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URGENCES NEUROLOGIQUES AVC Dr ALI AHMAD Rabih Service de Neurologie CHI Toulon-la seyne sur Mer.

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1 URGENCES NEUROLOGIQUES AVC Dr ALI AHMAD Rabih Service de Neurologie CHI Toulon-la seyne sur Mer

2 PLAN DU COURS 1. Un peu de vocabulaire 2. Urgences médicales: AVC

3 Un peu de vocabulaire…

4 Troubles moteurs Hémiplégie = déficit moteur complet dun hémicorps touchant les membres et éventuellement la face Hémiparésie = déficit moteur partiel dun hémicorps (membres +/- face), sensation de lourdeur de la part du patient Monoplégie/Monoparésie = déficit moteur complet/partiel dun membre

5 Troubles moteurs Paraplégie = paralysie des deux membres inférieurs Tétraplégie = paralysie des quatre membres

6 Troubles sensitifs Hémianesthésie = abolition de la sensibilité dun hémicorps Hémihypoesthésie = diminution de la sensibilité dun hémicorps Monoanesthésie, monohypoesthésie…

7 Troubles sensitifs Dysthésie = trouble de la sensibilité (le patient sens mais les sensations sont bizarres) Paresthésies : sensations anormales de picotement, de fourmillement

8 Troubles du langage Aphasie = altération de la capacité de parler ou de comprendre le langage écrit ou parler due à une atteinte des zones du langage Dysarthrie = difficulté de la parole due à une atteinte des organes de la phonation

9 Troubles visuels Amaurose = perte plus ou moins complète de la vue sans lésions de lœil Anopsie = synonyme

10 Troubles complexes

11 URGENCES MEDICALES Il sagit des accidents vasculaires cérébraux ou AVC: 80%ischémique,20%hémorragique Première cause de lhandicaps physique acquis chez ladulte 3 ème cause de la mortalité après les cancers et maladies cardiaques 2 ème cause de démence après la maladie dAlzheimer Après un AVC 1 personne sur 5 décède le mois qui suit

12 La vascularisation cérébrale

13 Un peu de vrai vie… Un monsieur de 68 ans est amené aux urgences par sa fille. Il a présenté il y a une heure une hémiplégie droite complète avec des troubles de la parole

14 DEFINITIONS L AVC est un déficit neurologique focal soudain dorigine vasculaire présumée Il constitue une urgence diagnostique et thérapeutique Il peut être de nature ischémique artérielle (80%) ou hémorragique (20%)

15 PRISE EN CHARGE DE LAVC Reconnaître l AVC Évaluer létat de gravité du patient Rassembler les éléments pour la prise en charge Diagnostic de lorigine ischémique ou hémorragique

16 Reconnaître l AVC Présence dun déficit neurologique focal(hémiplégie, trouble visuel type amaurose, trouble de la parole…) (En fonction de territoire) Caractère brutal de linstallation du déficit en quelques secondes, quelques minutes

17 Un peu de vrai vie… Un monsieur de 68 ans est amené aux urgences par sa fille. Il a présenté il y a une heure une hémiplégie droite complète avec des troubles de la parole

18 Anamnèse et antécédents HEURE DAPPARITION DU DEFICIT +++ ANTECEDENTS - HTA - Diabète - Cholestérol - Tabac - Sexe masculin - Surcharge pendérale - Contraception (si femme) - TTT anticoagulant et antiagrégant

19 Etiologie AVC ischémique Athérome Embolie par cardiopathie emboligène(FA, valvulopathie..) Dissection artérielle Maladie de petites artères

20 Évaluer l état de gravité Prise des constantes : pouls, tension, saturation, fréquence respiratoire, température Présence ou non dune détresse respiratoire ++++ Trouble de la conscience

21 A PARTIR DE LA

22 Diagnostic de lorigine ischémique ou hémorragique Délai de moins de trois heures depuis le début des signes pour traiter et espérer guérir un patient avec un AVC ischémique

23 IMAGERIE EN URGENCE SEULE LIMAGERIE PERMET DE FAIRE AVEC CERTITUDE LA DISTINCTION ENTRE AVC ISCHEMIQUE ET AVC HEMORRAGIQUE

24 IMAGERIE EN URGENCE Dans le meilleur des mondes possible une IRM Mais en pratique une TDM cérébrale Ultérieument: Bilan cardio, doppler TSAO ou angio IRM…..

25 DEUX CAS DE FIGURES

26

27 AVC ischémique IRM

28 L AVC est ischémique La prise en charge est médicale par le neurologue Si le début des symptômes est < 3 h traitement curatif possible

29 Traitement de l AVC ischémique MESURES GENERALES - Hospitalisation en neuro-réanimation - Assurer la liberté des voies aériennes - Scope ECG, SpO2, TA - Respecter lHTA Contrôle de la glycémie - Nursing - Rééducation précoce : mobilisation passive au début puis kinésithérapie active

30 Traitement de l AVC ischémique TRAITEMENT ANTITHROMBOTIQUE A LA PHASE AIGUË - Antiagrégant plaquettaire : aspirine 160 à 300 mg IVD - Thrombolyse IV si pas de trouble de la conscience, scanner cérébral initial normal et prise en charge du patient dans les 3 premières heures - Héparine IVSE dans certains cas

31 UN PIEGE : L AIT

32 LAIT Épisode de dysfonctionnement cérébral ou rétinien dorigine ischémique dinstallation brusque, régressant en moins dune heure sans séquelles ou lésion à limagerie Signe dalarme de L AVC ischémique : 30 % des AVC ischémiques sont précédés dun AIT

33 En pratique Toute personne qui a présenté un déficit neurologique ou ophtalmologique transitoire et régressif doit bénéficier dune prise en charge neurologique en urgence Diagnostic différentiel difficile entre un AVC ischémique minime et un AIT

34 L AVC est hémorragique Lésion cérébrale en rapport avec un saignement dun vaisseau cérébral (FDR: HTA+++,diabète, alcoolisme, âge, troubles de coagulation,anévrysme,MAV La prise en charge est médicale, chirurgicale et/ou radiologique selon l origine de lhémorragie

35

36 Traitement de l AVC hémorragique MESURES GENERALES - Hospitalisation en soins intensifs( neurochirurgie si besoin) - Surveillance neurologique Assurer la liberté des voies aériennes, intubation plus fréquente - Scope ECG, SpO2, TA, Et CO2 - Respecter lHTA+++ - Contrôle de la glycémie - Nursing

37 Pourquoi une surveillance neurologique rapprochée? Il existe 3 types de complications - Le resaignement - L hydrocéphalie aiguë - L oedème cérébral

38 En conséquence… Toute modification de létat de vigilance Toute modification pupillaire Tout déficit neurologique nouveau Toute brusque variation de la pression artérielle

39

40 Traitement spécifique de l AVC hémorragique Rupture danévrysme « Le premier saignement peut passer inaperçu Le second est toujours plus grave que le premier Le troisième tue » - Mortalité selon la gravité de lhémorragie - Traitement par embolisation ou chirurgie de lanévrysme

41 Anévrisme, MAV

42 Traitement spécifique de l AVC hémorragique Hématome intracérébral - Mortalité variable selon le terrain et le traitement - Intervention chirurgicale selon la topographie et la taille de lhématome

43 Un piége : lhémorragie méningée sans déficit neurologique

44 Hémorragie méningée

45 Hémorragie méningée sans déficit neurologique Lévoquer de principe devant tout tableau neurologique aigu chez une personne sans antécédent - Céphalées inhabituelles - Troubles psychiatriques - Crise comitiale

46 Hémorragie méningée sans déficit neurologique Se méfier particulièrement du patient éthylique

47 Hémorragie méningée sans déficit neurologique Se méfier de toute céphalée intense dapparition brutale en coup de poignard TOUTE CEPHALEE AIGUË DOIT FAIRE EVOQUER LE DIAGNOSTIC DHEMORRAGIE MENINGEE

48 Hémorragie méningée sans déficit neurologique Se méfier de troubles psychiatriques d apparition brutale TOUT SYNDROME CONFUSIONNEL DOIT FAIRE EVOQUER LE DIAGNOSTIC DHEMORRAGIE MENINGEE

49 Hématome sous dural

50 HSD

51 EN PRATIQUE

52 Tout tableau neurologique dapparition brutale doit faire évoquer un AVC La prise en charge et le diagnostic doivent être rapides +++ Alerte et scanner en urgence Nature ischémique ou hémorragique impossible à déterminer avant limagerie

53

54 UN MESSAGE Il ny a pas dalerte inutile devant un tableau neurologique aigu Il ny a pas de scanner inutile devant un tableau neurologique aigu

55 Merci de votre attention


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