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Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé Dijon 10 janvier 2014.

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1 Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé Dijon 10 janvier 2014

2 PROGRAMME DE LA MATINEE 1 ère partie (Adrien Guilloteau) : Historique des réformes hospitalières et des modes de financement La T2A Le PMSI La construction des tarifs LEPRD 2 nd partie (Karine Hernandez) Le modèle budgétaire La gouvernance hospitalière La performance hospitalière Culture hospitalière et contrôle de gestion Le fichier de structure Positionnement du contrôle de gestion, des assistants de gestion Les outils danalyse

3 3 Les réformes hospitalières

4 4 La préhistoire de lhôpital Lévolution de lhôpital-hospice a suivi celle de la médecine curative : Jusquau XXe : Peu de progrès sur laspect curatif Lhopital nest pas un lieu de soin, mais un « mouroir » pour indigents, les gens riches sont soignés à domicile La gestion des biens est essentiellement faite par léglise, jusquà la révolution qui donne à la commune ladministration des hospices Le financement est variable, reposant initialement sur léglise et les dons avec une intégration progressive de létat. Début XXe : Nombreuses avancées dans le curatif (chirurgie, antibiotiques…) nécessitant des soins plus techniques -> les soins se font désormais à lhopital Créations des assurances sociales et mutuelles => Droit daccès pour tous aux soins

5 5 La charte hospitalière de 1941 Prise en compte de la naissances des assurances sociales -> ouverture aux non indigents. Remboursement des frais hospitalier par le malade (de plus en plus par lintermédiaire dune assurance sociale) Létat reprend la main sur lhôpital : La direction passe de la commune à létat (préfet ou ministre) Le représentant de létat nomme le directeur qui peut nommer lensemble du personnel non médical. Le personnel médical est nommé directement par létat Distinction et classement des différentes structures existantes : CHR, CH, hopitaux-hospices, hospices Organisation interne des hôpitaux en service

6 6 La réforme de 1958 : naissance de lhôpital moderne Ordonnances du : 11 décembre 1958 : réforme hospitalière hospitalisation des indigents prix de journée autonomie des établissements libre choix du médecin et de létablissement pour le malade et accès au dossier 30 décembre 1958 : réforme hospitalo-universitaire création des CHRU création dun corps professoral bi-appartenant, nommé par les deux ministres (EN et Santé) choix dun modèle public au lieu dun modèle semi-privé Ces ordonnances seront modifiées 17 fois jusquen 1991 !

7 Le prix de journée Modélisation : Budget prévisionnel / nombre prévisionnel de journées = Prix de journée de létablissement Facturation à la journée pour lA.M. Avantages : simplicité, mais nécessite un début de comptabilité analytique, car tarif par discipline médico-tarifaire Inconvénients Inflationniste, car tendance à « faire des journées », Surestimation des crédits nécessaires, Dépenses d assurance maladie difficilement maitrisables N.B. : Ce modèle perdure actuellement pour le calcul du ticket modérateur restant à la charge du patient

8 8 La réforme budgétaire de 1983 : dotation globale de financement 1983 : la loi du 19 janvier et le décret du 11 août mettent en place la dotation globale de financement (improprement appelé « Budget global »). Cest une dotation forfaitaire annuelle, versée par 12èmes par une caisse pivot : création des départements médicaux (nauront aucun succès) et instauration dun taux directeur annuel.

9 9 Modélisation : Prise en compte du budget 1983 pour la fixation dun budget forfaitaire 1984, ré ajustable en cas de hausse dactivité, mais après négociations avec les tutelles. Avantages : A réellement freiné la croissance des dépenses hospitalières, A obligé les hôpitaux à faire des économies de gestion ( avec la seule maitrise des dépenses) A simplifié les relations quotidiennes avec lassurance maladie Inconvénients : Rente de situation pour les établissements bien dotés en 1983 Frein au dynamisme et à la créativité des établissements N.B. : Modèle encore existant pour le la psychiatrie et partiellement pour le SSR. Dotation globale détablissement

10 10 La mise en place du PMSI : La régulation de la DGF par les coûts Autorisé par une circulaire de 1986 : Le programme de médicalisation du système dinformation : un recueil dinformations administratives et médicales sur chaque séjour. Le classement des séjours donne, par similitude médicale et de coût, les GHM (groupes homogènes de malades). Un coût moyen exprimé en ISA est calculé pour chaque GHM Lactivité enseignement et recherche est valorisée à un niveau de 13 % des coûts Le nombre de points ISA produits par établissement et par région donne la valeur moyenne du point ISA, auquel se comparent les établissements. Cest lépoque de premiers équilibrages entre établissements

11 11 La réforme de 1991 : SROSS, organisation interne des ES : La régulation par loffre Objectifs : Réduire le nombre de lits Réduire les coûts hospitaliers Mettre en place une planification plus contraignante Les points essentiels : Création du SROSS, outil de régulation qualitative de loffre de soins hospitalière Relance de la coopération inter-hospitalière avec création des GIP et GIE Apparition des unités fonctionnelles médicales à lintérieur des services Apparition de la notion dévaluation et de qualité hospitalière

12 12 La réforme budgétaire de 2002 : T2A La réforme budgétaire simpose car la DGF est arrivée à ses limites : La DGF nest pas sensible aux fluctuations dactivité des établissements de santé dune année sur lautre La DGF prend mal en compte limpact de lenseignement, de la recherche, du recours et de l innovation (MERRI), ce qui est particulièrement pénalisant pour les CHU = 13% ? Un mode de financement opaque pour lassurance maladie, car il privilégie le financement des structures et de leurs acquis, plutôt que leur activité et leur évolution Une régulation comptable des dépenses qui a pour effet la génération de reports de charge (mythe du budget en équilibre) La loi du 27 juillet 1999 : lancement de lexpérimentation, sur 5 ans, dun nouveau mode de financement des hôpitaux, la tarification à la pathologie qui va devenir la T2A. Mise en place progressive de la tarification à lactivité (T2A) à partir de 2004

13 13 HPST Nintervient pas directement dans sur les financements de lhopital Mais elle va permettre une surveillance accrue des dépenses de lhopital à travers différents dispositifs : Les CPOM SROS Elle modifie lorganisation interne de lhopital : Les poles, la CME Favorise la coopération inter-établissement, et avec la médecine de ville Création de lARS ! Et de lANAP.

14 La Tarification A lActivité (T2A) modalités, enjeux

15 Pourquoi la T2A? Logique de la Tarification à lactivité : Financer lhôpital « en fonction de saproduction » Financer lhôpital « qui produit au meilleur coût »,avec lalignement des tarifs sur des coûts moyens, puis sur les plus performants (convergence public - privé)

16 Modalités principales Deux échelles tarifaires maintenues (publique –privée) pendant la période de transition, avec un objectif initial de convergence en 2012 (repoussée à 2018 en 2009, puis totalement abandonnée pour 2013). Une enveloppe MCO unique, commune aux deux secteurs, avec une régulation de type prix / volume, conséquence dune enveloppe fermée. Des tarifs de prestations nationaux et prenant mieux en compte les activités spécifiques. Une meilleure connaissance des coûts.

17 5 Modalités de financement de la T2A SEJOURS (GHS et suppléments) SEJOURS (GHS et suppléments) CONSULTATIONS ET ACTES EXTERNES, URGENCE, GREFFES, HAD PAIEMENTS EN SUS (MEDICAMENTS ONEREUX, DMI) PAIEMENTS EN SUS (MEDICAMENTS ONEREUX, DMI) FORFAITS ANNUELS (URGENCES) FORFAITS ANNUELS (URGENCES) MISSIONS DINTERET GENERAL ET DAIDE A LA CONTRACTUALISATION (MIGAC) Financements directement liés à lactivité Dotations

18 Financement des urgences Pluriels : - un forfait annuel à chaque service durgences autorisé, permettant de couvrir ses charges minimum de fonctionnement ; ce forfait annuel va être fonction du volume dactivité des services, avec une dotation de base établie pour une activité de lordre de passages par an et augmentée dun certain montant à chaque palier supplémentaire de passages. - un tarif par passage, dès lors que celui-ci nest pas suivi dune hospitalisation MCO dans létablissement, - la rémunération des consultations et actes externes réalisés (actes opératoires, radiologie, biologie …), via lapplication de la nomenclature des actes. - et le recours possible à un financement « MIGAC » (missions dintérêt général et daide à la contractualisation), notamment pour les services durgences ayant un faible niveau dactivité, mais dont le maintien permet dassurer une couverture sanitaire satisfaisante, en termes de proximité des soins dans des zones à faible densité de population.

19 Mise en œuvre progressive de la T2A % de la base médicaments et DMI facturables -enseignement et recherche -forfait annuel urgences +taux d évolution 90% de la base médicaments et DMI facturables -enseignement et recherche -forfait annuel urgences +taux d évolution 75% de la base % de la base % de la base % de la base % activité Dotation globaleValorisation par trimestre 25% activité 35% Activité 35% Activité 65% de la base % de la base % Activité Valorisation mensuelle 100% activité A venir : facturation directe à lAssurance Maladie et au fil de leau Avec coefficient de transition jusquen 2010

20 Inversion du modèle budgétaire Activité Produits Charges Moyens Pilotage par les activités

21 PMSI : GHM et GHS

22 La constitution des tarifs : du GHM au GHS GHM = Groupe Homogène de Malade GHS = Groupe Homogène de Séjour

23 Origines du PMSI A la fin des années 70 : les dépenses de santé ont une croissance plus rapide que la richesse nationale 1983: Mise en œuvre dune réforme sur 2 axes principaux La DGF Le PMSI Prévu dès 1983 Loi du 31/07/1991 Ordonnances du 24/04/1996 : Obligation de procéder à lanalyse de lactivité des EPS (pathologies traitées, modes de prises en charges) pour améliorer la connaissance de lactivité et des coûts 1982 / 1995 : MCO 1998 / 2000 : extension aux services de SSR 2007 : Extension à la psychiatrie (RIM-P)

24 PMSI : traitement des données La classification en Groupes Homogènes de Malades repose sur le classement de la totalité des séjours produits en un nombre limité de groupes de séjours présentant une similitude médicale et un coût voisin. Elle permet un classement exhaustif et unique tout séjour aboutit dans l'un des groupes de la classification selon un algorithme de décision qui se fonde sur les informations médico-administratives contenues dans le RSS (Résumé de Sortie Standard). Double logique Médicale : diagnostics, actes, âges … Économique : DMS, coût …

25 Unité 1 (1 RUM) Unité 3 (1 RUM) Unité 2 (1 RUM) Entrée patient RSA ATIH Contrôle qualité interne: DIM Contrôle externe. Calcul des versements 1 GHM unique Sortie patient 1 RSS unique Le processus de traitement du PMSI (activité MCO)

26 Un GHS 04 M05 1 La CMD = appareil respiratoire La dénomination spécifique à lintérieur de la CMD Le niveau de CMA = Pneumonies et pleurésies banales, âge supérieur à 17 ans, niveau 1

27 Les Catégories Majeures de Diagnostics Les CMD … CMD 1 à 21 : par organes CMD 14 : accouchements CMD 15 : Nouveaux nés CMD 22 : brûlures CMD 23 : autres motifs CMD 25 : VIH CMD 26 : Traumatismes multiples graves CMD 27 : transplantation …constituent un premier élément de regroupement, ce sont les 2 premiers chiffres du code du GHM.

28 Le niveau de CMA Permet de prendre en compte les pathologies nayant pas motivé le séjour dans la prise en charge ou les complications Certains pathologie influencent peu la prise en charge: Hypertension -> niveau 1 Dautres lalourdissent considérablement : Isolement -> niveau 2 Etat grabataire -> niveau 3 Aplasie médicamenteuse -> niveau 4

29 Les suppléments Prise en compte dans la valorisation de la charge supplémentaire dépendante du service (en particulier pour la réanimation) Ajout dun forfait journalier au tarif GHM dans le RSS De trois types : Réanimation ~ 900 (59 lits) Soins intensifs ~ 400 (53 lits) Surveillance continue ~ 300 (53 lits) Peut doubler la valorisation du séjour !

30 Actes marqueurs Réa CODELIBELLÉ DE L'ACTE CCAM ABQP001 Surveillance continue de la pression intracrânienne, par 24 heures. DERP005Stimulation cardiaque temporaire transcutanée. DERP004 Choc électrique cardiaque transcutané [cardioversion externe], en urgence. DCJB002 Evacuation d'une collection du péricarde, par voie transcutanée. DCJB001 Drainage d'une collection du péricarde, par voie transcutanée. DFNF001 Fibrinolyse in situ de l'artère pulmonaire, par voie veineuse transcutanée. EQLF003 Injection intraveineuse continue de dobutamine ou de dopamine à débit supérieur à 8 µgrammes par kilogramme par minute [µg/kg/min], d'adrénaline ou de noradrénaline en dehors de la période néonatale, par 24 heures. EQLF002 Perfusion intraveineuse de produit de remplissage à un débit supérieur à 50 millilitres par kilogramme [ml/kg] en moins de 24 heures, chez l'adulte. FELF004Transfusion de concentré de globules rouges d'un volume supérieur à une demi-masse sanguine chez l'adulte ou à 40 millilitres par kilogramme [ml/kg] chez le nouveau-né en moins de 24 heures. Ensemble des listes dactes et de diagnostic marqueurs sur le site :

31 LIGS II

32 Doù limportance de marquer clairement certaines constantes dans le dossier ainsi que certains dosages plasmatiques Critère de valorisation : Lâge nest pas pris en compte dans le calcul du score pour le PMSI Il doit être supérieur à 15 pour accorder le supplément Ou supérieur à 7 avec la présence dun acte et/ou diagnostic marqueur (selon les listes précédemment citées) Le supplément de surveillance continue peut être accordée automatiquement si le patient sort dun service de réanimation qui a été valorisé en tant que tel Remarques : Pas de critères pour les lits de SI En réanimation le supplément SI est accordée si les critères du supplément réanimation ne sont pas réunis

33 Structure du financement et construction des tarifs

34 Pourquoi ? Variance des coûts pouvant être définie par des variables caractéristiques du patient Des priorités de santé publique qui évoluent Des choix sur lesquels des efforts de description sont envisagés DONC des modifications de la description de lactivité hospitalière Evolution de la classification GHM

35 Un séjour dont la durée est inférieure à la borne basse est valorisé soit à laide du forfait EXB, soit par le tarif journalier EXB (non cumulable). Exemple : Un séjour du GHM 11C051 dont la durée est 1 jour sera payé : tarif – (BB – durée de séjour) * Tarif EXB = 1 918,12 – ( 2 - 1) * 326,94 = 1 591,18. Un séjour du GHM 11C054 dont la durée est 5 jours sera payé : 2 684,76 Un séjour du GHM 11C051 dont la durée est 8 jours sera payé : tarif + (durée de séjour - BH) * Tarif EXH = 1 918,12 + ( 8 - 6) * 145,37 = 2 208,86. Tarifs 2010 (V11b) établissement ex-DG (extrait)

36 Cette étude (ENC) a été lancée par une circulaire de 1992 et réalisée grâce aux informations médicales et financières recueillies dans une quarantaine dhôpitaux publics et PSPH. Elle a été pilotée par lATIH et avait pour objectif de hiérarchiser les différents GHM avec une unité commune. Utilisation de lEtude Nationale de coûts pour valoriser lactivité médicale

37 Létude a dabord permis de calculer pour chaque GHM un coût moyen. Pour cela, les responsables de létude ont demandé aux hôpitaux volontaires de fournir pour chaque séjour hospitalier des informations médicales et des indications chiffrées sur les consommations de ressources occasionnées par lhospitalisation du patient. Premiers résultats utilisables : Plan Juppé Utilisation de lEtude Nationale de coûts pour valoriser lactivité médicale

38 Le calcul des coûts par séjour

39 A partir de cette étude : Jusquen 2003: léchelle de points ISA sera utilisée dans lallocation de ressources aux EPS et PSPH A partir de 2004, lENC sera à la base des tarifs des GHS Depuis 2009, utilisation de lENCC (ENC à méthodologie commune public-privé) pour faire converger les tarifs publics et privés (abandonné en 2013) : 35 GHM visés par la convergence en 2010 proximité des pratiques dans les deux secteurs d hospitalisation activités très standardisées et pratiquées fréquemment (ex : GHM de chirurgie de niveau 1 ou ambulatoire) Fixation de tarifs identiques ou rapprochement tarifaire

40 Au départ un raisonnement en termes de ressources financières disponibles Un socle : un ONDAM voté dans le cadre de la Loi de finances de la Sécurité sociale Objectif national de dépenses hospitalier (enveloppe fermée octroyée par le Parlement) calée en fonction : dune estimation des dépenses réalisées lannée précédente des hausses prévisibles de charges pour lannée à venir (taux de progression de lordre de 3%) De lENCC aux Tarifs :

41 De la LFSS à l ONDAM

42

43 De lONDAM aux éléments de rémunération ONDAM établissements de santé ODMCO (ex- OQN et ex-DG) MIGAC + MERRI Hors T2A & FMESPP SSR/PSY Public SSR/PSY Privé ODMCO & MIGAC USLD FMESPP SSR : mixte depuis 2013

44 De lODMCO aux tarifs ODMCO Provision volume : Activité et exhaustivité du codage part tarifs Séjours (GHS, supplément, HAD …) Med & DMI Forfaits annuels Déterminer une valeur des tarifs pour répartir une ressource donnée. Augmentation (ou baisse) tarifaire (=GHS) 2% 15% 83%

45 Trois étapes dans la construction des tarifs: tarifs bruts tarifs repère tarifs campagne Construction tarifaire

46 Les tarifs « bruts » A partir de lexploitation des données de coûts de lENCC et après application de la classification des GHM deux opérations sont réalisées : Détermination dune hiérarchie des tarifs : calcul du coût de chaque GHM avec le même périmètre que celui des tarifs calcul de tarifs « bruts » sous la contrainte de respecter la masse tarifaire MCO

47 Les tarifs « repères » Les tarifs « repères » résultent de lapplication de certaines contraintes pour préserver les orientations des politiques de santé Pour ces activités ciblées, la tendance des tarifs « bruts » issus de lENCC et la V11 est retenue, mais avec la prise en compte des objectifs des plans de santé publique ou des politiques incitatives

48 Des tarifs repères aux tarifs finaux Volonté de retenir une politique tarifaire qui ne constitue pas un facteur déstructurant de lorganisation des activités dans les établissements : gestion des effets revenus Prise en compte de la marge tarifaire quautorise lONDAM et la dynamique des dépenses : détermination de la marge tarifaire.

49 Tarifs bruts Tarifs repères Tarifs campagne Tarifs proportionnels aux coûts observés Intégration des politiques publiques Limitation des effets revenus Tarifs appliqués aux établissements de santé Prévision volume + Prise en compte de la masse 2009

50 50 Levier financier / T2A : Confortée : ±100%, pas de convergence, SSR en GME Affinée : V11 des GHM, ENCC SSR et HAD Levier Qualité / Certification : Lien qualité/coûts renforcé Culture performance : systématiser les indicateurs et TdB Levier Gouvernance et planification / HPST : Incitations aux coopérations inter-établissements et inter-secteurs Clarification des circuits de décision : conseil de surveillance, directeur, directoire, chefs de pôle Evolutions et nouvelles réformes

51 DIM du CHU de Dijon51 La place des actes dans la tarification Les liens entre le codage PMSI et T2A Secteur libéral Honoraires: Avec passage de la NGAP à la CCAM (quand cest possible) Etablissements publics privés Hospitalisation = PMSI Consultations = Actes Avec passage du CDAM Avec passage de la NGAP à la CCAM à la CCAM (quand cest possible ) Tarification à lActivité ( T2A) Tarification à lacte CCAM non tarifante Car tarif au séjour GHS CCAM tarifante Car tarif à lacte CCAM

52 Le modèle budgétaire

53 Fixation du budget (EPRD) LARS détermine le montant de la DAF ( SSR + Psy ) des Forfaits Annuels et des MIGAC LE.S. propose le montant des recettes attendues au titre de la part à l activité ( 100 % GHS et TM + FJ) L ARS approuve le budget et fixe les prix de journée La part à lactivité et les dépenses de médicaments et DMI sont facturées à la fin de chaque mois et appariés avec le séjour

54 Le financement des Autres Activités Exemples de RECETTES DIVERSES pour le CHU de DIJON RETROCESSIONS MEDICAMENTS: A M O + AMC + Usagers PRESTATIONS pour autres Ets : linge, labo, radio, SMUR... PERSONNELS MIS à DISPOSITION : EFS + C Page REMBOURSEMENTS de FRAIS: Budgets Annexes COGENERATION : E D F PRESTATIONS pour le PERSONNEL: repas, crèche... SUBVENTIONS (recherches, autres) AUTRES PRESTATIONS

55 Règles de gestion EPRD Dépenses CREDITS EVALUATIFS SAUF comptes de personnels

56 VARIATION TRESORERIE Tableau de détermination De la CAF Compte Résultat Prévisionnel Capacité d Auto Financement Tableau Financement Prévisionnel COMPTE DE RESULTAT + OU – RESULTAT PREVISIONNEL APPORT ou PRELEVEMENT SUR Fonds Roulement charges produits emplois ressources Programme Pluriannuel Investissement

57 Le compte de résultat synthétique Compte de résultat prévisionnel principal Prévisions N ChargesProduits Titre 1 Charges de personnel Titre 1 Produits versés par lassurance maladie Titre 2 Charges à caractère médical Titre 2 Autres produits de lactivité hospitalière Titre 3 Charges à caractère hôtelier Titre 3 Autres produits Titre 4 Charges damortissement, de provisions, financières et exceptionnelles Total des chargesTotal des produits Résultat prévisionnel (excédent)Résultat prévisionnel (déficit) Total équilibré du compte de résultat prévisionnel

58 LA PROCEDURE BUDGETAIRE BUDGET = Etat Prévisionnel des Recettes et des Dépenses Budget arrêté par le Directeur après concertation avec le Directoire (nouvelle gouvernance) et transmis à lARS pour approbation. En cas de rejet, létablissement doit présenter un nouvel EPRD dans un délai de 15 jours Rapports Infra-Annuels (RIA) 1 er RIA : situation fin juin 2 ème RIA : situation fin septembre 3 ème RIA : situation fin décembre

59 Le Programme Global de Financement Prévisionnel (PGFP) Prévisions sur 5 ans minimum des dépenses et recettes Approbation de lARS Permet une vision pluriannuelle de la capacité à investir de létablissement Devient un outil de pilotage financier essentiel mises à jour fréquentes

60 Les prolongements de la réforme De la vision budgétaire à la vision financière le résultat comptable a un impact direct sur la Capacité dAutofinancement la CAF détermine le montant des ressources propres dinvestissement améliorer sa CAF équivaut à emprunter moins ou investir plus FIN DEFINITIVE DU CLOISONNEMENT ARTIFICIEL INVESTISSEMENT / EXPLOITATION

61 Deuxième partie (Karine Hernandez): La gouvernance hospitalière

62 62 Art. L HPST définissent librement leur organisation interne. Pour laccomplissement de leurs missions, les établissements publics de santé définissent librement leur organisation interne. conformément au projet médical détablissement, après avis du président de la commission médicale détablissement et, dans les centres hospitaliers universitaires, du directeur de lunité de formation et de recherche médicale. « Le directeur définit lorganisation de létablissement en pôles dactivité conformément au projet médical détablissement, après avis du président de la commission médicale détablissement et, dans les centres hospitaliers universitaires, du directeur de lunité de formation et de recherche médicale. « Les pôles dactivité peuvent comporter des structures internes de prise en charge du malade par les équipes médicales, soignantes ou médico- techniques ainsi que les structures médico-techniques qui leur sont associées. « Les chefs de pôle sont nommés par le directeur, sur présentation dune liste élaborée par le président de la CME. Les pôles dactivité

63 63 au CHU de DIJON : Logique dorgane : pôle cœur-poumons-vaisseaux Logique dâge : pédiatrie, personnes âgées Logique de spécialité : imagerie Logique de pathologies : PDEM Logique de filière : rééducation Logique de regroupement de plateaux techniques : biologie, blocs, … Le tout en tenant compte des hommes… Les logiques de constitution

64 64 Le fonctionnement des pôles dactivité Le RI et le guide du management polaire : Un document dharmonisation du fonctionnement polaire Les rôles et missions de chacun sont définis Lorganigramme du pôle : le chef de pôle, assisté des collaborateurs de son choix, dont il propose la nomination au directeur (HPST). Les lignes hiérarchiques et fonctionnelles du pôle. Le bureau de pôle : En général, le chef de pôle, ladjoint, le CSS, lAG, le DD et la secrétaire coordonnatrice Le conseil de pôle : composition définie par le décret du 26 décembre 2005 Bureau de pôle + PH + cadres + représentation des personnels Lassemblée générale du pôle : Rassemble lensemble des personnels du pôle. Peu utilisée par les pôles. Pas citée par le guide polaire.

65 65 Art. 13 (HPST) - Organisation interne des EPS : Le Chef de pôle : Nommé, pour une durée de 4 ans renouvelable, par le directeur sur proposition dune liste par le P. CME, sur la base dune liste nationale daptitude Elabore le contrat de pôle quil signe avec le directeur Perçoit une indemnité de fonction qui comprend une part fixe mensuelle et une part variable annuelle dont le montant est fonction de la réalisation des objectifs du contrat de pôle. Doit suivre une formation à lexercice des fonctions de chef de pôle proposée par létablissement : gestion budgétaire et financière, pilotage médico-économique et performance hospitalière, systèmes dinformation hospitaliers, management des ressources humaines, qualité, sécurité et gestion des risques liés aux soins management déquipe et conduite du changement Management des pôles dactivité : rôles et missions des acteurs

66 66 « Le praticien chef dun pôle dactivité clinique ou médico-technique met en œuvre la politique de létablissement afin datteindre les objectifs fixés au pôle. Il organise, avec les équipes médicales, soignantes, administratives et dencadrement du pôle, sur lesquelles il a autorité fonctionnelle, le fonctionnement du pôle et laffectation des ressources humaines en fonction des nécessités de lactivité et compte tenu des objectifs prévisionnels du pôle, dans le respect de la déontologie de chaque praticien et des missions et responsabilités des structures, services ou unités fonctionnelles, prévues par le projet de pôle. Dans lexercice de ses fonctions, il peut être assisté par un ou plusieurs collaborateurs dont il propose la nomination au chef détablissement. Si le pôle comporte une unité obstétricale, lun de ces collaborateurs est une sage-femme.» Révocation : Par décision du directeur, dans lintérêt du service, après avis du P.CME et du doyen en CHU Conséquences de cet alinéa très important. Disparition de la mention au cadre de santé et cadre administratif Nomination des collaborateurs sans lavis du CGS si cest un cadre de santé ou un CSS ? Evolution des lignes hiérarchiques, notamment entre le CGS et les cadres de santé ? La notion de grade (CS, CSS) remise en cause ? Le chef de pôle peut proposer la nomination dun CS en lieu et place du CSS. Bouleversement profond des repères actuels. Le rôle des directeurs délégués devra être revu (évolution ou disparition…?) Management des pôles dactivité : rôles et missions des acteurs

67 67 Les responsables de structure interne, service et unité fonctionnelle : art R et 5 du décret n° du 11 juin 2010 (JO du 15 juin 2010) : Nomination Par le directeur, sur proposition du chef de pôle, après avis du P. CME, selon les modalités fixées par le règlement intérieur Révocation : Par le directeur, dans lintérêt du service, après avis du P. CME et du chef de pôle Le chef de pôle peut proposer de mettre fin aux fonctions dun responsable de structure, après avis du P. CME. Management des pôles dactivité : rôles et missions des acteurs

68 68 Art. 6 : Contrat pluriannuel dobjectifs et de moyens (CPOM): (L ) Il est conclu entre chaque établissement et lARS, dune durée maximale de 5 ans Les CPOM : Déterminent : les orientations stratégiques des ES, au regard des SROS ou SIOS les missions de service public ou des soins spécifiques ou de santé publique les objectifs et engagements en matière de qualité et gestion des risques Précisent : les engagements en matière dinnovation médicale et de recours, de retour à léquilibre financier les engagements des ES en vue de la transformation des activités et actions de coopération Fixent les objectifs quantifiés des activités de soins et équipements lourds et conditions de mise en œuvre ; Intègrent des objectifs de maîtrise des dépenses, dévolution et damélioration des pratiques ; Décrivent les transformations relatives à leur organisation et leur gestion La logique du contrat : externe et interne

69 69 La logique du contrat : externe et interne Contrat de pôle : art R du décret n° du 11 juin 2010 (JO du 15 juin 2010) : Définit les objectifs, notamment en matière de politique et de qualité des soins ainsi que les moyens du pôle. Il fixe les indicateurs permettant dévaluer la réalisation des objectifs Définit le champ et les modalités dune délégation de signature du chef de pôle permettant dengager les dépenses dans les domaines suivants (voir diapo suivante) Précise le rôle du chef de pôle dans les domaines suivants (diapo suivante) Il précise le cas échéant les modalités dintéressement du pôle aux résultats de sa gestion Il est conclu pour une durée de 4 ans. CPOM et contrats de pôle : Les contrats de pôle sont la déclinaison du CPOM, sur chaque pôle par rapport aux orientations médicales du projet détablissement

70 70 Les délégations de gestion DELEGATIONS DE GESTION ACCORDEES AUX PÔLES CLINIQUES ET MEDICO TECHNIQUES RESSOURCES HUMAINESRESSOURCES PHYSIQUES LA GESTION DES CREDITS DE REMPLACEMENT DES PERSONNELS NON PERMANENTS LA FORMATION ORGANISATION DE LA CONTINUITE DES SOINS GESTION DES EFFECTIFS, DES RECRUTEMENTS, DES AFFECTATIONS… DÉPENSES DE MÉDICAMENTS ET DE DISPOSITIFS MÉDICAUX DEPENSES DENTRETIEN ET DE REPARATION DES EQUIPEMENTS A CARACTERE MEDICAL ET NON MEDICAL DEPENSES A CARACTERE HÔTELIER

71 Un exemple de délégation de gestion -Périmètres concernés : fournitures de bureau –consommables informatiques et produits dentretien - petits matériels hôteliers Gestion de labsentéisme de courte durée (vacations, heures supplémentaires, intérim) -enveloppe allouée au pôle pour lannée -suivi mensuel

72 72 Contrat de pôle : art R du décret n° du 11 juin 2010 (JO du 15 juin 2010) : Rôle du chef de pôle : Gestion du tableau prévisionnel des effectifs rémunérés et répartition des moyens humains affectés entre les structures internes du pôle Gestion des tableaux de service des personnels médicaux et non médicaux Définition des profils de postes médicaux et non médicaux Proposition au directeur de recrutement du personnel non titulaire du pôle Affectation des personnels au sein du pôle Organisation de la continuité des soins, notamment de la permanence médicale Participation à lélaboration du plan de formation des personnels FPH et au plan de développement professionnel continu des personnels médicaux La logique du contrat : externe et interne

73 73 Projet de pôle : art R du décret n° du 11 juin 2010 (JO du 15 juin 2010) : Il définit, sur la base du contrat de pôle : Les missions et responsabilités confiées aux structures internes, services ou unités fonctionnelles Lorganisation mise en œuvre pour atteindre les objectifs assignés au pôle Il prévoit les évolutions de leur champ dactivité ainsi que les moyens et lorganisation qui en découlent Le chef de pôle élabore le projet dans les trois mois après sa nomination. Le chef de pôle organise une concertation interne associant toutes les catégories du personnel. La logique du contrat : externe et interne

74 Un contrat de pôle au CHU de Dijon (1) 1-Projets médicaux: projets/objectifs/actions à mettre en œuvre/échéancier 2-Qualité et gestion des risques: actions/chefs de projet/état davancement (en projet ou actions en cours ou évaluation en cours)/calendrier/indicateurs 3-Indicateurs médico-économiques 4-Gestion RH: répartition de qui fait quoi entre la DRH et le pôle

75 Un contrat de pôle au CHU de Dijon (2) Indicateurs médico-économiques: 1-Amélioration du codage et de la saisie des actes taux dexhaustivité mensuel=100% 2-Amélioration du nombre de journées gagnées-journées perdues (hors séjours atypiques) 3-Amélioration du ratio recettes directes-dépenses directes 4-Maîtrise des dépenses médicales à activité équivalente évolution de lindicateur dépenses médicales/nombre dentrées ou dépenses médicales/nombre de journées (hors MO et DMI en sus)

76 76 Art. 118 : Les agences régionales de santé (ARS) Ce sont des établissements publics de lEtat à caractère administratif Missions et compétences : met en œuvre de la politique de santé publique régule, oriente et organise loffre de soins de santé et médico-sociaux et garantit lefficience du système de santé, Art. L : LARS est dirigée par un directeur général (DGARS) qui coordonne lévolution du système hospitalier, Art. L : Le DGARS peut demander à un ou plusieurs EPS la mise en place de coopérations inter-hospitalières Lhôpital dans son environnement : lARS pilote de la santé au niveau régional

77 77 Plusieurs niveaux de coopération sont possibles et sappuient sur des outils juridiques très différents : La convention : cest le mode de coopération le plus souple et le plus léger Le GIP : groupement dintérêt public, défini par la loi de Sappuyant sur un contrat de droit public, Le GIE : groupement dintérêt économique, contrat de droit privé qui permet la coopération entre établissements publics et privés Le SIH : syndicat inter-hospitalier, créé par la loi de Structure lourde qui préfigure souvent les fusions. Lordonnance de 2003 interdit la création de nouveaux SIH à compter du 01/01/2005, au profit des GCS. La coopération inter-hospitalière (1)

78 78 La coopération inter-hospitalière (2) Plusieurs niveaux de coopération sont possibles et sappuient sur des outils juridiques très différents : Communauté hospitalière de territoire (CHT) : Convention entre établissements publics de santé essentiellement Approuvée par le Directeur Général de lARS. Stratégie commune et gestion en commun de fonctions et activités par délégation ou transfert de compétences Groupement de coopération sanitaire (GCS) : Organiser ou gérer des activités administratives, logistiques, techniques, médico- techniques, denseignement ou de recherche Réaliser ou gérer des équipements dintérêt commun Permettre des interventions communes des professionnels médicaux ou non médicaux

79 79 Rapprocher lactivité médicale des ressources allouées : Dispositif de financement Approche médicalisée de lactivité Accroître l'efficience de la prise en charge : Pôles dactivité Contractualisation interne Délégation de gestion Améliorer la qualité et la sécurité des soins délivrée par HAS Garantir laccès aux soins pour tous : Planification des soins Contrat dobjectifs et de moyens Schéma issu de Réformes issues du Plan hôpital 2007

80 80 La performance hospitalière

81 81 La performance pour un établissement de santé cest dassurer ses missions dans un environnement en forte évolution, impacté par les réformes hospitalières La performance hospitalière

82 82 Extrait du manuel de certification V2010 La performance hospitalière

83 Quelques principes préalables au pilotage de la performance : La « performance » est multidimensionnelle Les missions dun établissement de santé sont identifiées La mesure de la performance na de sens que si la pertinence des indicateurs est reconnue par tous La notion de performance

84 Extrait du manuel de certification V2010 Le pilotage de la performance

85 PILOTAGE = CONTRÔLE DE GESTION +MANAGEMENT pour se situer, comprendre, agir Management : art de conduire une organisation vers la réalisation de ses objectifs - « Le pilote » Contrôle de gestion : concevoir et mettre en œuvre des méthodes et outils de gestion permettant de garantir lutilisation efficiente des ressources de létablissement – « Le co-pilote » Le pilotage de la performance

86 86 Le pilotage StratégieObjectifs Projet détablissement Projets de pôle CPOM Contrats de pôle Suivi Tableaux de bord Résultats

87 87 Application de nouveaux outils pour lanalyse stratégique de la performance des établissements : du diagnostic flash à lHospi Diag Déjà utilisé par les tutelles (ARS, DHOS…), il faut sy préparer!

88 88 Le diagnostic « flash » Une analyse de la performance de lhôpital selon 4 axes : Financier, Patients, Processus, Ressources Humaines. Cest la prise en compte des indicateurs dans leur ensemble qui garantit la pertinence de lanalyse de la dynamique de létablissement. Un outil qui permet de poser avec lARH un diagnostic partagé et objectivé. Un diagnostic fondé sur des indicateurs suivis par tous les établissements permettant deffectuer des comparaisons entre les établissements. Un diagnostic fondé sur des indicateurs clairement définis et facilement accessibles.

89 89 DIAGNOSTIC FLASH

90 90 43 indicateurs constituent lactuel Diagnostic Flash (source DHOS)

91 91 Extrait du diaporama issu de la Conférence de presse - 30 juin 2010; Annie Podeur, DGOS ; Dr Gilles Bontemps, ANAP HOSPI DIAG

92 92 HOSPI DIAG

93 93 Les cultures hospitalières : comment en tenir compte dans la mise en place du contrôle de gestion?

94 94 Mais dabord, que sont les « cultures » à lhôpital ? Dans toutes les organisations complexes, se retrouvent divers métiers (200 environ, dit-on, à lhôpital)… … évidemment regroupés en corporatismes. « Petite difficulté » : mettre du liant et trouver le bon mode de communication et de management pour créer une synergie en rapport avec des objectifs, si possible, partagés

95 95 Vous avez dit « corporatisme » ? Quelles groupes dacteurs trouve-t-on ? les politiques les médecins les soignants les médico-techniciens les techniciens et logisticiens les gestionnaires … les partenaires sociaux

96 96 Petite revue de détail… Les politiques : le maire demeure encore souvent président du conseil de surveillance … il a la charge de laménagement dun territoire… cest (en principe) un communicateur… il peut avoir des responsabilités au-delà de sa commune… il doit rendre des comptes : cest un élu !

97 97 Les médecins : leur production rémunère lensemble de la structure… ils sont en charge de la production, donc dun niveau de communication indispensable… ils sont parfois chefs de pôle dactivité, donc en charge dun management opérationnel (doù outils et compétences)… ils peuvent siéger au directoire, voire au CS, donc en charge dun management stratégique ils sont parfois professeurs des universités (enseignement, recherche, industrie,…)… ils deviennent des professionnels rares… ils sont incontournables : on est à lhôpital !!! Petite revue de détail…

98 98 Les soignants : le soin au lit du malade, cest eux ! ils sont fonctionnellement et « philosophiquement » très proches du médecin... ils sont polyvalents par formation mais pas forcément multicompétents… ils sont souvent convaincus de la « nécessité de gestion »… ils sont structurés autour de (par ?) leurs cadres… ils prennent pied dans la gestion grâce aux pôles dactivité (doù nécessité doutils et de compétences nouvelles)… ils apprennent vite et sont pragmatiques… ils sont conscients de la nécessité de « bonne image » de leur secteur dactivité et sont attachés à « leur » hôpital. Petite revue de détail…

99 99 Les médico-techniciens : principalement laboratoire et radiologie ils sont prestataires de service… mais doivent parfois intervenir auprès des clients (les prescripteurs) pour interagir… ils doivent en permanence veiller à leur productivité, bien que (ou du fait que) « fournisseurs » (tarif du GHS = forfait) ils doivent se maintenir à un haut niveau de compétence de pratiques et de techniques… ils sont souvent perçus comme un « gisement déconomie » (gain de productivité, ROI,…) ou de ressources (prestations externes, ROI,…) doù une « conscience de gestion » souvent importante ils sont relativement aisément « mutualisables »… … et souvent assez fortement syndiqués ! Petite revue de détail…

100 100 Les techniciens et logisticiens : ils doivent être organisés et performants ! ils doivent être à la pointe de leurs techniques (biomédical, restauration, gestion des apron,…) ils sont prestataires de service… mais ils ne sont pas incontournables (externalisation)… ils sont une part importante de limage de lhôpital auprès du public (services techniques # restauration !) ils attendent des outils de pilotage et savent bien gérer la contrainte des objectifs… … et sont souvent syndiqués ! Petite revue de détail…

101 101 Les gestionnaires : Des managers ! … mais aussi beaucoup de professionnels de la gestion (factu, RH, DSTL, DSI, finances, contrôle de gestion,…)… … pourtant parfois à convaincre de la nécessité de gestion !!! ils doivent se restructurer… les chefs détablissement doivent faire valider des objectifs de gestion (au sens large) par les autres acteurs et piloter leur mise en oeuvre il leur faut de la volonté, des outils et une vision stratégique… ils sont en première ligne, avec les médecins, dans un cadre de gestion en T2A… doù les modifications fondamentales prévues dans la gestion… de leur carrière ! Petite revue de détail…

102 102 Les partenaires sociaux : oui, ce sont des acteurs incontournables ! en système de financement en T2A, ils doivent être performants (role de conseil interne)… … et impliqués dans la gestion de lhôpital (pas seulement assister aux instances mais participer, prendre des responsabilités, donc sengager et rendre compte) ils sont les vecteurs dune image de leur hôpital… Ils doivent sintégrer dans la gestion polaire … mais ils restent des élus !!! Petite revue de détail…

103 103 Et le contrôle de gestion, dans tout cela ? Bref, beaucoup denjeux pour beaucoup dacteurs ! … et un contrôle de gestion qui doit les faire dialoguer… … grâce à des contrôleurs de gestion qui sadressent à tous (dialogue institutionnel) et à chacun (reporting métier)

104 104 Le fichier structure pré-requis à la comptabilité analytique

105 105 Limportance davoir un fichier commun de structure adapté Définition de la notion de structure : La structure organisationnelle dune entreprise définit le mode dorganisation entre les différentes unités qui composent lentreprise et le choix de répartition des moyens humains et matériels mis en œuvre entre ces différentes unités. Lunité fonctionnelle (UF) est lentité élémentaire à la base du découpage structurel

106 Arborescence de la structure selon chaque axe

107 107 LUnité Fonctionnelle (UF), est la plus petite entité de l'hôpital, à partir de laquelle la collecte des informations (activités et/ou économiques : dépenses et recettes) peut être réalisée. Elle cherche à quantifier un lieu, une activité mesurable, des charges et/ou des recettes. Le Centre de responsabilité (CR) ou service recouvre un ensemble dUF autour des notions dorganisation et de responsabilité. Le Pôle est un regroupement se services constitué autour dun projet médical commun L'Unité Médicale (UM) utilisée au niveau PMSI, est un découpage des unités de soins dhospitalisation dans lesquelles sont pris en charge le patient. Ce découpage en UM est la base de l'organisation du recueil de l'information médicale dans l'hôpital La Section dAnalyse (SA) et La Section dImputation (SI) sont des compartiments d'affectation des charges analytiques Définitions

108 108 Le rôle central de lUF UF Personnel Actes Commandes Activité PMSI SA CREA Angers TCCM Traitement des données dans le cadre de lanalyse de gestion Enregistrement des données au fil de leau

109 Fichier de structure Pôle Gynécologie- obstétrique au CHU de Dijon (1) CR CODECR LIBELLEUF CODEUF LIBELLE LIBELLE TYPE ACTIVITE UF 2601 GROSSESSES PATHOLOGIQUES 2601GROSSESSES PATHOLOGIQUES HOSPITALISATION COMPLETE 2631 GROSSESSES PATHOLOGIQUES CONSULTATIONS CONSULTATION EXTERNE 2602 ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION 2602 ASSISTANCE MEDICALE PROCREATION HOSP. HOSPITALISATION DE JOUR 2632 ASSISTANCE MEDICALE PROCREATION CONSULT CONSULTATION EXTERNE 2603GYNECOLOGIE 2603GYNECOLOGIE HOSP. HOSPITALISATION COMPLETE 2633GYNECOLOGIE CONSULTATIONSCONSULTATION EXTERNE 2604POST ACCOUCHEMENTS 2604POST ACCOUCHEMENTS HOSP. HOSPITALISATION COMPLETE 2620 ACCOMPAGNEMENT AU RETOUR A DOMICILE CONSULTATION EXTERNE 2634 POST ACCOUCHEMENTS CONSULTATION CONSULTATION EXTERNE 2608 MATERNITE CONSULTATIONS 2608MATERNITE CONSULT.CONSULTATION EXTERNE

110 Fichier de structure Pôle Gynécologie-obstétrique au CHU de Dijon (2) CR CODECR LIBELLEUF CODEUF LIBELLE LIBELLE TYPE ACTIVITE UF 2609DIAGNOSTIC PRENATAL 2609 CENTRE DE DIAGNOSTIC PRENATAL CONSULTATION EXTERNE 2615 MA ECHOGRAPHIE DE DEPISTAGE IMAGERIE 2610UNITE KANGOUROU 2610UNITE KANGOUROU HOSPITALISATION COMPLETE 2640 UNITE KANGOUROU CONSULTATION CONSULTATION EXTERNE 2650BLOCS MATERNITE2655BLOCS D'ACCOUCHEMENTSBLOC OPERATOIRE 2660ORTHOGENIE 2660GYNECO.OBSTETR. HOSPITALISATION DE JOUR 2690ORTHOGENIE CONSULTATIONCONSULTATION EXTERNE 2670 MATERNITE CHIRURGIE AMBULATOIRE 2606MA HOPITAL DE JOUR HOSPITALISATION DE JOUR 2670MA CHIRURGIE AMBULATOIRE HOSPITALISATION DE JOUR 6616 MAT RESSOURCES COMMUNES 185 MAT PERSONNEL DE SUPPLEANCE ADMINISTRATION POLE 892 GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE ENSEIGNEMENT ENSEIGNEMENT 1892 GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE RECHERCHE RECHERCHE CLINIQUE 2600GYNECO.OBSTETR.ADMINISTRATION POLE 2605MA SECRETARIAT MEDICALADMINISTRATION POLE 6616MAT RESSOURCES COMMUNESADMINISTRATION POLE

111 Fichier de structure Pôle Gynécologie-obstétrique au CHU de Dijon (3) CR CODECR LIBELLEUF CODEUF LIBELLE LIBELLE TYPE ACTIVITE UF 9850 CENTRE PLANIFICATION ET EDUC.FAMILIALE 9850CENTRE PLANIFICATIONCONSULTATION EXTERNE 9851URGENCES MATERNITE9851MA URGENCESACCUEIL URGENCES 9852C.A.V.A.S.9852C.A.V.A.S.CONSULTATION EXTERNE

112 112 Positionnement du contrôle de gestion et des assistants de gestion

113 113 Définitions du contrôle de gestion Attention ! contrôle contrôle policier assorti de sanction… contrôle = to control = maîtriser Synonyme contrôle de gestion = analyse de gestion Définition de lobservatoire national des emplois et des métiers de la fonction publique hospitalière (2007) : « Concevoir et mettre en œuvre des méthodes et outils de gestion permettant de garantir lutilisation efficiente des ressources de létablissement et lexercice des fonctions de pilotage et de contrôle par le management »

114 114 La fonction « contrôle de gestion » La prévision : le contrôleur de gestion est responsable de la réalisation du budget de lentreprise il utilise des méthodes qualitatives et quantitatives : Qualitatives = collecte dinformations auprès des opérationnels Quantitatives = outils mathématiques de prévision il participe aux réunions qui vont permettre de fixer les objectifs pour lannée à venir

115 115 Prévision réalité future, mais il faut essayer de sen approcher le plus possible à laide de données externes ou internes à lhôpital Méthodes qualitatives : recueil dinformations auprès de la direction générale (tendance globale), du DIM et du service de santé publique (études de marché), des médecins (adressage des médecins de ville, partenariats avec dautres établissements…), de revues spécialisées, de la BDHF... Méthodes quantitatives : calcul de lajustement linéaire, prise en compte de la saisonnalité, utilisation de coefficients saisonniers ou de totaux mobiles… La fonction « contrôle de gestion »

116 116 Exemple La fonction « contrôle de gestion »

117 117 La fonction « contrôle de gestion » Le conseil envers les opérationnels ou la direction exemples : envisager de nouveaux coûts de revient étudier la rentabilité dune nouvelle activité adapter des tableaux de bord à la suite dune réorganisation Cette activité a pris beaucoup dimportance au cours des dernières années dans la mesure où le contrôle de gestion accompagne des dirigeants, dont le management est beaucoup plus participatif.

118 118 La fonction « contrôle de gestion » Le contrôle Rôle historique du CDG : comparer les réalisations aux prévisions Plusieurs référentiels possibles : année précédente, établissements du même secteur dactivité… Lanalyse des écarts entraîne des actions correctives Une extrême rigueur est indispensable pour présenter des chiffres fiables qui vont être à la base de décisions.

119 119 La fonction « contrôle de gestion » Le reporting Terme anglo-saxon = faire « remonter » linformation Linformation est préalablement collectée, analysée et remise en forme Destinataires = direction générale, producteurs de linformation, responsables dactivités… Utilité dans le cadre dune CHT : quelle harmonisation des systèmes dinformation?

120 120 La fonction « contrôle de gestion » La mise au point des procédures Connaissance des processus Identification de dysfonctionnements Recherche de solution en collaboration avec les responsables des activités Proposition de nouvelles procédures Amélioration de la performance de lorganisation

121 Les rôles du contrôle de gestion 121 Les deux rôles du contrôle de gestion Au service de la cohérence temporelle : cycle de gestion Au service de la cohérence organisationnelle : délégation-déconcentration

122 122 Le positionnement du contrôle de gestion : un élément essentiel pour la direction, le directoire, les pôles et… le contrôleur de gestion ! Or, il existe une opposition structurelle entre deux logiques : légitimité rationalisatrice de ladministration légitimité scientifique du personnel médical et soignant Le contrôle de gestion : « œil de Moscou » ou assistance ? Le positionnement du contrôle de gestion

123 123 Question subsidiaire : le positionnement du DIM… Se vit-il comme « lambassadeur de la communauté médicale », le « garde fou contre lhégémonie administrative » ? Ou Comme un membre de léquipe de direction à part entière ? Le positionnement du contrôle de gestion

124 124 Les outils danalyse

125 125 Les outils danalyse : 3 familles Lanalyse rétrospective CE QUI SEST PASSE Le pilotage au fil de leau CE QUI SE PASSE Laide à la décision stratégique CE QUI POURRAIT SE PASSER

126 126 Les outils Les outils rétrospectifs, on regarde en arrière pour : Connaitre nos coûts et comprendre la formation du résultat financier Globalement : résultat par activité, par pôle Compte de Résultat Analytique (CREA) Calcul du résultat financier des pôles cliniques Se comparer à des références et détecter déventuelles anomalies structurelles Coûts par activité (base dAngers) Benchmarking CH sur le coût de production des activités de support (imagerie, laboratoire, blanchisserie, restauration, pharmacie, stérilisation…) Tableau Coût Case Mix (TCCM) Comparaison des charges dexploitation en hospitalisation MCO de lES ou dun pôle à un établissement virtuel qui aurait la même activité mais dont le coût de production est calculé avec léchelle de référence choisie : base nationale ENCC Coûts par séjours ENCC Détection décarts importants entre coûts GHM et coûts GHM de léchelle de référence choisie Fréquence : une fois ou deux fois par an

127 127 Intérêt et limites de lanalyse rétrospective Propose un diagnostic Permet de cibler les activités qui méritent une analyse approfondie Outil parfois « culpabilisant » ou rassurant à tord Ne dit pas ce qui VA se passer Les outils

128 128 Les outils Les outils de suivi au fil de leau Tableaux de bord à proprement parler Suivi de lexécution de lEPRD Les charges Lactivité Suivi dindicateurs Exemples : La densité de personnel Consommation de matériel à usage unique/intervention Prescription dactes dimagerie, de biologie… Fréquence : tous les mois (ou plus)

129 129 Intérêt et limites des outils de lanalyse au fil de leau Permet de suivre la réalisation des objectifs Permet de réagir rapidement Outil de gestion opérationnelle On nest pas encore dans la réflexion stratégique Les outils

130 130 Lanalyse stratégique Principe : mesurer limpact économique dune décision Développer une activité nouvelle Augmenter / réduire une activité Changer le mode de prise charge Acquérir un nouvel équipement Les outils

131 Liste dindicateurs isolés Comptes de résultat analytiques (CREA) Comparaisons (TCCM, diagnostic flash…) Pilotage au fil de leau (tableaux de bord) Simulation (ROI, étude médico- économique) Maturité du dialogue de gestion Sophisti cation des outils et ressourc es du contrôle de gestion Information? Rentabilité? Performance? Amélioration? Anticipation?

132 Exemples doutils danalyse au CHU de Dijon Tableau de bord recettes directes-dépenses directes: Charges directes nettes Recettes directes Ratio recettes directes/dépenses directes

133 Exemples doutils danalyse au CHU de Dijon Tableau de bord recettes directes-dépenses directes: Charges directes nettes: -Charges de personnel -Charges médicales -Charges hôtelières et générales Recettes directes: -Recettes GHS -Recettes activité externe -Recettes diverses -MIGAC

134 Exemples doutils danalyse au CHU de Dijon : tableau de bord recettes directes/dépenses directes

135 Exemples doutils danalyse au CHU de Dijon Compte de résultat analytique (CREA): Charges directes nettes Charges indirectes Recettes indirectes Recettes directes Résultat=recettes totales-charges totales

136 Exemples doutils danalyse au CHU de Dijon Compte de résultat analytique: charges indirectes Charges de logistique médicale: -Atelier biomédical -Pharmacie -Stérilisation -Hygiène -Autres (vigilances…) Charges médico-techniques: -Laboratoires -Imagerie -Anesthésiologie -Blocs -Explorations fonctionnelles -Urgences -Rééducation fonctionnelle Charges de logistique générale et de structure: -Blanchisserie -Restauration -Accueil et gestion des malades -DIM -DSIO -Entretien-maintenance -Services administratifs caractère général -Services administratifs liés au personnel médical -Services administratifs liés au personnel non médical -Services hôteliers -Transport motorisé des patients -Structure

137 Exemples doutils danalyse au CHU de Dijon Compte de résultat analytique : recettes indirectes Recettes indirectes: -MIGAC non ciblées -MERRI

138 Les outils danalyse: compte de résultat analytique

139 Exemples doutils danalyse au CHU de Dijon: compte de résultat analytique Clés de répartition des charges de logistique médicale:

140 Exemples doutils danalyse au CHU de Dijon: compte de résultat analytique Clés de répartition des charges médico-techniques:

141 Exemples doutils danalyse au CHU de Dijon: compte de résultat analytique Clés de répartition des charges de logistique générale et structure (1):

142 Exemples doutils danalyse au CHU de Dijon: compte de résultat analytique Clés de répartition des de logistique générale et structure (2):

143 Exemples doutils danalyse au CHU de Dijon : activité administrative Patients présents Par UF ou par regroupement dUF (hospitalisation complète et surveillance continue) -Nombre dentrées -Nombre de journées -Durée moyenne de séjour (DMS)=nombre de journées dhospitalisation/nombre dentrées -Taux doccupation= nombre de journées dhospitalisation réalisées/nombre de journées lits

144 Lintéressement ? Contractualisation Doit être inscrit très précisément dans le contrat Basé sur les résultats annuels (Créa), des objectifs ciblés ? Doit être effectif, même avec des résultats globaux déficitaires ! Les formes de lintéressement Dépenses non pérennes Compensation de labsentéisme, dépenses hôtelières ponctuelles, crédits formation Dépenses dinvestissement Dépenses semi-pérennes Abondements pluriannuels des crédits des pools de remplacement Une liberté élargie dans la gestion polaire ? Autres questions Peut-on avoir un intéressement négatif pour des objectifs non remplis ? Quid de lintéressement individuel ?


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