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SEDATION-ANALGESIE EN URGENCE CHEZ L’ENFANT

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1 SEDATION-ANALGESIE EN URGENCE CHEZ L’ENFANT
Denis Oriot CHU de Poitiers

2 DEFINITION Douleur : « expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à un dommage tissulaire réel ou potentiel, ou décrite en terme d’un tel dommage »

3 DIFFICULTES CHEZ L’ENFANT
Niveau développement moteur, cognitif et social Mode d’expression Accès au langage Expériences antérieures Rôle des parents et de l’entourage

4 DIFFICULTES LIEES A L’URGENCE CHEZ L’ENFANT
Douleur = élément diagnostique (pathologie abdominale) Douleur chez un enfant seul (= angoisse) Compromet la relation avec le soignant : confiance, coopération, adhésion aux soins Retarde la prise en charge

5 PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR
Reconnaissance de la douleur : motif principal de consultation, signe intégré au tableau clinique, provoquée par les soins Evaluation de l’intensité Administration d’un traitement antalgique symptomatique efficace

6 HETERO-EVALUATION avant 5 ans

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10 AUTO-EVALUATION après 5 ans

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16 TRAITEMENT DE LA DOULEUR
Antalgiques des paliers I, II, III de l’OMS Co-analgésiques Anesthésiques locaux Protoxyde d’azote – O2 Saccharose Anesthésiques

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18 TRAITEMENT DE LA DOULEUR
Insuffisant Use of analgesia in a paediatric accident and emergency department following limb trauma. O’Donnell J et al. Eur J Emerg Med 2002;9:5-8 N=172, 3-13 ans, sur 6 semaines, Edinburgh, UK 103 fractures mb sup et 69 lésions tissulaires Score de douleur (1-4) : 2,7 (garçons) et 3 (filles) 84/172 (49%) ont reçu des antalgiques : 30% morphine et 70% paracétamol Délai pour paracétamol = 20 mn (4-105) Délai pour morphine = 14 mn (2-57)

19 TRAITEMENT DE LA DOULEUR
Absence totale de consensus sur les produits, les voies d’administration, les doses, les indications…

20 TRAITEMENT DE LA DOULEUR
Enquête nationale des SMUR (n=360) Prise en charge de la douleur aiguë de l’enfant en SAMU. Galinski M et al. Presse Méd 2005;34:1126-8 359 réponses téléphoniques 49% ignorent les recommandations SFAR 63% : pas de protocole local PEC douleur 47% utilisent morphine (disponible dans 93% des cas), mais seulement 7% avec les recommandations de doses et de délais entre réadministrations

21 PALIER I : ANTALGIQUES PERIPHERIQUES
PARACETAMOL IV: PERFALGAN® PO ou IR: 60 mg/kg/J , 4 à 6 prises (IR: biodisponibilité médiocre) AINS Surtout indiqués dans les douleurs inflammatoires d’origine ORL, chirurgie

22 AINS

23 MORPHINIQUES Action antalgique centrale
Nausées, vomissements , constipation, rétention urinaire, prurit Somnolence /dépression respiratoire CI relatives : respiratoires et neurologiques Démarche diagnostique : abdomen aigu, TC Surveillance en milieu adapté Attention aux associations médicamenteuses ANTIDOTE: NALOXONE (NARCAN R) ml = 0,4 mg ; 10 μg/kg IVL puis perf

24 PALIER II : ANTALGIQUES CENTRAUX FAIBLES (1)
CODEINE 2 à 4 mg/ kg/j PO (maxi : 6mg/kg/j ; action 4 heures) CODEFAN ® (1mg/ml); AMM enfant > 1 an; 1 ml/kg toutes les 4 à 6 heures En association au paracétamol EFFERALGAN CODEINE ® (500 mg P,30 mg C) ; > 3 ans et 15 kg ½ cp pour 15 kg CODOLIPRANE ® (400 mg P, 20 mg C) , AMM > 6 ans et 14 kg ½ cp pour 10 kg

25 PALIER II : ANTALGIQUES CENTRAUX FAIBLES (2)
NALBUPHINE : NUBAIN® Agoniste-antagoniste Effet plafond IVL ou SC: 0.2 mg/kg en 20 mn 4 à 6 fois/j IR: 0.3 mg/kg AMM : 18 mois CI: association agoniste morphiniques purs Antagoniste: naloxone

26 PALIER III : ANTALGIQUES CENTRAUX FORTS (1)
MORPHINE PO AMM à 6 mois 0.5 à 1 mg/kg en 4 à 6 prises Libération immédiate Actiskénan® (gel:5, 10, 20mg) Sevrédol ® (cp:10 , 20 mg) Morphine Aguettant Sirop : 5mg/ml Chorhydrate de morphine buv : 10ml : 10mg Libération prolongée (12 H) Moscontin ® : 1 mg/kg/jour en 2 prises (cp:10,30 mg). AMM > 6 ans Skénan ® :1 mg/kg/jour en 2 prises (gel:10,30 mg) ; AMM > 6 mois

27 MORPHINE PO N = 91, 6 mois-16 ans, Necker, rétrospectif 0,5 mg/kg PO
Utilisation de la morphine orale pour les douleurs post-traumatiques de l’enfant. Wille C et al. Arch Pédiatr 2005;12:248-53 N = 91, 6 mois-16 ans, Necker, rétrospectif 0,5 mg/kg PO < 5 ans (échelle visages) : - 80% score > 5 ans (EVA) : - 64% Effets II : vomissements (1), désaturation (1), nausées (3), somnolence (18)

28 MORPHINE PO vs IV Comparison of oral and intravenous morphine following acute injury in children. Beale JP et al. Eur J Emerg Med 2001;8;271-4 N=47, 3-13 ans, fracture fermée avant-bras, UK, cohorte 25 morphine IV et 22 PO Diminution significativement plus importante du score de douleur avec morphine IV à 10 et 60 mn  Morphine IV : analgésie plus rapide, plus profonde et plus prolongée

29 PALIER III : ANTALGIQUES CENTRAUX FORTS (2)
MORPHINE IV Titration : adapter la posologie nécessaire à l’antalgie efficace dans un bref délai Dose de charge : 0,1 à 0,15 mg/kg en IVL sur 10 mn Réevaluer la douleur après 10 mn Réadministrer 20μg/kg toutes les 10 mn  analgésie Dose de charge + bolus = dose nécessaire pour 4 heures, puis débit horaire continu PCA à partir de 6-7 ans chez l’enfant Bolus 20 μg /kg Débit continu 20 μg/kg/h Période réfractaire 6à 8 mn

30 MORPHINE IV N = 108 (5 à 16 ans) en 2 ans ; Canada ; ERC
Early analgesia for children with abdominal pain. Green R. et al. Pediatrics 2005;116:978-83 Armstrong FD. Pediatrics 2005;116:1018-9 N = 108 (5 à 16 ans) en 2 ans ; Canada ; ERC 52/108 ont reçu 50 mcg/kg de morphine IV et réévaluation toutes les 15 mn jusqu’à disparition de la douleur vs. Placebo ; CS chir < H1 Diminution du score EVA de 6,65 à 4,50 (M) vs. 6,66 à 5,55 (C) Autant d’appendicites simples et perforées 4 retards diagnostiques dont 3 s/s morphine  N’interfère pas avec le diagnostic ?

31 PALIER III : ANTALGIQUES CENTRAUX FORTS (4)
FENTANYL 100 fois plus puissant/morphine Anesthésie de courte, moyenne durée Sédation en réanimation Posologie : 2 à 10 μg/kg IVL, agit en 2 à 3 mn, durée 30mn E2 :DR, apnée, rigidité musculaire, bradycardie SUFENTANYL 3000 fois plus puissant/morphine 0,1 à 0,2 μg/kg ; 0,2 à 2 μg/kg/H Délai d’action court, élimination rapide, accumulation limitée

32 CO-ANALGESIQUES Antispasmodiques:
SPASFON ® (Phloroglucinol): PO : 6 mg/kg/j IV : 0,5 mg/kg/6 H VISCERALGINE® (Tiémonium): IV : 0,1-0,2 mg/kg/8H Neuroleptiques et Antidépresseurs (douleurs neuropathiques) Benzodiazépines

33 UTILISATION DES BENZODIAZEPINES
Sédatifs, amnésiants, anticonvulsivants, hypnotiques, myorelaxant, anxyolytiques Effets paradoxaux Dépression respiratoire Attention aux associations Surveillance en milieu adapté Antidote:FLUMAZEMIL ANEXATE® 5ml = 0,5 mg; μg/kg IVL

34 BENZODIAZEPINES MIDAZOLAM : Hypnovel®
Sédation et anxyolyse avant un geste douloureux ponctuel Plus puissant que le diazépam IVL:(apnée, hypotension) 0.15 à 0.2 mg/kg IR:0.3 à 0.5 mg/kg < 2ans puis 0.2mg/kg (max 8 mg) E2: somnolence,DR,hypotension, effets paradoxaux CI: trauma thoracique, trauma crânien Détresse respiratoire Myasthénie État hémodynamique précaire

35 MIDAZOLAM PO A randomized, clinical trial of oral midazolam plus placebo vs oral midazolam plus oral transmucosal fentanyl for sedation during laceration repair. Klein EJ et al. Pediatrics 2002;109:894-7 N=51, enfants 2-8 ans, sutures, Seattle, ERC Midazolam PO : 0,5 mg/kg + Randomisation Fentanyl 5-10 mcg/kg vs placebo Sédation : CHEOPS 9,4 (fentanyl) vs 8,8 NS Vomissements : 7/28 (fentanyl) vs 0/23 Désaturation : 3/28 (fentanyl) vs 0/23  Même sédation qu’avec fentanyl mais mieux tolérée

36 MIDAZOLAM PO Comparison of two benzodiazepines used for sedation of children undergoing suturing of a laceration in an emergency department. Everitt IJ et al. Pediatr Emerg Care 2002;18:72-4 N=129, 1-5 ans avec plaies, Australie, ERC Diazépam 0,5 mg/kg PO vs Midazolam 1 mg/kg PO vs Midazolam 0,4 mg/kg intranasal Durée sédation plus mauvaise et plus longue avec diazépam Le moins bien toléré : intranasal

37 MIDAZOLAM IR High-dose rectal midazolam for pediatric procedures: a randomized trial of sedative efficacy and agitation. Kanegaye JT et al. Pediatr Emerg Care 2003;19:329-36 N=65, enfants < 24 mois, sutures à 97%, Californie, ERC Randomisation 0,5 vs 1 mg/kg IR Sédation efficace : 91% (1) vs. 70% (0,5) Agitation post-procédure : 27% (1) vs 6% (0,5)

38 MIDAZOLAM IN Intravenous ketamine plus midazolam is superior to intranasal midazolam for emergency paediatric procedural sedation. Acworth JP et al. Emerg Med J 2001; 18:39-45 N=53, enfants 6 mois-12 ans, sutures et CE, Australie, ERC Randomisation Midazolam IN 0,4 mg/kg ou Ketamine IV 1 mg/kg + Midazolam IV 0,1 mg/kg Sédation efficace dans les 2 groupes mais meilleure avec Kétamine IV Sédation plus longue avec kétamine (+19 mn)

39 ANESTHESIQUES KETAMINE : Intervention de courte durée
IVL ou IR : 2 mg/kg (durée 10 mn) IM : 7-10 mg/kg (durée 12 à 25 mn) CI : HTA, HTIC L’IVL permet d’éviter le spasme laryngé Pas d’AMM pédiatrique

40 N=100 ; Inde ; prémédication ; ERC
KETAMINE PO Comparative evaluation of midazolam and ketamine with midazolam alone as oral premedication. Ghai B. et al. Paediatr Anesth 2005;15:554-9 N=100 ; Inde ; prémédication ; ERC Midazolam 0,5 mg/kg PO vs. Midazolam 0,25 mg/kg + Kétamine 2,5 mg/kg PO Score de sédation acceptable : 96% vs. 98% Calme et éveillé pouvant être séparé des parents : 73% (M+K) vs. 41% (M) Evolution en SSPI : idem  Sédation identique mais plus facile de séparer l’enfant de ses parents après K+M que M seul

41 N=312 ; Californie ; rétrospectif
KETAMINE PO Procedural sedation use in the ED: management of pediatric ear and nose foreign bodies. Brown L et al. Am J Emerg Med 2004;22:310-4 N=312 ; Californie ; rétrospectif Ablation du CE s/s sédation ds 23% des cas Kétamine PO utilisée dans 92% des cas Taux de succès = 84% (oreille) ; 95% (nez)

42 Kétamine PO 1 mg/kg vs midazol am PO 0,7 mg/kg
KETAMINE PO Sedation for children requiring wound repair: a randomized controlled double blind comparison of oral midazolam and oral ketamine. Younge PA. Emerg Med J 2001;18:30-3 N=59, 1-7 ans, sutures, UK, ERC Kétamine PO 1 mg/kg vs midazol am PO 0,7 mg/kg Efficacité meilleure avec kétamine et plus rapide (20 vs 43 mn) ; temps de récupération idem Agitation inconsolable : 6/29 midazolam Pas de laryngospasme

43 Midazolam 0,5 mg/kg IR + Kétamine 2 mg/kg IR
KETAMINE IR Conscious sedation: off-label use of rectal ketamine and midazolam for wound dressing changes in paediatric heat injuries. Heinrich M et al. Eur J Pediatr Surg 2004;14:235-9 N=30 (47 pansements) ; Allemagne ; cohorte ; brûlures 1er et 2e degré superf Midazolam 0,5 mg/kg IR + Kétamine 2 mg/kg IR Sédation adéquate dans 94% des cas Pas d’effet secondaire

44 N=89, UK, cohorte, 1 à 10 ans, plaies sutures 76%
KETAMINE IM Procedural sedation in paediatric minor procedures: a prospective audit on ketamine use in the emergency department. Ellis DY et al. Emerg Med J 2004;21:286-9 N=89, UK, cohorte, 1 à 10 ans, plaies sutures 76% EMLA puis ketamine 4 mg/kg et atropine 0,02 mg/kg en IM Bonne analgésie dans 91% des cas, délai de récupération : 101 mn ( mn)  Bien toléré sur le plan respiratoire mais 13% de nausées-vomissements

45 Midazolam IM ne sédate pas aussi bien que kétamine IM
KETAMINE IM A comparison of intramuscular ketamine with high dose intramuscular midazolam with and without intranasal flumazenil in children before suturing. McGlone R et al. Emerg Med J 2001;18:34-8 N=89, 1-7 ans, sutures, UK, ERC Si enfant “combatif” : kétamine 2,5 mg/kg IM; sinon midazolam 0,4 mg/kg IM avec ou sans flumazénil 25 mcg/kg intranasal Midazolam IM ne sédate pas aussi bien que kétamine IM Flumazénil diminue l’agitation au réveil après midazolam et tps récupération : 55 vs 95 mn

46 N=500, Thaïlande, rétrospectif
KETAMINE IM Sedation with ketamine for paediatric procedures in the emergency department: review of 500 cases. Ng KC et al. Singapore Med J 2002;43:300-4 N=500, Thaïlande, rétrospectif Kétamine 3-4 mg/kg en IM + atropine, plaies, réductions fractures, abcès, CE 1 seul enfant/500 gardé en surveillance après K The Lancaster experience of 2.0 to 2.5 mg/kg intramuscular ketamine for paediatric sedation: 501 cases and analysis. McGlone RG et al. Emerg Med J 2004;21:290-5 N=501, UK, rétrospectif, sur 6 ans, plaies sutures 310  2 mg/kg et 191  2,5 mg/kg Même analgésie, même délai de récupération : 85 mn Meilleure tolérance à 2 mg/kg : moins de désaturation, spasme laryngé (1 cas)

47 N=28, 18 mois-12 ans, Australie, cohorte
KETAMINE IV Ketamine sedation for children in the emergency department. Priestley SJ et al. Emerg Med J 2001;13:82-90 N=28, 18 mois-12 ans, Australie, cohorte Kétamine 3-4 mg/kg en IM ou 1-2,75 mg/kg en IV (selon la préférence médicale) Efficacité identique, effets II identiques (vomissements diplopie), délais identiques

48 KETAMINE méta-analyse
Ketamine for pediatric sedation/analgesia in the emergency department. Howes MC. Emerg Med J 2004;21:275-80 Comparaison à d’autres médicaments : 3 ERC : Younge, McGlone, Acworth Tolérance sur séries rétrospectives avec au total : cas traités Effets II : apnée=0, laryngospasme=0,017%, hallucinations=0-10%, vomissements=8,5% (tjs pt la récupération), autres réactions : nystagmus, myoclonies, ataxie Dose : IM = 2-5 mg/kg (4-5) et IV = 0,5-2 mg/kg

49 ANESTHESIQUES PROPOFOL :
AMM dès 1 mois en anesthésie, > 15 ans pour la sédation Anesthésie rapide CI : hypotension Risque d’apnée transitoire Posologie IVL: 1 mois- 3 ans: 3 à 5 mg/kg 3 à 8 ans : 2,5 à 4 mg/kg > 8 ans : 2,5 mg/kg

50 PROPOFOL Propofol for procedural sedation in children in emergency department. Bassett KE et al. Ann Emerg Med 2003;42:773-83 N=393, Utah, < 18 ans, réduction de fracture, rétrospectif Propofol IV : 1 mg/kg puis bolus de 0,5 mg/kg Sédation réussie avec 2,7 mg/kg 92% de diminution transitoire de la PA, 5% hypoxie, 3% nécessite repositionnement VAS, 0,8% VMF, pas d’assistance ventilatoire

51 PROPOFOL Propofol for procedural sedation in the pediatric emergency department. Pershad J et al. J Emerg Med 2004;27:11-4 N=52, Tennessee, 6 mois- 18 ans, rétrospectif Indications : réduction fracture, incision abcès, sutures, examen pelvien, sédation pour examen non invasif Propofol IV : 4,25 mg/kg et 8,3 mg/kg/h Sédation réussie dans tous les cas Récupération en 27 mn O2 nécessaire dans 5,8% des cas, pas d’assistance ventilatoire nécessaire, pas d’hypotension significative

52 COMBINAISONS PROPOFOL/FENTANYL vs KETAMINE/MIDAZOLAM
Comparison of propofol/fentanyl vs ketamine/midazolam for bbrief orthopedic procedural sedation in a pediatric emergency department. Godambe SA et al. Pediatrics 2003;112:116-23 N=113, Tennessee, 3 – 18 ans, ERC Propofol 4,5 mg/kg + Fentanyl 1 mcg/kg vs Kétamine 2 mg/kg + Midazolam 40 mcg/kg Même qualité de sédation Durée sédation : 33 mn (PF) vs 23 mn (KM) Score de détresse plus élevé avec Propofol : 18/59 désaturations vs 4/54 avec Kétamine

53 AUTRES MEDICAMENTS METHOHEXITAL IV N=55, scanner, Boston, rétrospectif
Use of intravenous methohexital as a sedative in pediatric emergency departments. Sedik H. Arch Pediatr Adolesc Med 2001;155:665-8 N=55, scanner, Boston, rétrospectif Dose : 0,5-2 mg/kg IV Sédation rapide (1 mn) et brève (14 mn) Peu de complications (désaturation) Mais 3 à 4% de désaturation dans les grandes séries : Pomeranz Pediatrics 2000 et Audenaert Anesth Analg 1995 (n=434)

54 PROTOXYDE D’AZOTE Antalgique faible
Analgésique, sédatif, anxyolytique, euphorisant Actes douloureux de courte durèe Ponctions Pansements, brulures,sutures CI: HIC, Tb de la conscience Epanchement gazeux non traité Occlusion digestive Traumatismes de la face

55 PROTOXYDE D’AZOTE N2O/O2 vs MIDAZOLAM
A randomized clinical trial continuous-flow nitrous oxide and midazolam for sedation of young children during laceration repair. Luhmann JD et al. Ann Emerg Med 2001;37:20-7 N=204, 2-6 ans, sutures, Missouri, ERC Standard (A. Locale seule : LET), midazolam PO 0,5 mg/kg, midazolam + N2O/O2, N2O/O2 seul Efficacité meilleure qd N2O/O2 et moindres effets II que midazolam (sf vomissements)

56 AUTRES MEDICAMENTS ETOMIDATE
Etomidate for pediatric sedation prior to fracture reduction. Dickinson R et al. Acad Emerg Med 2001;8:74-7 N=53, < 18 ans, NY, rétrospectif Etomidate : 0,20 mg/kg Réduction réalisée dans 83% des cas Sortie dans 63% des cas, nausée : 1, hypovolémie : 1

57 URGENCES CHIRURGICALES PLAIES ET SUTURES
Anesthésie locale +/- protoxyde d’azote + kétamine : PO (2 mg/kg), IR (4mg/kg) ou IV (2mg/kg) ou morphine PO (0,5 mg/kg)

58 URGENCES CHIRURGICALES FRACTURES, ENTORSES, LUXATIONS, CONTUSIONS
Bilan des lésions : protoxyde d’azote si pas de CI ou Morphine PO Réduction-immobilisation Kétamine IM ou IV

59 ABDOMEN AIGU CHIRURGICAL
Le traitement antalgique ne doit interférer avec le diagnostic aide au diagnostic : coopération examen clinique examen complémentaires Antispasmodiques et paracétamol systématiques Midazolam PO, IR (0,5-1 mg/kg): réduction de l’IIA et de hernies inguinales étranglées Place pour la morphine?

60 Douleur liée aux gestes thérapeutiques DANS UN CONTEXTE D’URGENCE VITALE
PLEURESIE Emla Anesthésie locale Kétamine PNEUMOTHORAX INTUBATION: Séquence rapide soit Propofol soit Kétamine VOIE CENTRALE Morphiniques /Propofol / Kétamine


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