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SECTEUR SANITAIRE 6 PRISE EN CHARGE DE L AVC. ENJEUX En France, 130 000 AVC surviennent tous les ans On estime en 2020 une augmentation de 28 % le nombre.

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1 SECTEUR SANITAIRE 6 PRISE EN CHARGE DE L AVC

2 ENJEUX En France, AVC surviennent tous les ans On estime en 2020 une augmentation de 28 % le nombre dAVC Environ 20 % des survivants seront victimes dune récidive dans les 5 ans sous la forme dun autre AVC ou dun IDM

3 Connaissance des Français Elles sont faibles Seuls 30 % identifient la faiblesse brutale de l hémicorps comme un signe d AVC Seuls 50 % des Français ont recours au Centre 15

4 283 AVC 450 AVC 2008

5 Nombre dAVC aux urgences St Malo

6 Comparaison 1 iers semestres 2009 et 2010 Nombre dAVC hospitalisés

7 NEUROLOGIE SECTEUR 6 SAINT MALO : –UNV –USINV : 14 lits (depuis le 15/11/2009) –Neurologie générale : 16 lits –HdJ de médecine –Laboratoires des explorations fonctionnelles de neurologie (EEG-EMG) –4 neurologues hospitaliers (A. Beauplet Lepage, G. Taurin, O. De Marco, M. Merienne) –2 neurologues libéraux (N. Meinnel, P. Bertrand) DINAN : –UP-AVC : 8 à 10 lits (AH Ginguené) –HdJ de médecine –4 neurologues hospitaliers –1 neurologue libéral (P. Monnot) DINARD : –Neurologie générale (P. Bertrand)

8 UNV-USINV Équipe Multidisciplinaire IDE Aides Soignantes Kinésithérapeutes Orthophonistes Psychologue Assistante sociale Neurologues Surveillante IDE déducation

9 Accidents vasculaires cérébraux Hémorragiques (15%) Ischémiques (85%) Athérosclérose ( 20% ) ( 20% ) EmboliesCardiaques ( 20% ) Maladies des petites artères ( 25% ) Causes inhabituelles ( 5% ) « Cryptogéniques» ( 30% ) TVC (0,5%) Thrombose Thrombose Thrombose?Thrombose? Thrombose+++ Thrombose? Thrombose?

10 CAS CLINIQUE N°1

11 M. PI. JC 65 ans ATCDS : –AOMI –STENT CORONAIRE EN 2002 –HTA –HYPERCHOLESTEROLEMIE TRAITEMENTS : –INEGY, ESIDREX, KARDEGIC iers cas clinique

12 M. PI. JC 65 ans HDM : –Troubles du langage d apparition brutale pendant une durée de 45 min, la veille de son hospitalisation –Hospitalisation en USINV suite consultation auprès de son médecin traitant Examen clinique : RAS 1 ier cas clinique

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14 M. PI. JC 65 ans Examens paracliniques : –Echodoppler TSA : athérome isoéchogène des axes carotidiens, ophtalmique G inversée, ECG sinusal, échographie cardiaque normale –Biologie : LDL : 1.2 g/l NFS, Iono sg, coag, CRP : RAS –Scope cardio-thoracique : TA : systolique entre 150 et 170 mmHG Scope ECG : quelques ESV isolées, monomorphes Respiration : apnée du sommeil, EPWORTH à 7 1 iers cas clinique

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16 LACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL TRANSITOIRE - CE NEST PAS BENIN !!!

17 IRM ENCEPHALIQUE NORMALE IMPORTANCE DU TERRAIN : FdR CARDIOVASCULAIRE

18 CLINIQUE DE LAIT -Facile : déficit moteur et sensitif, uni ou bilatéral -Moins facile : -Troubles visuels de tout type (amputation du CV, diplopie …) - Troubles du langage (manque du mot, dysarthrie…) - Ataxie, sensation vertigineuse, démarche ébrieuse - Troubles de la déglutition

19 Diagnostics non acceptables Ictus amnesique Confusion mentale Scotome scintillant Perte de connaissance Incontinence urinaire ou fécale

20 ATTENTION : LE RISQUE DINFARTUS CEREBRAL APRES UN AIT EST ELEVE ET PRECOCE : 23 % DES AVC SONT PRECEDES DAIT, DONT LA MOITIE DANS LES 7 JOURS ET 17 % LE JOUR DE LAIT IL FAUT AGIR VITE !!!

21 DUREE DHOSPITALISATION USINV ET UNV DE 3 A 5 JOURS IRM ANGIO IRM TDM ANGIO TDM ETT ETO SCOPE 48H DOPPLER TSA DOPPLER TRANSCRANIEN TABAC CHOLESTEROL DIABETE DIETETIQUE ALCOOL PRISE EN CHARGE PAR PSYCHOLOGUE, ASSISTANTE SOCIALE, IDE DEDUCATION

22 CAS CLINIQUE N°2

23 M. H. G., 79 ans ATCDS : –HTA, Dyslipidémie –Asthme –TTT de fond : VERAPAMIL LP, COAPROVEL 300, PRAVASTATINE, SYMBICORT

24 M. HOUR. G., 79 ans Installation d un déficit Brachio- facial gauche complet à 11h50 + troubles phasiques Lieu d habitation : Lanvallay

25 Vous êtes appelé par sa femme, à 12h15 (T+25 min), pour vous demander la conduite à tenir –1/ Vous ne pouvez pas vous rendre tout de suite chez le patient et vous envoyez une ambulance qui ramènera le patient à votre cabinet rapidement. –2/ Vous vous rendez sur place immédiatement –3/ Vous demandez lheure de survenue des symptômes, le niveau de vigilance et vous appelez le centre 15

26 Vous êtes appelé par sa femme, à 12h15 (T+25 min), pour vous demander la conduite à tenir –1/ Vous ne pouvez pas vous rendre tout de suite chez le patient et vous envoyez une ambulance qui ramènera le patient à votre cabinet rapidement. –2/ Vous vous rendez sur place immédiatement –3/ Vous demandez lheure de survenue des symptômes, le niveau de vigilance et vous appelez le centre 15

27 Le premier recours médical, 2005

28 Influences des modes de transport, 2005 P<0,0001

29 M. H. G, 79 ans Appel du centre 15 Arrivée aux urgences de Saint Malo à 13h10 (T+1h20) ECG : ACFA

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31 POURQUOI LA PRISE DE LAVC DEVIENT ELLE URGENTE ? –1/ La prise en charge précoce permet la réalisation de la thrombolyse intraveineuse dans un délais de 4H30 –2/ La thrombolyse est aussi efficace réalisée à 2h et à 4h de lAVC –3/ Un patient âgé de 80 ans peut bénéficier dune thrombolyse –4/ Un trouble du langage sévère peut être une indication à une thrombolyse

32 POURQUOI LA PRISE DE LAVC DEVIENT ELLE URGENTE ? –1/ La prise en charge précoce permet la réalisation de la thrombolyse intraveineuse dans un délais de 4H30 –2/ La thrombolyse est aussi efficace réalisée à 2h et à 4h de lAVC –3/ Un patient âgé de 80 ans peut bénéficier dune thrombolyse –4/ Un trouble du langage sévère peut être une indication à une thrombolyse

33 M. H. G, 79 ans Thrombolyse intraveineuse à 13h55, soit T+2h05, après le début des symptômes Transfert en service dUSINV

34 M. HOUR. G., 79 ans A T+24H : Diminution du déficit Brachio- facial gauche, force musculaire à 4/5 Adressé en SSR à J7 Évolution favorable, à 1 mois, examen clinique normal

35 DELAIS < 4 Heures 30 MIN IL FAUT SYSTEMATIQUEMENT envisager une thrombolyse intraveineuse par rt-PA CRITERES D INCLUSION : –Dextro normal –Pas deTrouble de conscience –Age relatif< 80 ans

36 « TIME IS BRAIN »

37 BENEFICE DE LA THROMBOLYSE IV Une augmentation de 11 à 13 %, de malades indépendants à 3 mois si Thrombolyse < 3H. Bénéfice absolue de 7,2 %, mais mortalité identique Si thrombolyse entre 3 et 4H30 :

38 PRONOSTIC 3 premières heures: –1 chance sur 7 de guérir 3 à 6ième heure : –1 chance sur 30 de guérir

39 Astreinte de neurologie vasculaire Appel du standard de l hôpital au ou du secrétariat de neurologie Astreinte 7J/7 24h/24 4 neurologues : – Dr Beauplet Lepage Anne –Dr Merienne Marc –Dr De Marco Olivier –Dr Taurin Grégory

40 CONCLUSION AGIR VITE NECESSITE AVIS DEXPERT ASTREINTE 24h/24 UNV USINV UPAVC FILIERE NEUROVASCULAIRE EDUCATION et SUIVI THERAPEUTIQUE

41 Bénéfice du ttt, critère : « Décès ou dépendance » % (5-15) Thrombolyse % (1-5) Aspirine % (4-14) UNV Nb de patients à traiter pour éviter un évènement NEE pour 1000 patients traités Réduction relative du risque Lancet, 99

42 PARTICULARITES DE LA PREVENTION SECONDAIRE APRES UN AVC

43 ORDONNANCE DE SORTIE

44 LES OBJECTIFS PRISE EN CHARGE SIMPLE OBJECTIFS FIXES TOLERANCE BONNE, MAIS SURVEILLANCE

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46 Etude SPARCL, 2006 Diminution de 50 % du taux de LDL Résultats : –Diminution de 44 % des AVC fatals, de 42 % des évènements coronariens (p<0,001) (p<0,001) –EI : ASAT ALAT > 3 x Nle 2,2 % / 0,4 % Prudence chez la femme âgée.

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48 COVERSYL + FLUDEX LP

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51 ORDONNANCES DE SORTIE APRES UN PREMIER EVENEMENT NON CARDIO EMBOLIQUE COVERSYL 2,5 TAHOR 80 FLUDEX LP KARDEGIC 160 COVERSYL 2,5 CRESTOR 5 KARDEGIC 160

52 REEDUCATION RAD : –Si pauci-symptomatique et désire du patient EN SSR GERIATRIQUE OU POLYVALENT : –Si une séance de rééducation possible par jour EN SSR NEURO : –Si le patient peut effectuer 2 séances par jour –Nécessité prise en charge multidisciplinaire

53 REEDUCATION RAD vs Hôpital : –Pas de différence significative dans lensemble –Coûts moins élevé à domicile –Qualité de vie des proches moins bonne à domicile

54 SUIVI DU PATIENT 100 % DES PATIENTS SERONT REVUS EN CONSULTATION EN MOYENNE 2 MOIS APRES AVC BUT : –CONTROLER LES BILANS REALISES –COMPLETER LE BILAN SI BESOIN –CONTROLER LA PRISE EN CHARGE DES FdR CV


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