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1 Ministère des affaires sociales et de la santé Ministère de léconomie et des finances UNCAM UNOCAM ; FNMF ; FFSA ; CTIP Projet ROC - Remboursement des.

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1 1 Ministère des affaires sociales et de la santé Ministère de léconomie et des finances UNCAM UNOCAM ; FNMF ; FFSA ; CTIP Projet ROC - Remboursement des Organismes Complémentaires Groupe des représentants hospitaliers n°7 du 10 janvier 2014 Version 1

2 2 Groupe des représentants hospitaliers n° V1Projet ROC Sommaire Dossier CNIL Phase transitoire Phase cible

3 3 Groupe des représentants hospitaliers n° V1Projet ROC CNIL Un premier RV de présentation du projet a eu lieu avec la CNIL, lEtat et les fédérations AMC le 11 juin 2013 Lors de ce RV, la démarche suivante a été retenue avec la CNIL : Nécessité dun décret en Conseil dEtat du fait de la transmission du NIR des assurés dans les flux entre les différents acteurs du dispositif ROC Nécessité dautant de décrets en Conseil dEtat que de cahiers des charges Phasage des cahiers des charges / décrets en conseil dEtat : Décret n°1 en Conseil dEtat : ROC – phase transitoire, à destination des établissements publics de santé et PNL, sur les actes et consultations externes et les séjours, pour les activités MCO Décret n°2 en Conseil dEtat : ROC – phase cible, à destination des établissements publics de santé et PNL, sur les actes et consultations externes et les séjours, pour les activités MCO Décrets suivants en Conseil dEtat : ROC – phase cible à destination des établissements privés, pour les activités MCO pour les activités SSR (à scinder, le cas échéant entre les établissements publics + PNL et les cliniques privées, en fonction du nombre de cahiers des charges) pour les activités psychiatriques (à scinder, le cas échéant entre les établissements publics + PNL et les cliniques privées, en fonction du nombre de cahiers des charges)

4 4 Groupe des représentants hospitaliers n° V1Projet ROC Sommaire Dossier CNIL Phase transitoire Phase cible

5 5 Groupe des représentants hospitaliers n° V1Projet ROC Avancement des travaux de la phase transitoire Les cahiers des charges ROC – phase transitoire sont terminés depuis le 5 décembre 2013 à destination : des établissements publics de santé et PNL des organismes et opérateurs AMC de la DGFiP sur les actes et consultations externes et les séjours pour les activités MCO Ces projets de cahiers des charges (lun a destination des établissements publics de santé et lautre à destination des établissements PNL) ont été transmis le 17 décembre 2013 à la CNIL avec un projet de décret en conseil dEtat

6 6 Groupe des représentants hospitaliers n° V1Projet ROC Prochaines étapes pour la phase transitoire (1/2) Début janvier 2014 : transmission des projets de cahiers des charges, pour appel à commentaire aux éditeurs de logiciel de facturation hospitalière au groupe des représentants hospitaliers FIDES / ROC regroupant les fédérations hospitalières FHF, FEHAP, FNLCC et FNEHAD, ainsi que les représentants des conférences des présidents de CME, DG, DAF, DIM et DSI des CHU et CH aux organismes et opérateurs AMC (par le biais des fédérations AMC et de lUNOCAM) sur le site ministériel FIDES, rubrique ROC – phase transitoire avec le commentaire : « document de travail, en attente de saisine de la CNIL » 20 janvier 2014 : 2 nde réunion de travail avec la CNIL sur ROC – phase transitoire Début février 2014 : clôture de lappel à commentaires

7 7 Groupe des représentants hospitaliers n° V1Projet ROC Prochaines étapes pour la phase transitoire (2/2) 10 février 2014 : réunion questions / réponses avec les éditeurs de logiciel de facturation hospitalière et le groupe des représentants hospitaliers FIDES / ROC regroupant les fédérations hospitalières FHF, FEHAP, Unicancer et FNEHAD, ainsi que les représentants des conférences des présidents de CME, DG, DAF, DIM et DSI des CHU et CH 12 février 2014 : réunion questions / réponses avec les éditeurs des organismes AMC Mars 2014 : publication des cahiers des charges, avec le commentaire : « en attente de saisine de la CNIL » Mars 2014 : saisine de la CNIL sur ROC – phase transitoire 2 e trimestre 2014 : saisine du Conseil dEtat 2 nd semestre 2014 : publication du décret en Conseil dEtat et de la version « opposable » des cahiers des charges de ROC – phase transitoire

8 8 Groupe des représentants hospitaliers n° V1Projet ROC Sommaire Dossier CNIL Phase transitoire Phase cible

9 9 Groupe des représentants hospitaliers n° V1Projet ROC Acquisition des droits Facturation Calcul en local de la part AMC Calcul en ligne de la part AMC Recouvrement Acquisition des droits / calcul Facture et retour Identification de lAMC de lassuré Consultation du support de droits Facturation Recouvrement Annuaire des services inter-AMC Calcul en ligne de la part AMC Consultation du support de droits Prise en charge hospitalière (PEC) ACE SEJOUR Phase transitoire (paiements rejets) Dématérialisation sous forme de transmission de fichiers Offre de Services en temps réel A venir Sortie du patient A venir Rappel - Processus général de facturation hospitalière de la part AMC en cible Deux processus différents mais répondant à la même logique pour les séjours et pour les Actes et consultations Externes (ACE) :

10 10 Groupe des représentants hospitaliers n° V1Projet ROC Zoom sur les soins externes - Périmètre et exclusions Les travaux concernent les ACE réalisés dans et facturés par les : Etablissements publics de santé Etablissements de santé privés à but non lucratif (PNL) Etablissements de santé privés lucratifs (PL) qui ont une activité ACE (essentiellement les urgences) EXCLUSIONS : Lactivité libérale des praticiens dans les établissements de santé Les dépassements dhonoraires sur les ACE La sur-complémentaire non gérée par la complémentaire.

11 11 Groupe des représentants hospitaliers n° V1Projet ROC Zoom sur les soins externes - présentation des points clés du dispositif Tous les patients sont en tiers payant généralisé Tous les patients passent obligatoirement à laccueil avant daller en soins, où les droits AMO (dont le parcours de soin, lexonération du ticket modérateur…) et AMC sont vérifiés Lors du passage à laccueil, ladmissionniste déclenche une consultation de droits AMC (en web service) La réponse AMC (en web service) à cette consultation des droits indique notamment le mode de calcul de la part AMC des ACE : Calcul par le logiciel de facturation hospitalière à partir des paramètres de calcul communiqués dans la réponse Calcul en web service par lAMC Cest létablissement de santé qui estime si le patient doit effectuer un passage en caisse à sa sortie en fonction de lexistence dune éventuelle exonération du ticket modérateur et des réponses communiquées par lAMC (web service) sur les droits de ce patient Lors du passage en caisse, la part AMO, la part AMC et la part particulier sont simultanément calculées (la somme des trois parts étant égale à 100%), ce qui permet un paiement immédiat par le particulier La facture ACE sera adressée après le paiement AMO, soit en moyenne 8 jours après la date de facturation AMO (délai moyen constaté de traitement de la facture AMO) Létablissement bénéficie dune garantie de paiement de la part AMC sur le montant calculé en ligne ou sur le montant calculé en local respectant les paramètres de calcul communiqués par lorganisme AMC

12 12 Groupe des représentants hospitaliers n° V1Projet ROC Premi è re phase du processus g é n é ral de la relation patient / ETS / AMC AMC ETS/TPG ELIGIBILITE DETERMINATION FACTURATION PATIENT Attestation AMC Identification des partenaires (ETS /AMC) Identification AMC de lassuré/bénéficiaire des soins Information sur le niveau de prise en charge en TP : 100% ou non Information sur les modalités de calcul de la part AMC (en ligne, local) CALCUL DE LA PART AMC En temps réel car présence du patient dans les locaux 3- Sortie du patient 2- Soins 1-Accueil ou en amont de la visite Où adresser mes demandes de service ? Annuaire ADRESSAGE Quelle est ladresse de routage pour le service utilisé (éligibilité, calcul, facturation)? Puis-je effectuer des échanges avec cet AMC ? LAMC connait-il bien ce patient ? Quelles sont ses garanties sur les soins prévus ? le patient aura-t-il un RAC ? Comment dois-je poursuivre les échanges avec cet AMC ? CAS LE PLUS COURANT : Calcul en ligne Quel est le montant à facturer à lAMC ? ( Quel est le reste à charge patient?) Montant à facturer à lAMC avec garantie de paiement OU CALCUL DE LA PART PAR LE SI DE LETS Facture patient sil y a lieu Zoom sur les soins externes : modalités de fonctionnement du dispositif (1/2) Acquisition des droits Calcul en ligne ou en local de la part AMC Annuaire des services inter- AMC

13 13 Groupe des représentants hospitaliers n° V1Projet ROC Zoom sur les soins externes : modalités de fonctionnement du dispositif (2/2) Deuxi è me phase du processus g é n é ral de la relation patient / ETS / AMC AMC Facturation à lAMC ETS CALCUL PART AMC CONTRÔLES AMC FACTURATION AMC PAIEMENT Identité patient AMC contrôlés SUITE A RETOUR DE PAIEMENT AMO KO CAS LE PLUS COURANT : Demande en ligne 6 7 CONTRÔLES AMO Cotation des actes Calcul du montant AMO Facturation AMO Acceptation / Rejet AMO 4 5 6b Détermination du RAC patient si la totalité na pas pu être réglée FACTURATIONPATIENT En batch Le patient a quitté lETS Montant à facturer à lAMC avec garantie de paiement Acceptation / Rejet AMC Paiement de lAMC 4- Facturation et paiement Comptable public CALCUL PART AMO ET FACTURATION Facturation au patient Transmission du titre de recettes à recouvrer Rapprochement bancaire et clôture du titre par le comptable public Paiement par le patient Calcul en ligne ou en local de la part AMC Facturation Annuaire des services inter- AMC

14 14 Groupe des représentants hospitaliers n° V1Projet ROC Prochaines étapes sur la phase cible EtapePiloteEchéance Package documentaire (données, règles de gestion, traitements, …) par type détablissement (public, ESPIC, privé ; MCO, Psy, SSR) AMCFinalisation des cahiers des charges pour les ACE et les séjours, les établissements de santé publics et PNL MCO : S Sécurisation des flux et implémentation technique Groupe projet Finalisation des normes cibles de facturation et paiement / rejet Groupe projet Décret en Conseil dEtat et dossier CNILGroupe projet Fin S : Saisine CNIL sur le décret en Conseil dEtat n°2 (établissements de santé publics et PNL – MCO) Accord cadre national (DGOS / DSS / DGFiP / UNOCAM / fédérations hospitalières / fédérations AMC) : engagements, conditions de déploiement… Chef de projet Comité de pilotage du 8 octobre 2014 Modalités de déploiementGroupe projet


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