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LA CRISE D ECLAMPSIE Exposé oral du 9 décembre 2004 Céline ARON.

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1 LA CRISE D ECLAMPSIE Exposé oral du 9 décembre 2004 Céline ARON

2 Quelques chiffres 1/2000 grossesses dans les pays développés 1% à 1/1700 grossesses dans les PVD mortalité maternelle due à l éclampsie: femmes/an dans le monde 2,2% des morts maternelles en France mortalité périnatale due à l éclampsie: 1 à 3%

3 définition Survenue, chez une patiente atteinte de PE, de convulsions et/ou de troubles de la conscience ne pouvant être rapportés à une autre cause neurologique.

4 Physiopathologie Faille dans les mécanismes d autorégulation cérébrovasculaires facteurs endothéliaux altérations métaboliques

5 Facteurs de risques Ceux de la pré éclampsie Age maternel: jeune nullipare++ facteurs ethniques manque de surveillance prénatale

6 Facteurs de risques Ceux de la pré éclampsie: génétiques immunologiques: primipaternité,... age maternel environnementaux: vie en altitude, stress,.. Patho. maternelles: obésité, HTA, thrombophilie,.. Liés à la grossesse: grossesse multiple,...

7 Facteurs prédictifs Céphalées SFHTA barre épigastrique prise de poids rapide, œdèmes ROT vifs

8 Diagnostic clinique 4 périodes: 1. Période d invasion: <30s, secousses fibrillaires ( face, cou, MS) 2. Période tonique: 20 à 30s, contractures généralisées 3. Période clonique: >1min, convulsions de la 1/2 sup du corps, pas de perte d urines 4. Période comateuse

9 Diagnostic clinique HTA, SFHTA Symptômes de dysfonctionnement cérébral local: hyperROT, cécité corticale, confusion,… Atteintes d ordre systémique: œdèmes, douleur épigastrique,...

10 Diagnostic biologique Signes d hémolyse, cytolyse, atteinte hépatique et rénale protéinurie NFS, plaq, haptoglobine, recherche de schyzocytes ASAT, ALAT, LDH, bilirubine TP, TCA, Fg, Facteurs de coag Ionogramme sanguin, urée, créatininémie

11 Diagnostic examens complémentaires Scanner cérébral IRM Doppler transcranial

12 Diagnostic différentiel Épilepsie accès palustre crise de tétanie tumeur cérébrale thrombophlébite cérébrale

13 Complications Décollement placentaire insuffisance rénale sévère HELLP CIVD Œdème pulmonaire arrêt cardio-respiratoire séquelles neurologiques mort maternelle et/ou périnatale

14 Prise en charge Recommandations de l ACOG: (22) urgence +++ en unité de réanimation Sulfate de magnésium: - dose de charge: 4 à 6g IV (dilué ds 100mL) sur 15 min -dose d entretien: 2g/h IVSE ttt antiHTA pour maintenir PAD entre 105 et 110 mm Hg évaluer délai d accouchement selon stabilisation

15 Prise en charge Protocole de Poissy libération voies respiratoires: canule +/- intubation MgSO4 en réanimation sous surveillance electrocardiographique, oxymétrie de pouls - 4g IV en charge sur 10 à 15min (5min si crise) puis 2g/h IVSE - si créatininémie >=100µmol/l: 2g/h en charge puis 1g/h - si crise sous ttt: bolus de 2 à 4g IV sur 5min. Contrôle de l HTA

16 Prise en charge Protocole de Poissy: PEC obstétricale - avant 28 SA révolues: maturation pulmonaire fœtale prolonger la G aussi lgt que possible selon bilan maternel et fœtal extraction fœtale si aggravation sous MgSO4 - après 28 SA: extraction fœtale le + rapidement possible sous MgSO4

17 Prise en charge Recherche de complications telles que HELLP, CIVD, insuffisance rénale, SDRA numération globulaire et plaquettaire BHC facteurs de coagulation urée, créatininémie saturation en O2 IRM si déficit neurologique

18 Prise en charge Post-partum: - MgSO4 pdt au moins 24h avec surveillance des constantes cardiorespiratoires -contrôle de l HTA -surveillance des signes prédictifs de crise -surveillance de la normalisation biologique -CI de la bromocriptine

19 Prise en charge Anticonvulsivants: Sulfate de magnésium diazépam ( Valium®) phenytoïne

20 Prise en charge Sulfate de magnésium : Action sur la mécanique physiopathologique : Libération de NO et de prostacyclines vasodilatation Blocage des R-NMDA au niveau de lhippocampe prévention des crises convulsives

21 Prise en charge Sulfate de magnésium: Utilisation : Nécessite une surveillance en service de réanimation avec monitorage cardio-respiratoire, et oxygénation. Traitement de la crise : 4g en charge IV sur 15 min puis 2g/h IVSE Crises récurrentes traitées par bolus de 2g.

22 Prise en charge Sulfate de magnésium: Précautions : Risque de surcharge: surveillance++ antidote: 1g de gluconate de Ca++ IV sur 10 minutes Elimination rénale taux plasmatique thérapeutique: entre 2 et 4 mmol/L

23 Prévention de l éclampsie chez femmes ayant PE sévère Revue de la littérature: Baha MD Am J Obstet Gynecol (2004) 190; Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia:lessons learned from recent trial 4 essais randomisés comparant l utilisation du MgSO4 avec un groupe contrôle ou placebo. Taux d éclampsie mortalité maternelle morbidité maternelle mortalité et morbidité périnatale

24 The Magpie Trial : (24) Essai randomisé multicentrique entre juillet 1998 et novembre Comparaison MgSO4/placebo chez femmes éclamptiques ou PE sévère.

25 Résultats

26 Le sulfate de magnésium réduit significativement le taux d éclampsie chez des patientes ayant une PE sévère

27 Résultats Effets du MgS04 sur la mortalité maternelle: (Magpie Trial) 11/5055 pour le groupe MgS04 20/5055 pour le groupe placebo RR = 0,55 (IC = 95%) Pas de démonstration du bénéfice du MgS04 sur la mortalité maternelle

28 Résultats

29 Le sulfate de magnésium n est pas associé à une diminution du taux de décollement placentaire chez lez femmes ayant une PE sévère.

30 Résultats

31 L utilisation du MgS04 dans la PE sévère est associée à une augmentation significative du taux de détresse respiratoire

32 Résultats

33 Le MgS04 n affecte pas le taux de mortalité périnatale. Le MgS04 n affecte pas les taux d apgar<7 à 5 minutes de vie, de DR, d intubation, d hypotonie, et la durée de séjour des Nnés en USI.

34 Collaborative Eclampsia Trial : (18) 1680 femmes éclamptiques en Afrique du Sud, de louest, Amérique du sud et Inde. Comparaison du MgSO4 avec Diazépam et Phénitoïne. Récurrence de la crise: de 52% et 56% respectivement si utilisation de MgSO4 P/R phénithoïne et diazépam. Taux de mortalité: de 26% et 50% respectivement. Pas de démonstration davantages ou de risques majorés pour le fœtus à court terme.

35 Conclusion Importance d un dépistage et d un diagnostic précoce MgS04 du taux d éclampsie si PE sévère de la mortalité maternelle P/R autres anticonvulsivants n affecte pas la mortalité néonatale ni la morbidité périnatale le taux de DR

36 Conclusion MgS04 présente des effets secondaires mais pas d effets menaçant le pronostic vital, si surveillance maternelle étroite Coût faible administration facile accessibilité dans les PVD?

37 Bibliographie Articles 1. ACOG Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia Obstet Gynecol 2002; 99: Chames et al. Late postpartum eclampsia : a preventable disease ? Am J Obstet Gynecol 2002 ; 186 : Cissé et al. Indications thérapeutiques et pronostic de léclampsie au CHU de Dakar J Gynecol Obstet Biol Reprod 2003 ; 32 : Cunningham et al. Cerebral oedema complicating eclampsia Am J Obstet Gynecol 2000 ; 182 : Edouard D. Prise en charge de la toxémie gravidique Revue du gynécologue, 1994, 2, 7, 442-7

38 6. Einarsson, Sangi-Haghpeykar, and Garner Sperm exposure and development of preeclampsia Am J Obstet Gynecol 2003 ; 188 : Geller et al. The continuum of maternal morbidity and mortality : factors associated with severity Am J Obstet Gynecol 2004 ; 191 : Gilbert et al. The safety and utility of pulmonary artery catheterization in severe preeclampsia and eclampsia Am J Obstet Gynecol 2000 ; 182 : Jenkins et al. Severe preeclampsia at <25 weeks of gestation : Maternal and neonatal outcomes Am J Obstet Gynecol 2002 ; 186 : Katz et al. Preeclampsia into eclampsia : toward a new paradigm Am J Obstet Gynecol 2000 ; 182 :

39 11. Khatun et al. Increased concentrations of plasma neuropeptide Y in patients with eclampsia and preeclampsia Am J Obstet Gynecol 2000 ; 182 : Lopez-Llera et al. Main clinical types and subtypes of eclampsia Am J Obstet Gynecol 1992 ; 166 : MacKay et al. Pregnancy-related mortality from preeclampsia and eclampsia Obstet Gynecol 2001 ; 97 : Masson C. Du sulfate de magnésium contre le risque de pré-éclampsie et déclampsie. A propos de The Magpie Trial : a randomised placebo-controlled trial. Presse Med 2003 ; 32 : Mattar et al. Eclampsia VIII. Risk factors for maternal morbidity Am J Obstet Gynecol 2000 ; 182 :307-12

40 16. Mittendorf et al. Association between the use of antenatal magnesium sulfate in preterm labor and adverse health outcomes in infants Am J Obstet Gynecol 2002 ; 186 : Morris-Rush et al. Screening for postpartum depression in an inner-city population Am J Obstet Gynecol 2003 ; 188 : Neilson JP et al. Magnesium sulfate : the drug of choice in eclampsia BMJ 1995 ; 311 : Newman et al. Perinatal outcomes in preeclampsia that is complicated by massive proteinuria Am J Obstet Gynecol 2003 ; 188 : Nilsson E. et al. The importance of genetic and environmental effects for preeclampsia and gestational hypertension : a family study BJOG March 2004 ; 111 :

41 21. Poggi et al. Short delay of delivery to allow corticosteroid administration in a case of preterm antepartum eclampsia Obstet Gynecol 2003 ; 101 : Sibai et al. Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia: lessons learned from recent trials Am J Obstet Gynecol 2004;190: Sibai et al. Preeclampsia: an inflammatory syndrome? Am J Obstet Gynecol 2004; 191: Sibai et al. Eclampsia. VI. Maternal-perinatal outcome in 254 consecutive cases Am J Obstet Gynecol 1990 ; 163 : Sheth S. et al. Magnesium for preventing and treating eclampsia: time for international action The Lancet 2002; 359: The Magpie Trial Collaborative Group Do women with preeclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulfate?The Magpie Trial:a randomised placebo-controlled trial

42 27. Thomson S. et al. Clinical risk management in obstetrics : eclampsia drills BMJ 2004 ; 328 : Veltkamp R. et al. Late onset postpartum eclampsia without preeclamptic prodromi : clinical and neuroradiological presentation in two patients J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000 ; 69 : Zeeman GG. et al. Increased cerebral blood flow in preeclampsia with magnetic resonance imaging Am J Obstet Gynecol 2004 ; 191 : Sites internet: conférence d experts. Société Française d Anesthésie et de Réanimation Réanimation des formes graves de préeclampsie Ouvrages non publiés: Protocoles en Obstétrique Hôpital Poissy Pr Y. Ville


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