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Robillard P, 2002 Prise en charge des expositions aux liquides biologiques Pierre Robillard MD Institut national de santé publique du Québec Département.

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1 Robillard P, 2002 Prise en charge des expositions aux liquides biologiques Pierre Robillard MD Institut national de santé publique du Québec Département d'épidémiologie, de biostatistique et de santé au travail, Université McGill

2 Robillard P, 2002 Plan de la présentation Paramètres du risque de transmission Évaluation du risque de lexposition Évaluation de la source Traitement durgence Thérapie antirétrovirale Suivi médical Suivi sérologique

3 Robillard P, 2002 Infections transmissibles par le sang Virus de lhépatite B (VHB) Virus de lhépatite C (VHC) Virus de limmunodéficience humaine (VIH)

4 Robillard P, 2002 Paramètres du risque de transmission Probabilité de subir une exposition Probabilité que la source soit infectée Probabilité de séroconversion

5 Robillard P, 2002 Expositions à risque Percutanée piqûre coupure égratignure morsure Éclaboussure et contact direct muqueuse peau non saine

6 Robillard P, 2002 Liquides à risque VIHVHBVHC Sang et dérivés XXX Liquides teintés sang XXX Sperme + séc. vaginale XXX Liquide : PéritonéalXXX SynovialXX Céphalo-rachidienXX AmniotiqueXX PéricardiqueXX Salive XXX

7 Robillard P, 2002 Prévalence du VHB et du VHC Estimation pour VHBEstimation pour VHC urbain0,6 % pop. générale1,0 % rural0,3 % Plus élevée chez : hommes3:1 hommes2:1 UDI5-10 % UDI70-90 %

8 Robillard P, 2002 Hépatite B Facteurs de risque Provenance dune région à forte endémicité Multiples partenaires sexuels homosexuels bisexuels hétérosexuels Partenaire sexuel infecté ou à haut risque UDI (5 –10 %) Contacts familiaux étroits dun cas

9 Robillard P, 2002 Hépatite C Facteurs de risque UDI (70-90 % au Canada) Provenance dune région à forte endémicité Réception de sang ou produits sanguins avant 1990 Réception de facteurs de coagulation dérivés du plasma avant 1985 Hémodialysé Avoir subi une exposition professionnelle au VHC

10 Robillard P, 2002 Prévalence du VIH Taux par mille HommesFemmesTotal NTauxN N Montréal , , ,0 Autres , , ,5 Province , , ,7

11 Robillard P, 2002 VIH Facteurs de risque Provenance dune région à forte endémicité Multiples partenaires sexuels homosexuels bisexuels hétérosexuels Partenaire sexuel infecté ou à haut risque UDI (5 –20 % au Canada) Réception de sang ou produit sanguin avant 1985

12 Robillard P, 2002 Risque de séroconversion HBV Percutanée % Sourcee+:e+: % Sourcee-:e-: % HCV Percutanée 1 – 2 %

13 Robillard P, 2002 Risque de séroconversion VIH Exposition professionnelle Exposition percutanée 0,32 %(0,18-0,46 %) Exposition mucocutanée 0,3 %(0,0006-0,18 %)

14 Robillard P, 2002 Risque de séroconversion Facteurs associés ORIC (95 %) Blessure profonde 15,06,0 - 41,0 Instrument dans vaisseau 4,31,7 - 12,0 Sang visible 6,22,2 - 21,0 Sida terminal 5,62,0 - 16,0 Prise dAZT 0,190,06 - 0,52

15 Robillard P, 2002 Risque de séroconversion Nombre de facteurs de risque Aucun 0,02 % 1 facteur 0,09 – 0,32 % 2 facteurs 0,5 – 1,9 % 3 facteurs 3,0 – 9,2 % 4 facteurs 24,6 %

16 Robillard P, 2002 Risque de séroconversion VIH Exposition non professionnelle Risque par partage de seringues 0,67 %

17 Robillard P, 2002 Risque de séroconversion VIH Exposition sexuelle Type de relationRisque par épisode Commentaires Anale réceptive0,1 % à 3,0 % Le risque augmente avec les ITS, la charge virale de la source, un traumatisme à la muqueuse Vaginale réceptive0,2 % à 0,8 % Anale insertive0,03 % Vaginale insertive0,03 % à 0,09 % Fellation (avec éjaculation)inconnu Cas documenté isolé

18 Robillard P, 2002 Risque de séroconversion Source VIH Charge virale élevée –mesure –stade terminal –rétrovirose VHB Porteur Age Hépatite aiguë VHC Charge virale?

19 Robillard P, 2002 Traitement immédiat Percutanée faire saigner sans pincer fortement nettoyer plaie avec savon ou antiseptique pas de solution irritante ou corrosive Muqueuse pas de solution irritante ou corrosive rincer Peau nettoyer plaie avec savon ou antiseptique pas de solution irritante ou corrosive Trousse de départ dARV

20 Robillard P, 2002 Prophylaxie HBV TravailleurSource Statut vaccinalTaux anti-HBSHBSAg + et haut risque Faible risque ou négative Vacciné répondeur> = 10 UI/Iaucune action Vacciné réponse inconnue Évaluer > = 10 UI/Iaucune action Taux inconnu à 48 hres ou <10 UI/I HBIG + dose de rappel dose de rappel Vacciné non répondeur HBIGaucune action Non vacciné ou 1 dose > = 10 UI/Iaucune action Taux inconnu à 48 hres ou < 10 UI/I HBIG + vaccination calendrier accéléré vaccination

21 Robillard P, 2002 Prophylaxie Source VIH + ExpositionProphylaxieAntirétroviraux À du virus concentré RecommandéeCombivir + NEL Percutanée Risque accruRecommandéeCombivir + NEL Risque non accruRecommandéeCombivir Mucocutanée Risque accruRecommandéeCombivir + NEL Risque non accruRecommandéeCombivir

22 Robillard P, 2002 Risque accru Percutanée Mucocutanée Blessure profonde Quantité importante de sang Sang visible sur linstrument Temps de contact prolongé Instrument provenant directement dun vaisseau sanguin Charge virale élevée chez la source Charge virage élevée chez la source > copies/ml sur un test récent (< 3 mois)

23 Robillard P, 2002 Prophylaxie Source à haut risque ExpositionProphylaxieAntirétroviraux Percutanée Risque accruOfferteCombivir Risque non accruOfferteCombivir Mucocutanée Risque accruOfferteCombivir Risque non accruOfferteCombivir

24 Robillard P, 2002 PPE VIH Quand le plus tôt possible Inutile après 72 heures Durée 28 jours

25 Robillard P, 2002 PPE : posologie AZT 300 mg 3TC 150 mg Combivir bid Nelfinavir (3 co 250mg tid)

26 Robillard P, 2002 Suivi sérologique Temps 06 sem.3 mois6 mois VIH anti-VIH VHB anti-HBs HBsAg VHC ALT anti-VHC

27 Robillard P, 2002 Effets secondaires (ATZ + 3TC = Combivir) AZT3TC fatigue céphalée malaise douleur abdominale asthénie diarrhée insomnie pancréatite (rare) céphalée nausée anémie neutropénie

28 Robillard P, 2002 Effets secondaires NELFINAVIRINDINAVIR Nausée Nausée Diarrhée Céphalée Hyperglycémie Hyperglycémie/diabète Élévation du cholestérol et des triglycérides de même que des enzymes hépatiques Élévation des enzymes hépatiques Allergie, si patient allergique au colorant bleu indigo Hyperbilirubinémie Néphrolithiase Crystallurie Hématurie

29 Robillard P, 2002 Suivi médical ARV MédicamentTests*Commentaires AZT FSC Intolérance fréquente Prendre avec repas 3TC Bien toléré Nelfinavir Fonction hépatique (ALT) Fonction rénale Analyse durine Glycémie Prendre avec repas ou collation Combivir * temps 0, 2 sem. et 4 sem.

30 Robillard P, 2002 Circonstances spéciales Résistance Suspicion de résistance chez source progression clinique malgré thérapie augmentation de la charge virale diminution des cellules CD4+ test de résistance Conduite envisager de donner des ARV que la source ne prend pas ajouter un médicament dune classe que le patient ne prend pas

31 Robillard P, 2002 Classes des ARV Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse Inhibiteurs non nucléosidiques inverse Inhibiteurs de la protéase INTIINNTIIP Abacavir (ABC) Didanosine (ddI) Lamivudine (3TC) Stavudine (d4T) Zalcitabine (ddc) Zidovudine (AZT, ZDV) Delavirdine (DLV) Efavirenz (EFV) Névirapine (NVP) Amprenavir (APV) Indinavir (IDV) Lopinavir/r (LPV/r) Nelfinavir (NTV) Ritonavir (RTV) Saquinavir (SQV)

32 Robillard P, 2002 Counselling Risque dinfection chez travailleur exposé niveau de risque présenté par lexposition Moyens à prendre pour éviter la transmission pendant les 6 prochains mois éviter rapport sexuel ou utiliser systématiquement le condom éviter grossesse et ne pas allaiter ne pas donner sang, plasma, tissus, organes ou sperme ne pas partager brosses à dents, rasoir ou seringues

33 Robillard P, 2002 Counselling Prophylaxie post-exposition et le suivi utilité des tests de dépistage –diagnostic précoce –origine professionnelle de linfection signification dun résultat (positif ou négatif) utilisation prophylactique de médications en terme de toxicité, efficacité et suivi nécessaire –immunoglobulines, vaccin –antirétroviraux counselling spécial si grossesse moyens pris pour assurer la confidentialité référence psychosociale PRN

34 Robillard P, 2002 Circonstances spéciales Grossesse - Allaitement Ne pas allaiter Grossesse pas une contrindication Counselling spécial risque de séroconversion selon type dexposition stade de grossesse –premier trimestre plus dangereux ce qui est connu et pas connu –traverse barrière placentaire : AZT, ddI, 3TC, Nevirapine (humain) ddC, d4T, Indinavir (animal) Delavirdine, Ritonavir, Saquinavir, Nelfinavir (inconnu) –Cancérogène : AZT, ddC (animal) ddI, 3TC (non) autres (inconnu)

35 Robillard P, 2002 PPE non professionnelle Sexuelle Risque semblable à une exposition professsionnelle au sang Risque dexpositions répétées est plus grand Laccès à la source est plus difficile Le risque est plus difficile à évaluer La population susceptible de recevoir de la PPE est plus grande La fidélité à la PPE plus forte chez HRH que chez les travailleurs de la santé On devrait probablement confiner aux sources connues ou découvertes infectées

36 Robillard P, 2002 PPE non professionnelle Partage de matériel dinfection Risque plus élevé que lors dune exposition professionnelle au sang Risque dexpositions répétées est beaucoup plus grand Laccès à la source est très difficile Le risque est difficile à évaluer mais est non négligeable La fidélité à la PPE chez les UDIs est inconnue On devrait probablement confiner aux sources connues ou découvertes infectées Devrait-on envisager une forme de TOD?


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