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« Notre jeunesse (……) est mal élevée. Elle se moque de lautorité et n a aucune espèce de respect pour les anciens. Nos enfants daujourdhui (….) ne se lèvent.

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1 « Notre jeunesse (……) est mal élevée. Elle se moque de lautorité et n a aucune espèce de respect pour les anciens. Nos enfants daujourdhui (….) ne se lèvent pas quand un vieillard entre dans une pièce. Ils répondent à leurs parents et bavardent au lieu de travailler. Ils sont tout simplement mauvais…. » Socrate ( 440 – 399)

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3 Module 3 Item 39: troubles du comportement de ladolescent Item 40: sexualité normale et ses troubles Item 42: troubles du comportement alimentaire Item 43: troubles du sommeil

4 Item 44: risques et conduites suicidaires de ladolescent Item 45: addictions et conduites dopantes Maladies et grands syndromes Obésité de lenfant et de ladulte

5 Adolescent peu vus en milieu hospitalier, +++ en médecine ambulatoire Cest aux MG que reviennent les rôles de prévention et de dépistage Le plus souvent: adolescent en « bonne santé »

6 Les grands thèmes de prévention sont: Dépression et suicide Sexualité Troubles des conduites dont: Troubles alimentaires Addictions: tabac, alcool, drogues (cannabis) Conduites à risque

7 La consultation « idéale » en MG: Les adolescents sont le plus souvent accompagnés par un tiers Il faut tenter davoir un temps de consultation avec ladolescent seul: colloque singulier Dans lidéal: 1 er temps avec le tiers, 2d temps avec ado seul puis à nouveau avec le tiers

8 Emilie, 14 ans, vient consulter avec sa maman pour bilan de rentrée. Elle vous connait bien puisque vous la suivez depuis lenfance. Elle entre en 3è, na pas de difficultés scolaire. Elle vit avec ses 2 parents et a un petit frère de 8 ans. Elle est rarement malade. Vous la voyez surtout pour des certificats médicaux

9 Sa mère vous présente son carnet de santé. Elle vous demande un certificat de dispense de sport pour lannée scolaire. De plus, Emilie a des règles irrégulières, elle vous demande den parler avec elle. Après avoir interrogé sa mère, vous lui demandez de bien vouloir patienter dans la salle dattente: « je viendrais vous chercher quand nous aurons fini pour faire le point ensemble »

10 recherche de troubles des conduites: - Difficultés scolaires - problèmes relationnels avec la famille, opposition - tabagisme - difficultés relationnelles avec amis recherche de troubles du comportement alimentaire - appétit, repas - anorexie, aménorrhée - dysmorphophobie - crises boulimiques - vomissements volontaires recherche de troubles du sommeil - difficultés dendormissement, réveils nocturnes, cauchemars - consommation médicamenteuse ou autre substance

11 sexualité? - petit copain? - prise de pilule? recherche de troubles anxieux - stress, anxiété - vision et estime de soi signes de dépression - repli sur soi - isolement psycho-social - troubles du sommeil - stress - traumatisme, agression - tabagisme

12 Emilie se sent bien, elle a juste un problème avec son poids et les boutons sur le visage: « pouvez-vous maider, docteur? » « Jai plein damis mais mes parents ne veulent pas que je sorte, ils ont peur que je fasse des bêtises ou que je rate mon brevet. Heureusement que Julie a un scooter, elle me transporte dessus mais ne dites rien à maman, elle va piquer une crise si elle sait que je ne mets pas le casque! »

13 « Julie, cest ma meilleure amie. On parle pendant des heures au téléphone le soir et elle me raconte tout sur son petit copain. Dailleurs, elle prend la pilule. Au fait docteur, et pour mes règles irrégulières? » Emilie dort environ 10h par nuit et bien. Elle ne fume pas, ne prend aucune substance. Elle na pas de petit copain

14 Elle sentend plutôt bien avec ses parents, complice même avec sa mère « mais cest quand même dur davoir un petit frère de 8 ans! Il vient toujours dans ma chambre quand je fais mes devoirs et ne me laisse jamais tranquille quand je suis dans la salle de bain, je suis obligée de menfermer à clef. Et comme je râle, il me dit que je fais ma crise dadolescence! »

15 signes pubertaires: stades de Tanner - poils pubiens (à linterrogatoire!) - seins - puberté précoce avt 8ans chez la fille, avt 9 ans chez le garçon - puberté tardive ap 13 ans chez la fille, ap 14 ans chez le garçon - menstruations croissance staturo-pondérale - poids, taille, BMI - courbes de croissance (carnet de santé++) examen ostéo-articulaire - augmentation de la vitesse de croissance - examen du rachis: scoliose++ - hanches, genoux

16 examen cutané: - acné - signes de maltraitance examen général: - cardiovasculaire - pleuro-pulmonaire - examen abdominal - statut vaccinal (carnet de santé)

17 Emilie est en bon état général. Elle présente un léger surpoids (68 Kg pour 1,63 m) et une acné du visage peu importante Le reste de son examen clinique est normal

18 accidents de la route: Emilie ne met pas de casque quand elle monte sur le scooter de son amie 1 ère cause de mortalité chez les adolescents! problème du surpoids: - vision delle-même et de ses camarades - problèmes de santé ultérieurs (mais à 14 ans…) - enquête alimentaire - conseils diététiques - sport… (vient pour une dispense…)

19 Pour lacné: -Ne pas toucher aux lésions -Pas de désinfectant -Éviter lexposition au soleil -Faire des nettoyages de peau -Attention aux cosmétiques -Traitements locaux en première intention si mesures insuffisantes Pour les règles irrégulières: -Dépend si début de puberté ou pas -Gêne occasionnée -Prescription de pilule?

20 6 mois plus tard, vous revoyez Emilie. Elle est venue seule. Elle a maintenant 15 ans. Elle a un petit ami et a eu une relation sexuelle non protégée. Elle sest mise à fumer et vous dit quelle ne se sent pas très bien dans sa peau. Son année scolaire se passe mal, elle a de mauvaises notes et a été renvoyée une fois du collège « en plus mes parents me font ch… ! Parfois jaimerais disparaître…»

21 SECRET PROFESSIONNEL+++++ Condition nécessaire à une relation de confiance Cette patiente, qui nest plus une enfant, aura droit à la discrétion. Ce secret doit être expliqué à ladolescente ainsi quà ladulte accompagnant. Déroger au secret professionnel est un délit. Ce secret ne peut être violé quen cas de violence à légard de la patiente: violence physique, sexuelle, mise en danger délibéré par une personne ayant autorité sur elle dont les incitations à la prise de drogues

22 Pilule du lendemain (si < 3 jours) si rapport > 3 jours: - discussion: avortement?, garder le bébé?, rester neutre+++ - lencourager à en parler à ses parents? contraception: - préservatif - prescription pilule+++ dépistage IST: VIH, hépatites, syphilis, chlamydia, gonocoque suivi gynécologique: PMI,vaccin HPV, frottis

23 Probable dépression débutante: - Début de tabagisme - Problèmes relationnels avec la famille - Échec scolaire - Idées noires? (envie de disparaître) Que lui proposez-vous pour laider? - Suivi psychologique: psychologue, psychiatre, CMP - Traitement médicamenteux?

24 Émotions teintées dinquiétude Doutes quand à leurs compétences Cafard, crises de larmes Conduites « extrêmes » ( bagarres, fugues consommations de substances licites et illicites) Conduites doppositions

25 Difficulté à distinguer: expression dun trouble transitoire ( crise comportementale de lado) Ou expression dun trouble pathologique

26 Être à lécoute PREVENTION = Être à lécoute Importance du repérage des symptômes Évaluation psychopathologique deux paramètres importants: Synchronique : cumul Diachronique : répétition Revoir régulièrement lado Envisager une consultation psy

27 La famille: Carence Éclatement Démission Castratrice Indifférente Lentourage: La scolarité enseignants et équipes pédagogiques La relation aux pairs - absente - intense avec possibilité daddiction

28 Transgression confiance repères (In)Dépendance Valeurs F a m i l l e E n t o u r a g e carence éclatement cicatrices exigeante démission influence absence fréquentations

29 Échec ou absentéisme scolaire Tristesse ou excitation Solitude ou isolement Agressivité Conduite à risque : ( deux roues, sports extrêmes, addictions ) Accidents : Principale cause des décès des ados Plaintes somatiques répétées Fugues Troubles alimentaires Négligence Perte de confiance Trouble du sommeil Troubles du comportement de ladolescent (4) Les situations à risques

30 Situations à Risque échecs sexe délinquance violence scolarité apathie fugue drogue replis Tr cpt alim TS accidents asthénie

31 Tristesse morosité Crise anxio dépressive Episode dépressif majeur = 5 à 7% des adolescents = 30 à 40% des adolescents

32 Repérer les symptômes les plus fréquents: - Humeur dépressive - Perte dintérêt ou de plaisir dans les activités - Sentiment de culpabilité ou manque de valorisation de soi - Pensées de mort, idées suicidaires - Fatigue chronique, perte dénergie - Perte dappétit et de poids > 5% par mois - Insomnie ou hypersomnie - Agitation ou ralentissement psycho-moteur - Troubles de la concentration

33 Le diagnostic est posé sur les critères du DSM-IV: Au moins 5 de ces 9 symptômes qui durent depuis au moins 2 semaines Ces symptômes: - provoquent une détresse chez la personne ou une diminution du fonctionnement au niveau social ou au travail - Ne sont pas reliés à lutilisation de médicaments ou de substances ni à une problème médical - Ne sont pas le résultat dun deuil

34 - Une dépression chez lenfant ou ladolescent augmente le risque de dépression à lâge adulte avec une plus grande corrélation si cet épisode dépressif est survenu en phase post-pubère - Un épisode dépressif pré-pubère sur 5 donnera un épisode dépressif majeur à lâge adulte - 8 épisodes dépressifs post-pubères sur 13 donneront un EDM à lâge adulte - Relation entre dépression et TS+++

35 - Le suicide est la 2è cause de mortalité chez les ans, après les accidents de la route - Une TS chez un adolescent nest jamais à banaliser +++ Environ 1/3 des suicidants récidivent au cours de la première année et 1 à 2% des suicidants décèdent par suicide dans ce délai

36 Comment aborder la question du suicide? Interroger sur: - Sommeil: difficultés dendormissement, cauchemars - Tabac: notion de consommation - Stress: à lécole?, en famille? - Traumatisme: accident? Aggression? Noter les ATCD de TS Lexpérience montre quen parler ne favorise pas le passage à lacte +++

37 « Prise en charge hospitalière des adolescent après une tentative de suicide » ANAES 1998 « Propositions portant sur le dépistage individuel chez lenfant de 7 à 18 ans, destinées aux médecins généralistes, pédiatres et médecins scolaires » HAS 2005 « La crise suicidaire: reconnaître et prendre en charge » ANAES 2000 « Prise en charge de lobésité de lenfant: diagnostic et identification des facteurs de risque » ANAES 2004

38 Vous êtes MG en cabinet de ville. Vous recevez un ado de 15 ans en bonne santé, sans problème apparent, pour un certificat médical, accompagné de sa mère. Q1: comment organisez-vous la consultation sur le plan pratique et sur le plan clinique Q2: quels thèmes de prévention devez- vous aborder avec lui? Q3: citez 7 situations à risque


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