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Doran La qualité des services de première ligne dans le cadre du programme de rémunération au rendement du Royaume-Uni T Doran, C Fullwood, E Kontopantelis,

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1 Doran La qualité des services de première ligne dans le cadre du programme de rémunération au rendement du Royaume-Uni T Doran, C Fullwood, E Kontopantelis, D Reeves, J Valderas, S Campbell, M Roland National Primary Care Research and Development Centre Université de Manchester Forum des PDG, Kananaskis, le 16 février 2009 Doran Quality of care under the UK P4P scheme UK pay-for-performance scheme Results for to Quality pre- and post- QOF

2 Aperçu Doran Quality of care under the UK P4P scheme UK pay-for-performance scheme Results for to Quality pre- and post- QOF 1.Programme de rémunération au rendement du Royaume-Uni Contexte Cadre dévaluation de la qualité et des résultats 2.Résultats des années 1 à 4 (de à ) Vue densemble Atteinte des objectifs Inégalité dans la qualité des soins 3.Qualité des soins avant et après linstauration de la rémunération au rendement Détermination des cas Résultat des indicateurs de rendement Résultat des indicateurs de résultats à moyen terme Qualité des soins associés aux activités non assorties de mesures incitatives

3 Aperçu Doran Quality of care under the UK P4P scheme UK pay-for-performance scheme Results for to Quality pre- and post- QOF 1.Programme de rémunération au rendement du Royaume-Uni Contexte Cadre dévaluation de la qualité et des résultats 2.Résultats des années 1 à 4 (de à ) Vue densemble Atteinte des objectifs Inégalité dans la qualité des soins 3.Qualité des soins avant et après linstauration de la rémunération au rendement Détermination des cas Résultat des indicateurs de rendement Résultat des indicateurs de résultats à moyen terme Qualité des soins associés aux activités non assorties de mesures incitatives Background The Quality and Outcomes Framework

4 Contexte Amélioration de la qualité des services de première de ligne au R.-U. à la fin des années 1990 Doran Quality of care under the UK P4P scheme UK pay-for-performance scheme Results for to Quality pre- and post- QOF o Attestation de la nécessité daméliorer la qualité Reconnaissance de la piètre qualité des soins offerts par la profession médicale Reconnaissance par le gouvernement des inégalités en matière de santé Priorité accordée par le ministère de la Santé (MdS) aux initiatives damélioration de la qualité o Financement supplémentaire des services de santé Le gouvernement augmente le financement du service national de la santé (NHS) -69 milliards £ (130 milliards de dollars CAN ) en milliards £ (175 milliards de dollars CAN ) en 2008 Le MdS est résolu à sattaquer à labsence de motivation parmi les praticiens des services de première ligne o Initiatives damélioration de la qualité Élaboration de cadres nationaux pour la prise en charge des principales maladies chroniques Vérification, inspection et revalidation des médecins Publication des données sur le rendement Informatisation des dossiers des patients Background The Quality and Outcomes Framework

5 Cadre dévaluation de la qualité et des résultats Le cadre original Doran Quality of care under the UK P4P scheme UK pay-for-performance scheme Results for to Quality pre- and post- QOF o Lancement du programme en avril 2004 dans toutes les cliniques du R.-U. o Le revenu des généralistes augmente denviron 25 % selon le rendement mesuré par 146 indicateurs de qualité o Pour chaque indicateur, on attribue un score variant de 0,5 à 56 points (1 050 au total) o Chaque point équivaut à une pratique représentant en moyenne 76 £ (144 $ CAN) o Maximum de £ ( $ CAN) par clinique £ ( $ CAN) par médecin o Les scores attribués sont rendus publics Background The Quality and Outcomes Framework

6 Les indicateurs de qualité Indicateurs cliniques Doran Quality of care under the UK P4P scheme UK pay-for-performance scheme Results for to Quality pre- and post- QOF Background The Quality and Outcomes Framework MaladieIndicateursPoints asthme772 cancer212 bronchopneumopathie chronique obstructive845 insuffisance cardiaque15121 diabète1899 épilepsie416 hypertension artérielle5105 hypothyroïdie28 santé mentale541 AVC1031 total76550

7 Les indicateurs de qualité Indicateurs organisationnels Doran Quality of care under the UK P4P scheme UK pay-for-performance scheme Results for to Quality pre- and post- QOF Background The Quality and Outcomes Framework Activité IndicateursPoints Organisation des services56184 tenue des dossiers1985 communication avec les patients88 éducation et formation929 gestion des pratiques1020 gestion des produits médicinaux1042 Expérience des patients4100 Autres services1036 Accès---50 Qualité globale---30 Soins holistiques total70500

8 Nouveaux indicateurs pour la troisième année ( ) Indicateurs cliniques Doran Quality of care under the UK P4P scheme UK pay-for-performance scheme Results for to Quality pre- and post- QOF Background The Quality and Outcomes Framework Maladie IndicateursPoints fibrillation auriculaire330 maladie chronique du rein427 démence220 dépression233 difficultés dapprentissage14 obésité18 soins palliatifs26 tabagisme268) total15128

9 Seuils des résultats IC 6 : Pourcentage de patients souffrant dinsuffisance cardiaque dont la pression artérielle (PA) 150/90 mmHg Doran Quality of care under the UK P4P scheme UK pay-for-performance scheme Results for to Quality pre- and post- QOF Background The Quality and Outcomes Framework Seuil minimum Seuil maximum Points : de 0 à 19 points Revenu : de 0 £ à £ (2 744 $ CAN)

10 Protection des patients contre les traitements inappropriés Comptes rendus des exceptions Doran Quality of care under the UK P4P scheme UK pay-for-performance scheme Results for to Quality pre- and post- QOF o Les médecins peuvent exclure de leurs « comptes rendus des exceptions » les patients pour lesquels les objectifs sont inappropriés o Comptes rendus des exceptions facultatifs : le traitement nest pas toléré le patient est en phase terminale, extrêmement fragile ou souffre dune maladie dapparition soudaine o Comptes rendus des exceptions obligatoires : le patient refuse lintervention ou repousse la consultation à plusieurs reprises ladmission ou le diagnostic du patient est récent le service nest pas disponible Background The Quality and Outcomes Framework

11 Aperçu Doran Quality of care under the UK P4P scheme UK pay-for-performance scheme Results for to Quality pre- and post- QOF 1.Programme de rémunération du Royaume-Uni Contexte Cadre dévaluation de la qualité et des résultats 2.Résultats des années 1 à 4 (de à ) Vue densemble Atteinte des objectifs Inégalité dans la qualité des soins 3.Qualité des soins avant et après linstauration de la rémunération au rendement Détermination des cas Résultat des indicateurs de rendement Résultat des indicateurs de résultats à moyen terme Qualité des soins associés aux activités non assorties de mesures incitatives Overview Achievement of targets Inequalities in quality of care

12 Quality of care under the UK P4P scheme UK pay-for-performance scheme Results for to Quality pre- and post- QOF Overview Achievement of targets Inequalities in quality of care NHS Information Centre (www.qof.ic.nhs.uk) Année% du total des points attribués % du total des points attribués selon les indicateurs cliniques Rémunération moyenne par médecin ,3 %92,4 % £ ( $ CAN) ,3 %97,1 % £ ( $ CAN) ,5 %96,3 % £ ( $ CAN) ,8 %97,5 % £ ( $ CAN) Résultats des années 1 à 4 Points attribués et rémunération

13 Quality of care under the UK P4P scheme UK pay-for-performance scheme Results for to Quality pre- and post- QOF Overview Achievement of targets Inequalities in quality of care Atteinte des objectifs cliniques Résultats globaux pour 50 indicateurs « stables » Doran Number of practices Pourcentage de réalisation Moyenne : Année 1 82,3 % Année 2 87,8 % Année 3 89,7 % Année 4 90,0 %

14 Quality of care under the UK P4P scheme UK pay-for-performance scheme Results for to Quality pre- and post- QOF Overview Achievement of targets Inequalities in quality of care Exclusion de patients Taux global de déclaration des exceptions pour 50 indicateurs « stables » Doran Pourcentage exclu Number of practices Moyenne : Année 2 7,1 % Année 3 7,8 % Année 4 7,1 %

15 Quality of care under the UK P4P scheme UK pay-for-performance scheme Results for to Quality pre- and post- QOF Overview Achievement of targets Inequalities in quality of care Inégalité dans la qualité des soins Résultats des régions défavorisées, par quintile Doran et al. Lancet 2008; 372: Reported achievement

16 Aperçu Doran Quality of care under the UK P4P scheme UK pay-for-performance scheme Results for to Quality pre- and post- QOF 1.Programme de rémunération du Royaume-Uni Vue densemble Cadre dévaluation de la qualité et des résultats 2.Résultats des années 1 à 4 (de à ) Vue densemble Atteinte des objectifs Inégalité dans la qualité des soins 3.La qualité des soins avant et après linstauration de la rémunération au rendement Détermination de cas Résultat des indicateurs de rendement Résultat des indicateurs de résultats à moyen terme Qualité des soins associés aux activités non assorties de mesures incitatives Prevalence Incentivised processes Incentivised outcomes Non-incentivised activities

17 Quality of care under the UK P4P scheme UK pay-for-performance scheme Results for to Quality pre- and post- QOF Prevalence Incentivised processes Incentivised outcomes Non-incentivised activities Démarche assortie de mesures incitatives Diabète 4 : Conseils en matière de tabagisme offerts au cours des 15 mois antérieurs (5 points) Doran

18 Quality of care under the UK P4P scheme UK pay-for-performance scheme Results for to Quality pre- and post- QOF Prevalence Incentivised processes Incentivised outcomes Non-incentivised activities Démarche assortie de mesures incitatives Diabète 11 : pression artérielle enregistrée au cours des 15 mois antérieurs (3 points) Doran

19 Quality of care under the UK P4P scheme UK pay-for-performance scheme Results for to Quality pre- and post- QOF Prevalence Incentivised processes Incentivised outcomes Non-incentivised activities Résultats à moyen terme des démarches assorties de mesures incitatives Diabète 12 : Dernier enregistrement de la pression artérielle 145/85 mmHg (17 points) Doran

20 Quality of care under the UK P4P scheme UK pay-for-performance scheme Results for to Quality pre- and post- QOF Prevalence Incentivised processes Incentivised outcomes Non-incentivised activities Groupe de patients non motivés Enregistrement de la pression artérielle dans les 15 mois antérieurs; les patients font partie du groupe des personnes âgées de 24 à 44 ans Doran

21 Résumé Résultats de lamélioration de la qualité escomptés Doran Quality of care under the UK P4P scheme Summary o Amélioration de la qualité des soins Les résultats des activités assorties des mesures incitatives les plus convaincantes se sont améliorés au cours des 3 premières années, mais on na guère constaté damélioration la quatrième année Amélioration par rapport à la tendance sous-jacente du rendement de référence Amélioration minime par rapport à la tendance des résultats o Réduction des écarts dans la qualité des soins Les cliniques affichant le rendement le plus faible ont été celles qui ont connu lamélioration la plus rapide Dans lensemble, à la fin de la troisième année, les inégalités dans la qualité des soins offerts dans le cadre dactivités assorties de mesures incitatives avaient pratiquement disparu o Assurer la satisfaction des médecins Recrutement de plus de nouveaux médecins (augmentation de 15 %) Augmentation du revenu des directeurs de service : 58 % ( £ / $ CAN) Augmentation du revenu des médecins salariés : 3 % (2 200 £ / $ CAN) Intended outcomes Unintended outcomes Conclusions

22 Résumé Résultats de lamélioration de la qualité imprévus Doran Quality of care under the UK P4P scheme Summary o Réduction de la qualité des soins La qualité des soins offerts dans le cadre dactivités non assorties de mesures incitatives peut avoir diminué après linstauration du programme o Exclusion de patients Les cliniques des régions défavorisées ont exclu un nombre légèrement plus élevé de patients Certaines cliniques sefforçant datteindre les seuils maximums de résultats ont à tort exclu des patients afin daccroître leur revenu Certaines cliniques ont retiré des patients des registres des maladies chroniques À ce jour, les patients nont pas contribué de façon notable au programme damélioration de la qualité o Baisse du moral du personnel Les pressions exercées sur le personnel afin quil atteigne les objectifs fixés en matière damélioration de la qualité a donné lieu à du mécontentement Les gratifications associées à lamélioration de la qualité nont pas été équitablement distribuées Intended outcomes Unintended outcomes Conclusions

23 Conclusion Enseignements tirés de lexpérience du R.-U. en matière de rémunération au rendement Doran Quality of care under the UK P4P scheme Summary o Mise en place des infrastructures requises Installation de systèmes informatiques subventionnés par lÉtat Le programme a été précédé de plusieurs années de vérification et damélioration de la qualité o Obtenir la collaboration des médecins Indicateurs fondés sur les données probantes (ou, à tout le moins, sur lopinion dexperts) Rémunération généreuse pour latteinte des objectifs o Détermination du rendement de référence La qualité des soins commençait déjà à saméliorer lors de linstauration du programme La majorité des cliniques obtenaient déjà des résultats supérieurs aux seuils maximums o Réexamen régulier du cadre et des indicateurs Le programme et les indicateurs ont été soumis un nouvel examen à tous les ans ou aux deux ans À lavenir, le rapport coût-efficacité des indicateurs sera évalué par le National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) De nouveaux indicateurs feront vraisemblablement lobjet dessais Des programmes damélioration de la qualité seront lancés afin de répondre aux priorités locales Intended outcomes Unintended outcomes Conclusions

24 Lectures complémentaires Ressources et ouvrages sur lamélioration de la qualité au R.-U. Doran Quality of care under the UK P4P scheme o Ressources Ministère de la Santé [du Royaume-Uni]. The Quality and Outcomes Framework. Voir : The NHS Information Centre. Online GP Practice Results Database. Voir : o Recherche publiée Ashworth M, Seed P, Armstrong D, Durbaba S, Jones R. The relationship between social deprivation and the quality of primary care: a national survey using indicators from the UK Quality and Outcomes Framework. British Journal of General Practice 2007: 57: Campbell S, Reeves D, Kontopantelis E et coll. Quality of primary care in England with the introduction of pay for performance. New England Journal of Medicine 2007; 351: Doran T, Fullwood C, Gravelle H et coll. Pay for performance programs in family practices in the United Kingdom. New England Journal of Medicine 2006; 355: Doran T, Fullwood C, Reeves D, et coll. Exclusion of patients from pay-for-performance targets by English physicians. New England Journal of Medicine 2008; 359: Doran T, Fullwood C, Kontopantelis E, Reeves D. Effect of financial incentives on inequalities in the delivery of primary clinical care in England: analysis of clinical activity indicators for the quality and outcomes framework. Lancet 2008; 372: Gravelle H, Sutton M, Ma A. Doctor behaviour under a pay for performance contract: further evidence from the quality and outcomes framework. CHE Research Paper 32. York: Centre for Health Economics, Gray J, Millett C, Saxena S, Netuveli G, Khunti K, Majeed A. Ethnicity and quality of diabetes care in a health system with universal coverage: population-based cross sectional survey in primary care. J Gen Intern Med. 2007; 22(9): Guthrie B, McLean G, Sutton M. Workload and reward in the Quality and Outcomes Framework of the 2004 general practice contract. British Journal of General Practice. 2006; 56: McDonald R, Harrison S, Checkland K, Campbell S, Roland M. Impact of financial incentives on clinical autonomy and internal motivation in primary care: ethnographic study. British Medical Journal 2007; 334: Roland M. Linking physicians pay to the quality of care – a major experiment in the United Kingdom. New England Journal of Medicine. 2004; 351: Further reading UK pay-for-performance scheme Results for to Quality pre- and post- QOF

25 Pour obtenir de plus amples renseignements, prière de communiquer avec : Doran UK pay-for-performance scheme Results for to Quality pre- and post- QOF Quality of care under the UK P4P scheme


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