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JMG 2008 Philippe MUNCK1 Prise en charge TCC en médecine générale Lexemple du sevrage du tabac JMG 2008.

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1 JMG 2008 Philippe MUNCK1 Prise en charge TCC en médecine générale Lexemple du sevrage du tabac JMG 2008

2 2 « Ce ne sont pas les événements qui troublent les êtres humains, mais lidée quils sen font » Épictète

3 JMG Le triangle de BECK EMOTIONS COGNITIONS COMPORTEMENTS

4 JMG Le triangle de BECK EMOTIONS COGNITIONS COMPORTEMENTS Environnement Réponse physiologique

5 JMG Les comportements Théories de lapprentissage –Conditionnement classique (Pavlov) Situations liées à la cigarette Lieux liés à la cigarette

6 JMG Les comportements Conditionnement classique (Pavlov) Stimulus inconditionnel (nourriture) Stimulus conditionnel (cloche) Réponse inconditionnelleRéponse conditionnelle Salivation

7 JMG Les comportements Conditionnement classique (Pavlov) Stimulus inconditionnel cigarette Stimulus conditionnel Ami fumeur Réponse inconditionnelleRéponse conditionnelle craving

8 JMG Les comportements Théories de lapprentissage –Conditionnement opérant (Skinner) Renforcement positif : lenvie Renforcement négatif : le besoin

9 JMG Le conditionnement opérant Sensations de manque Émotions négatives consommation Sensations agréables Bénéfices sociaux Renforcement positif Renforcement négatif

10 JMG Le conditionnement opérant

11 JMG Les comportements Théories de lapprentissage –Conditionnement social (Bandura) modèles

12 JMG Les émotions –Colère –Peur –Dégoût –Surprise –Joie –Tristesse

13 JMG Les cognitions Définitions Processus dobtention, dorganisation et dutilisation de la connaissance intellectuelle Les stratégies cognitives sont les plans mentaux utilisés par un individu pour se comprendre lui-même et comprendre son environnement.

14 JMG Les cognitions –Les pensées, les croyances, les attentes positives ou négatives –Les distorsions cognitives –Les schémas cognitifs

15 JMG Les cognitions Stimulus -interne - externe Attentes croyances Pensées automatiques craving Croyances permissives Action: Recherche de substance Poursuite / Reprise de la consommation Modèle cognitif de Beck dans les addictions

16 JMG Les cognitions tristesse On est moins triste avec une clope Une cigarette me fera du bien craving Juste une Recherche dun tabac Reprise de la consommation Modèle cognitif de Beck en tabacologie

17 JMG Les cognitions Les colonnes de BECK SITUATIONEMOTIONPENSEE AUTOMATIQUE Ce que je faisCe que je ressens Ce que je me dis « jai mal dormi… »découragéComment tenir toute une journée?

18 JMG Lexemple du sevrage du tabac

19 JMG Stades du changement J.O. Prochaska, C. DiClemente 1982 Intention Action Maintien Rechute Réalisation Indéterminé Prise de conscience Décision Planification Suivi Préparation

20 JMG Indétermination Établir une relation de confiance –Explorer le problème avec la permission du patient –Donner de linformation –Conseil minimal Comment changer ? –faire percevoir les risques et à faire apparaître les doutes

21 JMG Intention entretien motivationnel Balance décisionnelle « arrêter de fumer » Avantages%Inconvénients % Total

22 JMG Préparation Dossier tabacologie –Test de Fagerström –Test HAD –La balance Lagenda (auto-observation)

23 JMG Préparation N°HeureLieuCirconstancesPenséesEmotions Lagenda

24 JMG Préparation N°HeureLieuCirconstancesPenséesEmotions 18h00 2 cig. Dans la voiture Dans un embouteillage Cest pas vrai encore en retard Tendu agacé 28h45 1 cig. Devant la machine à café Avec les collègues de travail La tête vide, jécoute Envie de me changer les idées 310h 3 cig. Dans ma voiture Jai rendez vous avec un client important Cest un gros contrat, faut pas le louper inquiet 411h00 2 cig. Au bistrot Je prends un café après le rdv Cest dans la poche Soulagé 511h45 1 cig. Dans la voiture Je rentre au bureau Jai encore plein de boulot pour aujourdhui Fatigué, coup de barre

25 JMG Préparation Choix de la date Lettre de rupture Repérer les « il faut que » « je dois »

26 JMG Préparation Repérer les il faut je dois ÉmotionsConséquences sur la consommation alternative Je dois arrêter sinon jaurais un AVC inquiétudesaugmentationje vais voir le médecin il va maider Il faut que j'arrête car personne ne croit en moi colèreaugmentationJe vais arrêter pour moi et par conséquent les autres seront contents et confiant en moi

27 JMG Préparation Cercles vicieux de CUNGI Au lever Irritabilité, envie de fumer Ma gorge me racle, il faut que je fume Je fume conséquences Je me sens mieux Mes enfants râlent

28 JMG Préparation Cercles vicieux de CUNGI Situation Émotions Pensée automatique Comportement conséquences concrètes relationnelles

29 JMG Préparation Contrôle du stimulus –Contrôle des stimuli externes Lieux: situations clés –Pause maison, stress, travail, fêtes, repas Conditionnement: situations réflexes –Café, téléphone, voitures Stratégies –Évitement –Substitution –Changement –Comportement dissociés

30 JMG Préparation Contrôle du stimulus –Contrôle des stimuli internes Émotions –Relaxation –Sport –Affirmation de soi Cognitions –Cercles de Cungi

31 JMG Préparation Rappel des points importants –Éviter toute reprise de cigarette –Annoncer la nouvelle à lentourage –Expliquer les effets possibles –Constituer un comité de soutien –Se séparer de tout ce qui est en rapport avec le tabac (cendriers, briquets…)

32 JMG Préparation /Action Définir un plan Fixer des rendez-vous Suivre le HAD Continuer le travail sur les conditionnements et les pensées

33 JMG Action Cercle constructif de CUNGI Au lever Jai bien fait de marrêter Ma gorge me racle, il faut que je fume Je prends le temps de déjeuner conséquences Cest pas si mal la vie sans tabac Mes enfants me câlinent

34 JMG Action Stratégies comportementales –Continuer les cercles de Cungi –Renforcement par valorisation

35 JMG Action Stratégies cognitives daccompagnement –Accompagner son envie –Explorer les sensations –Observer que lenvie monte puis disparaît

36 JMG Action Stratégies cognitives dopposition –Les envies ne durent pas –Quel jugement dans 6 mois, dans 1 an? –Slogan en boucle –La liste des motivations –Penser à autre chose –Lauto-encouragement

37 JMG Action/Maintien daction RDV –Contact téléphonique –Rdv à 7 jours –Rdv tous les 15 jours... –Rdv tous les mois Contrôle –Poids –Humeur (HAD) –Constipation –Convivialité lien social

38 JMG La rechute est la règle et non lexception

39 JMG LA RECHUTE La chute, le faux pas, la rechute sont dans lordre des choses Parler de prévention de rechute le plus tôt possible Apprendre à repérer les situations à haut risque, retravailler le contrôle de stimulus

40 JMG Prévention de rechute AID (apparently irrevelants decisions) –décisions apparemment sans conséquences –SHR imprévisibles Effet de violation dabstinence –Baisse de la confiance en soi –Honte / culpabilité –Augmentation du besoin de fumer –Perte de contrôle –Rechute

41 JMG Modèle de prévention de rechute* Situations à risque Gestion efficace du risque Augmentation du sentiment defficacité personnelle Réduction du risque Pas de gestion efficace Baisse du sentiment defficacité personnelle Attente deffets positifs 1 ère consommation Effet de violation dabstinence Augmentation du risque de rechute *Marlatt

42 JMG Modèle de prévention de rechute Situations à risque Gestion efficace du risque Augmentation du sentiment defficacité personnelle Réduction du risque

43 JMG Modèle de prévention de rechute Situations à risque Pas de gestion efficace Baisse du sentiment defficacité personnelle Attente deffets positifs 1 ère consommation Effet de violation dabstinence Augmentation du risque de rechute

44 JMG En cas de chute le contexte de la chute (où, quand, comment, avec qui, conséquences) le facteur ou la situation déclenchante la construction de la chute le type de chute : reprise suite à une situation non préparée, reliée à un facteur déclenchant ? Imprévisible ou préalablement programmé ? (AID)

45 JMG En cas de rechute comment la chute a entraîné la reprise du comportement : minimalisation ou maximalisation de la chute (AVE) le discours intérieur à travers les distorsions cognitives, les PA, et les émotions les bénéfices de la rechute

46 JMG Devant une rechute rechercher une baisse de motivation une dépendance physique mal gérée avec SN insuffisante un trouble anxio-dépressif sous jacent une prise de poids des SHR (situations à haut risque) internes et externes externes ; où, avec qui, quand ? internes : émotions, cercles de Cungi

47 JMG SCHEMA DE BECK 1. Stimuli à haut risque (interne ou externe) 2. Activation des croyances de base reliées au produit (quest-ce quon attend du produit) 3. Pensées automatiques 4. Envie impérieuse 5. Croyances facilitatrices; une seule! 6. Contrôle ?Dérapage?


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