), - lithium,(> 4mmol/L), - alcool isopropylique.

64 INTOXpec-nov-0364 L épuration extra rénale Lhémofiltration : indications à préciser Lhémoperfusion, qui avait été utilisée pour les intoxications très graves à la théophylline et le méprobamate, nest pratiquement plus utilisée, et lhémodialyse peut la remplacer. Exsanguino transfusion, échanges plasmatiques sont réalisés en cas dhémolyse, ou de méthémoglobinémie.

65 INTOXpec-nov-0365 Les limites de lhémoperfusion Exemple : patient de 60kg avec 100 c d amitryptyline 25 mg = 2500 mg qui une fois absorbés vont se distribuer dans un Vd de 40L/kg taux de 1mg/l. Une hémoperfusion pratiquée permet une clairance de 200 µg/minute : soit en 4h 48 mg éliminés = 2% de la dose ingérée.

66 INTOXpec-nov-0366 Intoxication par 100g de méprobamate Les toxicologues parisiens* ont publié en 1982 un cas dintoxication par 100g dEquanil : le taux sanguin était de 460 mg/l. Lensemble des mesures thérapeutiques possibles a été utilisé, et les quantités éliminées par chaque technique ont été mesurées : - 11h dhémodialyse : 8,5g, - 8h dhémoperfusion : 7,5g, soit 16 g pour les techniques dépuration extracorporelle, - 26h de diurèse osmotique 24h : 2g. - la quantité de méprobamate métabolisée par le foie a été estimée à 9,2g.

67 INTOXpec-nov-0367 Intoxication par 100g de méprobamate -par contre deux lavages gastriques à la 8ème heure Et à la 26ème heure : 66g. Cette observation certes exceptionnelle, rappelle que le lavage gastrique garde une efficacité… * PONTAL P, BISMUTH C, BAUD F, GALLIOT M Rôles respectifs du lavage gastrique, de lhémodialyse, de lhémoperfusion, de la diurèse et du métabolisme hépatique dans lélimination dune intoxication massive au méprobamate Nouv Presse Méd 1982 ; 20 :

68 INTOXpec-nov-0368 Le traitement antidotique -neutralise le toxique dans le compartiment sanguin : chélateurs des métaux, hydroxocobalamine (cyanures), immunothérapie : Digidot ® (digitaliques) Viperfav ® (morsures de vipères) - inhibe un métabolisme : fomépizole (méthanol, éthylène glycol) ou en favorisant un métabolisme de détoxication : N acétyl cystéine (paracétamol)

69 INTOXpec-nov-0369 Le traitement antidotique - au niveau du site daction du toxique par : compétition sur les récepteurs : naloxone (opiacés), flumazénil (benzodiazépines) réactivation enzymatique : pralidoxime (organophosphorés), déplacement de la fixation sur lhémoglobine : 02 (monoxyde de carbone).

70 INTOXpec-nov-0370 Le traitement antidotique -N acétyl cystéine (Fluimucil ® ): intoxication au paracétamol, IV 150 mg/kg en 1h, 50mg/kg sur 4 h, et 100 mk/kg sur 16h (total 300 mg/kg sur 21 h) Per os 140 mg/kg puis 70mg/kg par 4h 17 doses : 72 h, raccourci éventuellement à 12 doses - naloxone (Narcan ®, Nalone ® ) : intoxications aux opiacés 0,1 mg/minute, jusqu à fréquence resp. à 14, puis 2/3 dose initiale par heure.

71 INTOXpec-nov-0371 Le traitement antidotique - flumazénil (Anexate ® ): intoxications aux benzodiazépines et apparentées. 0,3 mg en 30s, 0,1 par minute, puis demi dose initiale par heure. Il faut tenir compte de la gravité potentielle de lintoxication, du bénéfice espéré, et respecter scrupuleusement les indications.

72 INTOXpec-nov-0372 Le traitement antidotique Fomépizole = 4 méthyl pyrazole Inhibiteur de lalcooldéshydrogénase Ethylène glycol, méthanol 15mg/kg dose de charge, puis 10mg/kg par 12 h tant que présence méthanol > 20mg/l après 48h reprendre 15 mg/kg Dans certaines conditions lhémodialyse peut ne pas être associée.

73 INTOXpec-nov-0373 Conclusion La prise en charge dune intoxication doit être très rigoureuse : si de nombreuses intoxications, telles les intoxications par benzodiazépines sont heureusement modérées, il faut toujours être prêt à faire face à des situations gravissimes très brutales lors dintoxications plus rares.

74 INTOXpec-nov-0374 Références - Réanimation des intoxications aiguës - Collection danesthésiologie et de réanimation - Masson Intoxications aiguës - A Jaeger, JA Vale - Réanimation – Elsevier Intoxications aiguës en réanimation 2ème édition V Danel P Barriot, Ed Arnette Toxicologie clinique Ch Bismuth - Médecine Sciences Flammarion - GOLDFRANKS TOXICOLOGIC EMERGENCIES 7ème édition McGrawHill, New York 2002

75 INTOXpec-nov-0375 Le traitement des tentatives de suicide médicamenteuses Les questions de l entourage : Va telle se réveiller, y aura t il des séquelles, a telle eu un lavage gastrique? Expliquer, réponses prudentes.. Le patient : tentative de suicide antérieure, dépression..., facteurs déclenchants La prise en charge du suicidant : entretien et évaluation par le psychiatre, hospitalisation brève en général. Eviter la banalisation aussi bien que la dramatisation. Neutralité du soignant.

76 INTOXpec-nov-0376 notes Notes sur le charbon activé : risque de pneumopathie, occlusion intestinale = réduire lutilisation Multiple dose activated charcoal as a cause of acute appendicitis Eroglu A ucuktulu U Erciyes N, Turgutalp H J Tox Clin Tox cause dune appendicite aiguë particules de charbon dans lappendice : un cas 840g ? Occlusion du grêle après 240 ou 350 g Carbamazépine JTCT à Un cas de body stuffer avec convulsions intox cocaïne Un cas de décès par troubles du rythme avec venlafaxine (QTc prolongé, élargissement QRS. Tricycliques : bicarbonates bolus répétés ou bolus puis perfusion. Vérapamil LP risque de pharmacobezoard : un cas dobstruction œsophagienne : échec de la mise en place dune sonde nasogastrique


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