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ENVIRONNEMENT et REPROUCTION: Les causes de lhypofertilité Docteur SILVIA ALVAREZ PARIS.

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1 ENVIRONNEMENT et REPROUCTION: Les causes de lhypofertilité Docteur SILVIA ALVAREZ PARIS

2 REFLEXIONS AMP : A partir de 1978 indications tubaires A partir de 1978 indications tubaires Puis à partir de 1990 de plus en plus des indications masculines Puis à partir de 1990 de plus en plus des indications masculines Années 2000 masculines,endométrioses…génération 70/80 Années 2000 masculines,endométrioses…génération 70/80

3 Dr Silvia Alvarez 2004

4 RELEXIONS COMPRENDRE linfluence des « facteurs toxiques » sur la fonction ovarienne, la qualité de lovocyte et de lembryon COMPRENDRE linfluence des « facteurs toxiques » sur la fonction ovarienne, la qualité de lovocyte et de lembryon Les facteurs toxiques sont aussi présents chez lhomme et ont une incidence sur la qualité du sperme et la qualité de lembryon Les facteurs toxiques sont aussi présents chez lhomme et ont une incidence sur la qualité du sperme et la qualité de lembryon ACTION de ces facteurs sur la capacité de lembryon à simplanter et de lendomètre à laccueillir : OPTIMALISER LES RESULTAS en AMP ACTION de ces facteurs sur la capacité de lembryon à simplanter et de lendomètre à laccueillir : OPTIMALISER LES RESULTAS en AMP

5 La finalité Améliorer la fécondité naturel du couple Améliorer la fécondité naturel du couple Optimaliser les résultats en AMP Optimaliser les résultats en AMP

6 LES FACTEURS TOXIQUES

7 INCIDENCE DES FACTEURS TOXIQUES Pendant la vie intra- utérine : Polluants Pendant la vie intra- utérine : Polluants (PE, tabac) profession Au cours de la vie Au cours de la vie Vie intra- utérine Âge adulte LIFE STYLE Parents

8 Actions de toxiques POLLUANTS : modifications génétiques sur le développement: chromosomiques, et épigenetiques (Norman, 2007) Qualité de Vie « Lifestyle » : stress, Tabac, alcool, poids, qualité de lalimentation, médicaments

9 TOXIQUES Deux groupes : Deux groupes : Toxiques comportementaux Toxiques comportementaux Toxiques non comportementaux : environnement, maladies professionnels, médicaments Toxiques non comportementaux : environnement, maladies professionnels, médicaments

10 Les toxiques comportementaux TROIS grandes catégories : 1 - Stimulants : tabac, cocaïne, crack; ectasie, dopants, amphétamines 1 - Stimulants : tabac, cocaïne, crack; ectasie, dopants, amphétamines 2 - Hallucinogènes : cannabis, colles, LSD 2 - Hallucinogènes : cannabis, colles, LSD 3 - Dépresseurs : alcool, tranquillisants, opiacées. 3 - Dépresseurs : alcool, tranquillisants, opiacées.

11 Les toxiques non comportementaux Ethers glycol (EG): Ethers glycol (EG): 1 million de travailleurs mais tout le monde est +/- concerné : lave vitres, produits cosmétiques, produits dentretien, peintures: Conséquences : Effet sur le volume testiculaire, numération, avortement spontanés, effets sur le développement fœtal : hypospadias, anomalies de la face, etc. Effet sur le volume testiculaire, numération, avortement spontanés, effets sur le développement fœtal : hypospadias, anomalies de la face, etc.

12 MEDICAMENTS Antihypertenseurs : troubles fécondation? Antihypertenseurs : troubles fécondation? Inhibiteurs calciques: éjaculation rétrograde Inhibiteurs calciques: éjaculation rétrograde Anabolisants : troubles sexualité Anabolisants : troubles sexualité Antidépresseurs tricyclique, lithium Antidépresseurs tricyclique, lithium Prozac, Zoloft : hyperprolactinemie, trouble éjaculatoire Prozac, Zoloft : hyperprolactinemie, trouble éjaculatoire Antibiotiques : Nitrofurantoïne stoppe la spermatogenèse; tétracycline, érythromycine Antibiotiques : Nitrofurantoïne stoppe la spermatogenèse; tétracycline, érythromycine Cyclosporines Cyclosporines Colchicine et Allopurinol, altèrent la fécondance Colchicine et Allopurinol, altèrent la fécondance Sulfasalazine : diminution Testostérone Sulfasalazine : diminution Testostérone CHIMIOTHERAPIE RADIOTHERAPIE CHIMIOTHERAPIE RADIOTHERAPIE Produits anti-chute CHEVEUX : PROPETIA Produits anti-chute CHEVEUX : PROPETIA

13 Facteurs comportementaux LE TABAC

14 TABAC : 4000 composants Cotinine -HC -cadmium

15 Tabac : incidences avant la naissance Augmentation du risque de cryptorchidie bilatérale chez la femmes fumeuses Augmentation du risque de cryptorchidie bilatérale chez la femmes fumeuses (>à 10 cig/jour) (>à 10 cig/jour) Diminution des spermatozoïdes à lâge adulte Diminution des spermatozoïdes à lâge adulte (Journal of Urology 2006; Thorup Cortes Petersen) (Journal of Urology 2006; Thorup Cortes Petersen)

16 Le tabac chez la femme

17 Femme et tabac Augood, meta-analyse sur 12 études: Augood, meta-analyse sur 12 études: Délai de conception de plus dun an, « Dose dépendant et la durée » (Adolescentes 48% tabac) Fumeuses 2 fois de risque dêtre infertiles Réversible en cas darrêt (Samet, 2001)

18 Tabac chez la femme Diminution de la réserve ovarienne, du pronostic en AMP: taux AMH inférieure dans le groupe tabac (Freour, RBM online 2008) Cycles courts, irréguliers, Certain dégrée dinsuffisance ovarienne Dysménorrhée Dose effet et REVERSIBLE…

19 Tabac et défaillance ovarienne Cotinine, le cadmium le Peroxyde doxygène son retrouvés dans le liquide folliculaire Cotinine, le cadmium le Peroxyde doxygène son retrouvés dans le liquide folliculaire Altération de la reprise de la méiose de lovocyte Altération de la reprise de la méiose de lovocyte HC de la cigarette interaction avec le récepteur Ahr qui active lapoptose médiée par Bax provoquant une ovotoxicité (Matikainen) HC de la cigarette interaction avec le récepteur Ahr qui active lapoptose médiée par Bax provoquant une ovotoxicité (Matikainen) Lincidence dinsuffisance ovarienne est plus élevée (Van Noord) Lincidence dinsuffisance ovarienne est plus élevée (Van Noord)

20 TABAC Chez lhomme - Lexposition maternel entraîne : *une diminution de 20% de nb total de spermatozoïdes une diminution du volume de testicules de 1,5 ml (Jensen 2004 cohorte 1770 hommes) une diminution du volume de testicules de 1,5 ml (Jensen 2004 cohorte 1770 hommes) Action sur la fonction érectile Augmentation de la Fragmentation ADN Augmentation des anomalies chromosomiques dans les spermatozoïdes

21 AMP ET TABAC Tabagisme chez l homme et la femme: Tabagisme chez l homme et la femme: Diminue de plus de 40% les chances en AMP Diminue de plus de 40% les chances en AMP Taux déchec en ICSI 3 fois plus élevé chez les fumeurs (Zitsmann, 2003; Berthiller 2005) Taux déchec en ICSI 3 fois plus élevé chez les fumeurs (Zitsmann, 2003; Berthiller 2005)

22 AMP et Tabac En FIV/ICSI le risque de ne pas aboutir à une grossesse est 4 fois plus élevé chez les fumeurs de plus de 5 ans (Augood) En FIV/ICSI le risque de ne pas aboutir à une grossesse est 4 fois plus élevé chez les fumeurs de plus de 5 ans (Augood) La réversibilité ne pas démontré… La réversibilité ne pas démontré… Mais larrêt est ESSENTIEL pour stopper le processus négatif sur la fonction ovarienne! Mais larrêt est ESSENTIEL pour stopper le processus négatif sur la fonction ovarienne!

23 AMP et TABAC : stimulation Taux destradiol : moindre Taux destradiol : moindre Nb d ovocytes diminués Nb d ovocytes diminués Nb dembryons obtenus Nb dembryons obtenus MOINS ELEVES Par rapport au non fumeuses et aux non fumeuses et aux fumeuses Par rapport au non fumeuses et aux non fumeuses et aux fumeuses Effet délétère des produits du tabac( HC, goudron) sur la fonction ovarienne et la stimulation Effet délétère des produits du tabac( HC, goudron) sur la fonction ovarienne et la stimulation Augmentation de lépaisseur de la ZP (Hatching?) Augmentation de lépaisseur de la ZP (Hatching?) (Klonoff-Cohen 2006)

24 Cannabis Diminution du volume et nombre de spz Diminution du volume et nombre de spz Morphologie et mobilité idem Morphologie et mobilité idem Hyperactivité de spz : diminution de la capacité de fécondance Hyperactivité de spz : diminution de la capacité de fécondance (Etude Burkman, 2002 ASRM, 22 hommes fumant 4 fois/semaine depuis 5 ans) A différence du tabac, le cannabis a une élimination très lente et les effets délétères sont plus importants

25 ALCOOL La frontière est difficile à déterminer : La frontière est difficile à déterminer : 1à 3 verres/jour acceptable Seuil de risque : 30 gr/jour = 3 verres Marqueurs : GGT (60%) Hypertriglycéridémie Marqueurs : GGT (60%) Hypertriglycéridémie

26 ALCOOL Les connaissances sont moins claires que pour les autres facteurs : tabac et cannabis Les connaissances sont moins claires que pour les autres facteurs : tabac et cannabis ALCOOL : Chez lhomme: > 180 ml de brandy augmentation de FSH, LH, E2 et diminution Testostérone, altération spermogramme Chez lhomme: > 180 ml de brandy augmentation de FSH, LH, E2 et diminution Testostérone, altération spermogramme Chez la femme : diminution du délai de conception avec consommation modérée de vin > de 2 verres Chez la femme : diminution du délai de conception avec consommation modérée de vin > de 2 verres

27 Les toxiques NON comportementaux

28 DES ( ) Ches les filles, FCS, malformations Ches les filles, FCS, malformations Chez les garçons, hypospadias (Klip, 2002) Chez les garçons, hypospadias (Klip, 2002) Effets trans-générationnels… Effets trans-générationnels…

29 POLLUANTS

30 Polluants : Perturbateurs Endocriniens chez la femme enceinte Notre santé est déterminée en grande partie dans notre vie intra-utérine Notre santé est déterminée en grande partie dans notre vie intra-utérine Nous avons TOUS 300 à 500 produits de synthèse chimiques qui nexistaient pas il y a seulement 50 ans…! Nous avons TOUS 300 à 500 produits de synthèse chimiques qui nexistaient pas il y a seulement 50 ans…!

31 Les polluant chimiques, perturbateurs endocriniens (PE) Agents non biodégradables qu interfèrent sur le système endocrinien en raison de de la tendance estrogéno-mimetique de nos hormones Agents non biodégradables qu interfèrent sur le système endocrinien en raison de de la tendance estrogéno-mimetique de nos hormones Leur activité androgénique leur permet de sopposer aux hormones mâles Leur activité androgénique leur permet de sopposer aux hormones mâles

32 Polluants Insecticide Chlordécone CD : diminue la fertilité masculine Insecticide Chlordécone CD : diminue la fertilité masculine Dioxines Dioxines PBC PBC Furanes Furanes Autres pesticides Autres pesticides

33 Sont de substances liposolubles et une longue durée de vie : elles saccumulent dans le tissu adipeux, au fil du temps et passent à la génération suivante par le placenta et lallaitement (Shen, 2007, 2008)

34 Les insecticides… DDT et autres organochlorés, se concentrent dans le lait maternel et placenta: Origine de malformations urogénitales: cryptorchidie et hypospadias Il est difficile de dire si c est une pollution intra- utérine ou celles du lait La contamination intra-utérine est plus préoccupante car plus précoce que le lait

35 LES DIOXINES

36 Les dioxines La plus toxique TCDD La plus toxique TCDD Dioxine se lie au récepteur AhR Dioxine se lie au récepteur AhR Pénètre les défenses du noyau AGISSENT comme une hormone Pénètre les défenses du noyau AGISSENT comme une hormone Lendométriose : dérèglement endocrinien et immunitaire Lendométriose : dérèglement endocrinien et immunitaire

37 Polluants et endométriose Exposition aux TCDD, PCB et endométriose chez le singe (Rier, Yang, Campbell) Exposition aux TCDD, PCB et endométriose chez le singe (Rier, Yang, Campbell) Les catastrophes environnementales(Yusho, Seveso): dioxine, PCB, TCDD; nont pas confirmé, mais… Les catastrophes environnementales(Yusho, Seveso): dioxine, PCB, TCDD; nont pas confirmé, mais… Les cas témoins Les cas témoins

38 Dioxines et endométriose Dioxine altère la signalisation cellulaire Dioxine altère la signalisation cellulaire En particulier les gènes CYP 1A1, 1A2 et 1B1 En particulier les gènes CYP 1A1, 1A2 et 1B1 Les effets toxiques passent par induction des cytochromes P450 après activation du récepteur Les effets toxiques passent par induction des cytochromes P450 après activation du récepteur Il existe un polymorphisme dans les capacités de réponse à la dioxine Il existe un polymorphisme dans les capacités de réponse à la dioxine Des preuves concrètes suggèrent que les contaminations environnementales pourraient jour un rôle dans la pathogenèse de lendométriose. Des preuves concrètes suggèrent que les contaminations environnementales pourraient jour un rôle dans la pathogenèse de lendométriose. Le polymorphisme pourrait moduler limpact des contaminants et expliquer les susceptibilités individuelles! Le polymorphisme pourrait moduler limpact des contaminants et expliquer les susceptibilités individuelles!

39 Comment agir dans la prise en charge en AMP? STRATEGIE

40 Polluants Vie anténatale Polluants âge adulte STRESS au travailAlimentation Surpoids Faible poids? Médicaments Alcool TABAC CANABIS CAFE

41 Actions Repérer les facteurs toxiques: fiche couple, remplissage avant la consultation Repérer les facteurs toxiques: fiche couple, remplissage avant la consultation Prendre en charge les mesures: Prendre en charge les mesures: - Sevrage tabagique du couple - Diminution de consommation alcool - Rééducation alimentaire - Considérer les facteurs de stress avec le couple: travail,angoisse de linfertilité

42 FICHE COUPLE Femme Femme Profession Profession Poids Taille BMI Poids Taille BMI Tabac Alcool Cannabis Médicaments Café Tabac Alcool Cannabis Médicaments Café ATCD familiaux ATCD familiaux Stress au travail Stress au travail Durée des cycles Durée des cycles Habitudes alimentaires Habitudes alimentaires Sport Sport Atcd des troubles alimentaires événements dans ladolescence Atcd des troubles alimentaires événements dans ladolescenceSommeil Rapports Sexuels du couple Homme Homme Profession Profession Poids Poids Taille BMI Taille BMI Tabac Alcool Médicaments Café Tabac Alcool Médicaments Café ATCD familiaux ATCD familiaux Stress au travail Stress au travail Habitudes alimentaires Habitudes alimentaires sport sport Adolescence Adolescence Sommeil Sommeil

43 Fiche couple EVALUATION Depuis 2007 Depuis fiches 350 fiches Tabac : 55% femmes 60% hommes Tabac : 55% femmes 60% hommes Cannabis 30% femmes 40% hommes Cannabis 30% femmes 40% hommes Médicaments antichute cheveux 30% hommes Médicaments antichute cheveux 30% hommes Troubles du sommeil femme 20% Troubles du sommeil femme 20% Troubles du sommeil homme 30% Troubles du sommeil homme 30% Antidépresseurs 30% femmes 15% hommes Antidépresseurs 30% femmes 15% hommes 1/3 de grossesses spontanées en un an après prise en charge 1/3 de grossesses spontanées en un an après prise en charge

44 EVOLUTION DES RESULTAS % Ponction 31% transfert n % Ponction 35% Transfert n %52% n 145 Taux FCS 20% 15%12% Série personnelle AMP EYLAU MUETTE

45 Avant stimulation ovarienne Bilan de la réserve ovarienne: échographique et biologique en début du cycle Bilan de la réserve ovarienne: échographique et biologique en début du cycle Préparation à la stimulations: antioxydants, DHEA?, Mélatonine? Préparation à la stimulations: antioxydants, DHEA?, Mélatonine? Rééducation alimentaire : Diminution de 15% du poids au moins chez OPK, rééquilibrer lalimentation chez les patientes à BMI < à 20 Rééducation alimentaire : Diminution de 15% du poids au moins chez OPK, rééquilibrer lalimentation chez les patientes à BMI < à 20 Enfin adapter la stimulation au profil phénotypique et biologique Enfin adapter la stimulation au profil phénotypique et biologique

46 CONCLUSIONS La connaissance de «facteurs perturbateurs endocriniens » associés aux facteurs liés à la qualité de vie La connaissance de «facteurs perturbateurs endocriniens » associés aux facteurs liés à la qualité de vie Nécessitent une prise en charge PRECOCE Nécessitent une prise en charge PRECOCE Le repérage des facteurs diminuant la fécondité permettront daméliorer la fécondité naturel et optimiser les résultats en AMP Le repérage des facteurs diminuant la fécondité permettront daméliorer la fécondité naturel et optimiser les résultats en AMP La notion de PREVENTION : Pré-conceptionnel, grossesse, adolescence et âge adulte pourrait participer à améliorer la fécondité de futures générations… La notion de PREVENTION : Pré-conceptionnel, grossesse, adolescence et âge adulte pourrait participer à améliorer la fécondité de futures générations…


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