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SEDATION-ANALGESIE EN URGENCE CHEZ LENFANT Denis Oriot CHU de Poitiers.

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1 SEDATION-ANALGESIE EN URGENCE CHEZ LENFANT Denis Oriot CHU de Poitiers

2 DEFINITION « expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à un dommage tissulaire réel ou potentiel, ou décrite en terme dun tel dommage » Douleur : « expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à un dommage tissulaire réel ou potentiel, ou décrite en terme dun tel dommage »

3 DIFFICULTES CHEZ LENFANT Niveau développement moteur, cognitif et social Mode dexpression Accès au langage Expériences antérieures Rôle des parents et de lentourage

4 DIFFICULTES LIEES A LURGENCE CHEZ LENFANT Douleur = élément diagnostique (pathologie abdominale) Douleur chez un enfant seul (= angoisse) Compromet la relation avec le soignant : confiance, coopération, adhésion aux soins Retarde la prise en charge

5 PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR Reconnaissance de la douleur : motif principal de consultation, signe intégré au tableau clinique, provoquée par les soins Evaluation de lintensité Administration dun traitement antalgique symptomatique efficace

6 HETERO-EVALUATION avant 5 ans

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10 AUTO-EVALUATION après 5 ans

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16 TRAITEMENT DE LA DOULEUR Antalgiques des paliers I, II, III de lOMS Co-analgésiques Anesthésiques locaux Protoxyde dazote – O2 Saccharose Anesthésiques

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18 TRAITEMENT DE LA DOULEUR Insuffisant Use of analgesia in a paediatric accident and emergency department following limb trauma. ODonnell J et al. Eur J Emerg Med 2002;9:5-8 N=172, 3-13 ans, sur 6 semaines, Edinburgh, UK 103 fractures mb sup et 69 lésions tissulaires Score de douleur (1-4) : 2,7 (garçons) et 3 (filles) 84/172 (49%) ont reçu des antalgiques : 30% morphine et 70% paracétamol Délai pour paracétamol = 20 mn (4-105) Délai pour morphine = 14 mn (2-57)

19 Absence totale de consensus sur les produits, les voies dadministration, les doses, les indications… TRAITEMENT DE LA DOULEUR

20 Enquête nationale des SMUR (n=360) Prise en charge de la douleur aiguë de lenfant en SAMU. Galinski M et al. Presse Méd 2005;34: réponses téléphoniques 49% ignorent les recommandations SFAR 63% : pas de protocole local PEC douleur 47% utilisent morphine (disponible dans 93% des cas), mais seulement 7% avec les recommandations de doses et de délais entre réadministrations TRAITEMENT DE LA DOULEUR

21 PALIER I : ANTALGIQUES PERIPHERIQUES PARACETAMOL IV: PERFALGAN® PO ou IR: 60 mg/kg/J, 4 à 6 prises (IR: biodisponibilité médiocre) AINS Surtout indiqués dans les douleurs inflammatoires dorigine ORL, chirurgie

22 AINS

23 MORPHINIQUES Action antalgique centrale Nausées, vomissements, constipation, rétention urinaire, prurit Somnolence /dépression respiratoire CI relatives : respiratoires et neurologiques Démarche diagnostique : abdomen aigu, TC Surveillance en milieu adapté Attention aux associations médicamenteuses ANTIDOTE: NALOXONE (NARCAN R) 1 ml = 0,4 mg ; 10 μg/kg IVL puis perf

24 PALIER II : ANTALGIQUES CENTRAUX FAIBLES (1) CODEINE 2 à 4 mg/ kg/j PO (maxi : 6mg/kg/j ; action 4 heures) CODEFAN ® (1mg/ml); AMM enfant > 1 an; 1 ml/kg toutes les 4 à 6 heures En association au paracétamol EFFERALGAN CODEINE ® (500 mg P,30 mg C) ; > 3 ans et 15 kg ½ cp pour 15 kg CODOLIPRANE ® (400 mg P, 20 mg C), AMM > 6 ans et 14 kg ½ cp pour 10 kg

25 PALIER II : ANTALGIQUES CENTRAUX FAIBLES (2) NALBUPHINE : NUBAIN® Agoniste-antagoniste Effet plafond IVL ou SC: 0.2 mg/kg en 20 mn 4 à 6 fois/j IR: 0.3 mg/kg AMM : 18 mois CI: association agoniste morphiniques purs Antagoniste: naloxone

26 PALIER III : ANTALGIQUES CENTRAUX FORTS (1) MORPHINE PO AMM à 6 mois 0.5 à 1 mg/kg en 4 à 6 prises Libération immédiate Actiskénan® (gel:5, 10, 20mg) Sevrédol ® (cp:10, 20 mg) Morphine Aguettant Sirop : 5mg/ml Chorhydrate de morphine buv : 10ml : 10mg Libération prolongée (12 H) Moscontin ® : 1 mg/kg/jour en 2 prises (cp:10,30 mg). AMM > 6 ans Skénan ® :1 mg/kg/jour en 2 prises (gel:10,30 mg) ; AMM > 6 mois

27 MORPHINE PO Utilisation de la morphine orale pour les douleurs post-traumatiques de lenfant. Wille C et al. Arch Pédiatr 2005;12: N = 91, 6 mois-16 ans, Necker, rétrospectif 0,5 mg/kg PO < 5 ans (échelle visages) : - 80% score > 5 ans (EVA) : - 64% Effets II : vomissements (1), désaturation (1), nausées (3), somnolence (18)

28 MORPHINE PO vs IV Comparison of oral and intravenous morphine following acute injury in children. Beale JP et al. Eur J Emerg Med 2001;8;271-4 N=47, 3-13 ans, fracture fermée avant-bras, UK, cohorte 25 morphine IV et 22 PO Diminution significativement plus importante du score de douleur avec morphine IV à 10 et 60 mn Morphine IV : analgésie plus rapide, plus profonde et plus prolongée

29 PALIER III : ANTALGIQUES CENTRAUX FORTS (2) MORPHINE IV Titration : adapter la posologie nécessaire à lantalgie efficace dans un bref délai Dose de charge : 0,1 à 0,15 mg/kg en IVL sur 10 mn Réevaluer la douleur après 10 mn Réadministrer 20μg/kg toutes les 10 mn analgésie Dose de charge + bolus = dose nécessaire pour 4 heures, puis débit horaire continu PCA à partir de 6-7 ans chez lenfant Bolus 20 μg /kg Débit continu 20 μg/kg/h Période réfractaire 6à 8 mn

30 MORPHINE IV Early analgesia for children with abdominal pain. Green R. et al. Pediatrics 2005;116: Armstrong FD. Pediatrics 2005;116: N = 108 (5 à 16 ans) en 2 ans ; Canada ; ERC 52/108 ont reçu 50 mcg/kg de morphine IV et réévaluation toutes les 15 mn jusquà disparition de la douleur vs. Placebo ; CS chir < H1 Diminution du score EVA de 6,65 à 4,50 (M) vs. 6,66 à 5,55 (C) Autant dappendicites simples et perforées 4 retards diagnostiques dont 3 s/s morphine Ninterfère pas avec le diagnostic ?

31 PALIER III : ANTALGIQUES CENTRAUX FORTS (4) FENTANYL 100 fois plus puissant/morphine Anesthésie de courte, moyenne durée Sédation en réanimation Posologie : 2 à 10 μg/kg IVL, agit en 2 à 3 mn, durée 30mn E2 :DR, apnée, rigidité musculaire, bradycardie SUFENTANYL 3000 fois plus puissant/morphine 0,1 à 0,2 μg/kg ; 0,2 à 2 μg/kg/H Délai daction court, élimination rapide, accumulation limitée

32 CO-ANALGESIQUES Antispasmodiques: SPASFON ® (Phloroglucinol): PO : 6 mg/kg/j IV : 0,5 mg/kg/6 H VISCERALGINE® (Tiémonium): PO : 6 mg/kg/j IV : 0,1-0,2 mg/kg/8H Neuroleptiques et Antidépresseurs (douleurs neuropathiques) Benzodiazépines

33 UTILISATION DES BENZODIAZEPINES Sédatifs, amnésiants, anticonvulsivants, hypnotiques, myorelaxant, anxyolytiques Effets paradoxaux Dépression respiratoire Attention aux associations Surveillance en milieu adapté Antidote:FLUMAZEMIL ANEXATE® 5ml = 0,5 mg; μg/kg IVL

34 BENZODIAZEPINES MIDAZOLAM : Hypnovel® Sédation et anxyolyse avant un geste douloureux ponctuel Plus puissant que le diazépam IVL:(apnée, hypotension) 0.15 à 0.2 mg/kg IR:0.3 à 0.5 mg/kg < 2ans puis 0.2mg/kg (max 8 mg) E2: somnolence,DR,hypotension, effets paradoxaux CI:trauma thoracique, trauma crânien Détresse respiratoire Myasthénie État hémodynamique précaire

35 MIDAZOLAM PO A randomized, clinical trial of oral midazolam plus placebo vs oral midazolam plus oral transmucosal fentanyl for sedation during laceration repair. Klein EJ et al. Pediatrics 2002;109:894-7 N=51, enfants 2-8 ans, sutures, Seattle, ERC Midazolam PO : 0,5 mg/kg + Randomisation Fentanyl 5-10 mcg/kg vs placebo Sédation : CHEOPS 9,4 (fentanyl) vs 8,8 NS Vomissements : 7/28 (fentanyl) vs 0/23 Désaturation : 3/28 (fentanyl) vs 0/23 Même sédation quavec fentanyl mais mieux tolérée

36 MIDAZOLAM PO Comparison of two benzodiazepines used for sedation of children undergoing suturing of a laceration in an emergency department. Everitt IJ et al. Pediatr Emerg Care 2002;18:72-4 N=129, 1-5 ans avec plaies, Australie, ERC Diazépam 0,5 mg/kg PO vs Midazolam 1 mg/kg PO vs Midazolam 0,4 mg/kg intranasal Durée sédation plus mauvaise et plus longue avec diazépam Le moins bien toléré : intranasal

37 MIDAZOLAM IR High-dose rectal midazolam for pediatric procedures: a randomized trial of sedative efficacy and agitation. Kanegaye JT et al. Pediatr Emerg Care 2003;19: N=65, enfants < 24 mois, sutures à 97%, Californie, ERC Randomisation 0,5 vs 1 mg/kg IR Sédation efficace : 91% (1) vs. 70% (0,5) Agitation post-procédure : 27% (1) vs 6% (0,5)

38 MIDAZOLAM IN Intravenous ketamine plus midazolam is superior to intranasal midazolam for emergency paediatric procedural sedation. Acworth JP et al. Emerg Med J 2001; 18:39-45 N=53, enfants 6 mois-12 ans, sutures et CE, Australie, ERC Randomisation Midazolam IN 0,4 mg/kg ou Ketamine IV 1 mg/kg + Midazolam IV 0,1 mg/kg Sédation efficace dans les 2 groupes mais meilleure avec Kétamine IV Sédation plus longue avec kétamine (+19 mn)

39 ANESTHESIQUES KETAMINE : Intervention de courte durée IVL ou IR : 2 mg/kg (durée 10 mn) IM : 7-10 mg/kg (durée 12 à 25 mn) CI : HTA, HTIC LIVL permet déviter le spasme laryngé Pas dAMM pédiatrique

40 KETAMINE PO Comparative evaluation of midazolam and ketamine with midazolam alone as oral premedication. Ghai B. et al. Paediatr Anesth 2005;15:554-9 N=100 ; Inde ; prémédication ; ERC Midazolam 0,5 mg/kg PO vs. Midazolam 0,25 mg/kg + Kétamine 2,5 mg/kg PO Score de sédation acceptable : 96% vs. 98% Calme et éveillé pouvant être séparé des parents : 73% (M+K) vs. 41% (M) Evolution en SSPI : idem Sédation identique mais plus facile de séparer lenfant de ses parents après K+M que M seul

41 KETAMINE PO Procedural sedation use in the ED: management of pediatric ear and nose foreign bodies. Brown L et al. Am J Emerg Med 2004;22:310-4 N=312 ; Californie ; rétrospectif Ablation du CE s/s sédation ds 23% des cas Kétamine PO utilisée dans 92% des cas Taux de succès = 84% (oreille) ; 95% (nez)

42 KETAMINE PO Sedation for children requiring wound repair: a randomized controlled double blind comparison of oral midazolam and oral ketamine. Younge PA. Emerg Med J 2001;18:30-3 N=59, 1-7 ans, sutures, UK, ERC Kétamine PO 1 mg/kg vs midazolam PO 0,7 mg/kg Efficacité meilleure avec kétamine et plus rapide (20 vs 43 mn) ; temps de récupération idem Agitation inconsolable : 6/29 midazolam Pas de laryngospasme

43 KETAMINE IR Conscious sedation: off-label use of rectal ketamine and midazolam for wound dressing changes in paediatric heat injuries. Heinrich M et al. Eur J Pediatr Surg 2004;14:235-9 N=30 (47 pansements) ; Allemagne ; cohorte ; brûlures 1er et 2e degré superf Midazolam 0,5 mg/kg IR + Kétamine 2 mg/kg IR Sédation adéquate dans 94% des cas Pas deffet secondaire

44 KETAMINE IM Procedural sedation in paediatric minor procedures: a prospective audit on ketamine use in the emergency department. Ellis DY et al. Emerg Med J 2004;21:286-9 N=89, UK, cohorte, 1 à 10 ans, plaies sutures 76% EMLA puis ketamine 4 mg/kg et atropine 0,02 mg/kg en IM Bonne analgésie dans 91% des cas, délai de récupération : 101 mn ( mn) Bien toléré sur le plan respiratoire mais 13% de nausées-vomissements

45 KETAMINE IM A comparison of intramuscular ketamine with high dose intramuscular midazolam with and without intranasal flumazenil in children before suturing. McGlone R et al. Emerg Med J 2001;18:34-8 N=89, 1-7 ans, sutures, UK, ERC Si enfant combatif : kétamine 2,5 mg/kg IM; sinon midazolam 0,4 mg/kg IM avec ou sans flumazénil 25 mcg/kg intranasal Midazolam IM ne sédate pas aussi bien que kétamine IM Flumazénil diminue lagitation au réveil après midazolam et tps récupération : 55 vs 95 mn

46 KETAMINE IM Sedation with ketamine for paediatric procedures in the emergency department: review of 500 cases. Ng KC et al. Singapore Med J 2002;43:300-4 N=500, Thaïlande, rétrospectif Kétamine 3-4 mg/kg en IM + atropine, plaies, réductions fractures, abcès, CE 1 seul enfant/500 gardé en surveillance après K The Lancaster experience of 2.0 to 2.5 mg/kg intramuscular ketamine for paediatric sedation: 501 cases and analysis. McGlone RG et al. Emerg Med J 2004;21:290-5 N=501, UK, rétrospectif, sur 6 ans, plaies sutures mg/kg et 191 2,5 mg/kg Même analgésie, même délai de récupération : 85 mn Meilleure tolérance à 2 mg/kg : moins de désaturation, spasme laryngé (1 cas)

47 KETAMINE IV Ketamine sedation for children in the emergency department. Priestley SJ et al. Emerg Med J 2001;13:82-90 N=28, 18 mois-12 ans, Australie, cohorte Kétamine 3-4 mg/kg en IM ou 1-2,75 mg/kg en IV (selon la préférence médicale) Efficacité identique, effets II identiques (vomissements diplopie), délais identiques

48 KETAMINE méta-analyse Ketamine for pediatric sedation/analgesia in the emergency department. Howes MC. Emerg Med J 2004;21: Comparaison à dautres médicaments : 3 ERC : Younge, McGlone, Acworth Tolérance sur séries rétrospectives avec au total : cas traités Effets II : apnée=0, laryngospasme=0,017%, hallucinations=0-10%, vomissements=8,5% (tjs pt la récupération), autres réactions : nystagmus, myoclonies, ataxie Dose : IM = 2-5 mg/kg (4-5) et IV = 0,5-2 mg/kg

49 ANESTHESIQUES PROPOFOL : AMM dès 1 mois en anesthésie, > 15 ans pour la sédation Anesthésie rapide CI : hypotension Risque dapnée transitoire Posologie IVL: 1 mois- 3 ans: 3 à 5 mg/kg 3 à 8 ans : 2,5 à 4 mg/kg > 8 ans : 2,5 mg/kg

50 PROPOFOL Propofol for procedural sedation in children in emergency department. Bassett KE et al. Ann Emerg Med 2003;42: N=393, Utah, < 18 ans, réduction de fracture, rétrospectif Propofol IV : 1 mg/kg puis bolus de 0,5 mg/kg Sédation réussie avec 2,7 mg/kg 92% de diminution transitoire de la PA, 5% hypoxie, 3% nécessite repositionnement VAS, 0,8% VMF, pas dassistance ventilatoire

51 PROPOFOL Propofol for procedural sedation in the pediatric emergency department. Pershad J et al. J Emerg Med 2004;27:11-4 N=52, Tennessee, 6 mois- 18 ans, rétrospectif Indications : réduction fracture, incision abcès, sutures, examen pelvien, sédation pour examen non invasif Propofol IV : 4,25 mg/kg et 8,3 mg/kg/h Sédation réussie dans tous les cas Récupération en 27 mn O2 nécessaire dans 5,8% des cas, pas dassistance ventilatoire nécessaire, pas dhypotension significative

52 COMBINAISONS PROPOFOL/ FENTANYL vs KETAMINE/ MIDAZOLAM Comparison of propofol/fentanyl vs ketamine/midazolam for bbrief orthopedic procedural sedation in a pediatric emergency department. Godambe SA et al. Pediatrics 2003;112: N=113, Tennessee, 3 – 18 ans, ERC Propofol 4,5 mg/kg + Fentanyl 1 mcg/kg vs Kétamine 2 mg/kg + Midazolam 40 mcg/kg Même qualité de sédation Durée sédation : 33 mn (PF) vs 23 mn (KM) Score de détresse plus élevé avec Propofol : 18/59 désaturations vs 4/54 avec Kétamine

53 AUTRES MEDICAMENTS METHOHEXITAL IV Use of intravenous methohexital as a sedative in pediatric emergency departments. Sedik H. Arch Pediatr Adolesc Med 2001;155:665-8 N=55, scanner, Boston, rétrospectif Dose : 0,5-2 mg/kg IV Sédation rapide (1 mn) et brève (14 mn) Peu de complications (désaturation) Mais 3 à 4% de désaturation dans les grandes séries : Pomeranz Pediatrics 2000 et Audenaert Anesth Analg 1995 (n=434)

54 PROTOXYDE DAZOTE Antalgique faible Analgésique, sédatif, anxyolytique, euphorisant Actes douloureux de courte durèe Ponctions Pansements, brulures,sutures CI: HIC, Tb de la conscience Epanchement gazeux non traité Occlusion digestive Traumatismes de la face

55 N2O/O2 vs MIDAZOLAM A randomized clinical trial continuous-flow nitrous oxide and midazolam for sedation of young children during laceration repair. Luhmann JD et al. Ann Emerg Med 2001;37:20-7 N=204, 2-6 ans, sutures, Missouri, ERC Standard (A. Locale seule : LET), midazolam PO 0,5 mg/kg, midazolam + N2O/O2, N2O/O2 seul Efficacité meilleure qd N2O/O2 et moindres effets II que midazolam (sf vomissements) PROTOXYDE DAZOTE

56 ETOMIDATE Etomidate for pediatric sedation prior to fracture reduction. Dickinson R et al. Acad Emerg Med 2001;8:74-7 N=53, < 18 ans, NY, rétrospectif Etomidate : 0,20 mg/kg Réduction réalisée dans 83% des cas Sortie dans 63% des cas, nausée : 1, hypovolémie : 1 AUTRES MEDICAMENTS

57 URGENCES CHIRURGICALES PLAIES ET SUTURES Anesthésie locale +/- protoxyde dazote + kétamine : PO (2 mg/kg), IR (4mg/kg) ou IV (2mg/kg) ou morphine PO (0,5 mg/kg)

58 URGENCES CHIRURGICALES FRACTURES, ENTORSES, LUXATIONS, CONTUSIONS Bilan des lésions : protoxyde dazote si pas de CI ou Morphine PO Réduction-immobilisation Kétamine IM ou IV

59 ABDOMEN AIGU CHIRURGICAL Le traitement antalgique ne doit interférer avec le diagnostic aide au diagnostic : coopération examen clinique examen complémentaires Antispasmodiques et paracétamol systématiques Midazolam PO, IR (0,5-1 mg/kg): réduction de lIIA et de hernies inguinales étranglées Place pour la morphine?

60 Douleur liée aux gestes thérapeutiques DANS UN CONTEXTE DURGENCE VITALE PLEURESIE Emla Anesthésie locale Kétamine PNEUMOTHORAX Anesthésie locale Kétamine INTUBATION: Séquence rapide soit Propofol soit Kétamine VOIE CENTRALE Anesthésie locale Morphiniques /Propofol / Kétamine


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