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Brûlures cervico-faciales: prise en charge à la phase aiguë. Dr J. STEPHANAZZI Centre de traitement des brûlés HIA PERCY - BP 406 92141 CLAMART cedex.

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1 Brûlures cervico-faciales: prise en charge à la phase aiguë. Dr J. STEPHANAZZI Centre de traitement des brûlés HIA PERCY - BP CLAMART cedex.

2 Brûlures cervico-faciales: prise en charge à la phase aiguë. Dr J. STEPHANAZZI Centre de traitement des brûlés HIA PERCY BP CLAMART cedex.

3 Situation du problème (I). Brûlures fréquentes, Le plus souvent, association lésionnelle: –Voies aériennes supérieures, –Arbre trachéo-bronchique, –Poumon, –Revêtement cutané.

4 Situation du problème (II). Association lésionnelle * Voies aériennes supérieures, * Arbre trachéo-bronchique, * Poumons, * Revêtement cutané. Conséquences loco-régionalesConséquences systémiques Risques évolutifs immédiats et à court terme

5 Fréquence et facteurs pronostiques des brûlures cervico-faciales. Représentent 30 % des brûlures toutes étiologies confondues, Chez les patients hospitalisés en centre spécialisé, dans 31,1 % des cas, latteinte cervico-faciale est associée à une inhalation de fumées, facteur de morbidité et de mortalité, Les lésions dinhalation sont associées dans 90 % des cas à des lésions cervico-faciales, La mortalité est multipliée par 6 lorsque des lésions dinhalation sassocient aux brûlures cutanées, La mortalité est multipliée par 9 lorsque les lésions respiratoires sont étendues. Smith DL et al. J. Trauma 1994; 37:

6 Données physiopathologiques. Atteinte des voies aériennes supérieures, Atteinte des voies aériennes sous-glottiques et du poumon, Atteinte du revêtement cutané et des structures cervico-faciales.

7 Atteinte des voies aériennes supérieures. Trois facteurs altèrent la perméabilité des voies aériennes supérieures: lagression thermique de la muqueuse des voies aériennes, lobstruction: * dépôts de particules, * œdème, la constriction: brûlures profondes et circulaires.

8 Atteinte des voies aériennes sous-glottiques. Inhalation de fumées Vapeur deau et particules: * transportent la chaleur, * permettent le franchissement de la barrière glottique, Déterminent une agression toxique, mécanique, inflammatoire et infectieuse. Traber DL et al. Total burn care, Herndon DN editor, WB Saunders 2002.

9 Atteinte des voies aériennes sous-glottiques. Agression toxique: –gaz toxiques contenus dans les fumées: CO, cyanures…… effets systémiques, –corps toxiques contenus dans les particules de suies atteinte broncho-pulmonaire. Agression mécanique: –Obstruction mécanique par les particules, –Augmentation des résistances bronchiques en raison de lœdème –Altération des rapports ventilation-perfusion.

10 Atteinte des voies aériennes sous-glottiques. Agression inflammatoire : –Libération de médiateurs (cytokines, interleukines ( IL 8 ),…..) secondaire à lagression locale et systémique altération de la perméabilité de la membrane alvéolo-capillaire. Agression infectieuse : –Altération des défenses immunitaires locales et générales augmentation du risque dinfections. Laffon M. et al.Am. J. Respir. Crit Care Med. 1999; 160:

11 Atteinte du revêtement cutané et des structures cervico-faciales. Atteinte du revêtement cutané: –Problèmes de couverture, de cicatrisation et de séquelles fonctionnelles et esthétiques souvent lourdes en cas de brûlures profondes. Atteinte des structures cervico-faciales: –Paupières et yeux, –Oreilles, –Orifice buccal.

12 Données évolutives. Sténoses laryngo-trachéales : –Complexes, souvent sévères, mal systématisables, étagées ou étendues au larynx et à la trachée.. Sténoses bronchiques : –Rares. Hyperréactivité bronchique : –Rare. Altérations des capacités déchange pulmonaire : –Rares. Gaissert HA. Ann. Surg. 1993; 218:

13 Diagnostic. Brûlures cervico-faciales Lésions dinhalation ? Données anamnestiques: brûlures en espace clos, explosion, brûlures par flammes avec dégagement important de fumées, Brûlures des vibrisses, œdème bucco-pharyngé, suies dans les expectorations, Dysphonie (raucité de la voix), surtout dyspnée laryngée (symptomatologie rapidement évolutive), Triade de Phillips: brûlure de la face, incendie en espace clos avec fumées, toux avec expectoration de suies (2/3). American college of surgeons. J. Am. Coll. Surg. 2003; 196:

14 Diagnostic. Inhalation de fumées Fibroscopie laryngo- trachéo-bronchique Méthode diagnostique de référence, A répéter après correction dun choc éventuel, Laspect lésionnel associe: œdème, hyperhémie diffuse, phlyctènes, ulcérations, plages nécrotiques ± suies, ± débris carbonisés. Traber DL et al. Total burn care, Herndon DN editor, WB Saunders 2002.

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17 Aspects diagnostiques particuliers. Atteinte oculaire et palpébrale : –Apparition possible dectropion, dulcération, de kératite (gestes chirurgicaux spécialisés), Atteinte du cartilage du pavillon de loreille : –Risque de chondrite délabrante (protection antibactérienne par topique local). Etiologies non thermiques : –Atteintes crânio-faciales lors des brûlures électriques: délabrements souvent importants (chirurgie reconstructrice lourde), risque de cataracte accru.

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19 Prise en charge thérapeutique. Prise en charge globale du brûlé: –Contrôle de la liberté des voies aériennes, –Remplissage vasculaire, –Analgésie.

20 Prise en charge thérapeutique. Contrôle des voies aériennes: –Qui intuber ? –Quelles techniques de protection des voies aériennes ?

21 Indications lintubation. Qui intuber ? –Détresse respiratoire demblée, –Inhalation de fumées: données anamnestiques et triade de Phillips, évolution rapidement progressive de la symptomatologie, –Lésions profondes de la face et du cou, –Brûlures graves dont létendue dépasse 40% de la surface corporelle, associant des lésions profondes, avec ou sans lésions cervico-faciales. Fitzpatrick J. C. Total burn care, Herndon DN editor, WB Saunders 2002.

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25 Pratique de lintubation. Comment intuber ? –Anesthésie dun sujet hypovolémique, à lestomac plein, –Séquence rapide avec célocurine (la célocurine est contre- indiquée 48 heures après le traumatisme thermique), –Intubation oro-trachéale le plus souvent, –La trachéotomie réalisée rapidement est préférable à lintubation prolongée. Mc Lennan N. Anesthesiology 1998; 89:

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27 Ventilation artificielle et traitement des lésions respiratoires. Tous les modes de ventilation sont envisageables: –Assurer loxygénation, –Épurer le CO 2, –Permettre louverture et le recrutement des voies aériennes (pep). Fibroscopies répétées: –Drainage des suies et des sécrétions, –«Toilette » trachéo-bronchique. Aérosols: –Mucolytiques, fluidifiants, β 2 -mimétiques, éventuellement héparine.

28 Traitements des lésions associées. Lésions oculaires: –Tarsorraphie, –Blépharorraphie, –Soins oculaires spécifiques (collyres….). Lésions des cartilages de loreille: –Risque de chondrites (pyocyanique), –Topique antibactérien (Flammazine ® ).

29 Traitement des lésions cutanées. Diagnostic de profondeur des lésions faciales souvent difficile (les lésions profondes panfaciales sont rares), Détersion chimique ± excision chirurgicale permet déliminer les tissus brûlés, Couverture épithéliale précoce et reconstitution du derme,Couverture épithéliale précoce et reconstitution du derme, Excision-greffe sur de grandes surfaces pour éviter séquelles dyschromiques et cicatrices irrégulières, Intérêt des substituts cutanés artificiels.

30 J 3

31 Couverture INTEGRA: J 0

32 Autogreffe J 21

33 5 mois

34 Conclusions. Prise en charge des brûlures cervico-faciales: –Gestion de la perméabilité des voies aériennes: intubation imméritée, intubation impossible. –Diagnostic et traitement de linhalation de fumées: conséquences locales et systémiques, place de la fibroscopie, assistance ventilatoire et trachéotomie. –Indications chirurgicales et place des substituts cutanés.


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