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Diarrhée aiguë de lenfant Définition : Apparition brutale de selles liquides et fréquentes. Définition : Apparition brutale de selles liquides et fréquentes.

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1 Diarrhée aiguë de lenfant Définition : Apparition brutale de selles liquides et fréquentes. Définition : Apparition brutale de selles liquides et fréquentes. Gravité : fonction de labondance des selles, de lâge, de létiologie, de létat nutritionnel, du terrain, des vomissements Gravité : fonction de labondance des selles, de lâge, de létiologie, de létat nutritionnel, du terrain, des vomissements Risque: Risque: principal : la déshydratation (perte deau et délectrolytes dans les selles). principal : la déshydratation (perte deau et délectrolytes dans les selles). Autres : septicémie, malnutrition. Autres : septicémie, malnutrition. I Abadie

2 Epidémiologie de la diarrhée aiguë en France Morbidité et mortalité encore importante en France Morbidité et mortalité encore importante en France 45 à 80 DC / an chez les enfants de moins de 5 ans 45 à 80 DC / an chez les enfants de moins de 5 ans I Abadie

3 Interrogatoire Diarrhée: - Date de début Diarrhée: - Date de début - Fréquence, abondance, consistance - Fréquence, abondance, consistance - aspect des selles (glaires, sang) - aspect des selles (glaires, sang) Signes associés: - fièvre Signes associés: - fièvre - vomissements, anorexie - vomissements, anorexie - douleurs abdominales - douleurs abdominales Contexte: épidémie, terrain et ATCD, voyage, modification du régime alimentaire Contexte: épidémie, terrain et ATCD, voyage, modification du régime alimentaire TTT reçu, poids à la dernière consultation TTT reçu, poids à la dernière consultation I Abadie

4 Examen clinique Examen somatique complet ( abdominal +++, tympans ++...) Examen somatique complet ( abdominal +++, tympans ++...) Signes de DESHYDRATATION Signes de DESHYDRATATION Poids +++ et calcul % de perte Poids +++ et calcul % de perte - DH extra-cellulaire (précoce): yeux cernés fontanelle déprimée, pli cutané (>10%) - DH intra-cellulaire (+ tardif): fièvre, muqueuses sèches, hypotonie des globes oculaires, troubles de conscience Signes de gravité: marbrures, TRC > 3sec, tachycardie, hypo TA. Signes de gravité: marbrures, TRC > 3sec, tachycardie, hypo TA. Recherche dune affection chirurgicale sous- jacent ( appendicite, péritonite, hernie étranglée, IIA). Recherche dune affection chirurgicale sous- jacent ( appendicite, péritonite, hernie étranglée, IIA). I Abadie

5 Examens paracliniques Pas utiles le plus souvent Pas utiles le plus souvent Si deshydratation importante : iono sg (K, Na, uree, creat, bicar) Si deshydratation importante : iono sg (K, Na, uree, creat, bicar) Si septique : CRP, NFS, hemoc Si septique : CRP, NFS, hemoc Si vomissements bilieux : ASP Si vomissements bilieux : ASP Si sang-glaires, voyage outre-mer : copro voir parasito Si sang-glaires, voyage outre-mer : copro voir parasito Autres si signes extra-digestifs ( BU, PL …) Autres si signes extra-digestifs ( BU, PL …) I Abadie

6 Indications à la coproculture Epidémie en collectivité et toxi-infection alimentaire Epidémie en collectivité et toxi-infection alimentaire Diarrhée invasive glairo-sanglante Diarrhée invasive glairo-sanglante Diarrhée rebelle au traitement Diarrhée rebelle au traitement Diarrhée de retour des pays chauds Diarrhée de retour des pays chauds Diarrhée chez lID Diarrhée chez lID I Abadie

7 Étiologies: Virale 80 % des cas (1) rotavirus (80 % des diarrhées aigues du nourrisson), adénovirus, astrovirus, calicivirus... rotavirus (80 % des diarrhées aigues du nourrisson), adénovirus, astrovirus, calicivirus... En faveur: En faveur: - période automno-hivernale, - contexte épidémique, transmission oro-fécale - selles liquides, aqueuses, + souvent non sanglante - Associés à rhinopharyngite, éruption cutanée - Age < 18 mois Mise en évidence du rota : agglutination des particules de latex sensibilisées par des Ac spécifiques Mise en évidence du rota : agglutination des particules de latex sensibilisées par des Ac spécifiques

8 Etiologies : bactériennes (2) Germes entéro-invasifs : salmonelle, shigelle, Campylobacter jejuni, yersinia, certains E.Coli (EC entero-pathogène) Germes entéro-invasifs : salmonelle, shigelle, Campylobacter jejuni, yersinia, certains E.Coli (EC entero-pathogène) = diarrhée glairo-sanglante, très fébrile, AEG = diarrhée glairo-sanglante, très fébrile, AEG - Diarrhée fébrile + convulsion : shigellose, salmonellose. - Tableau pseudo appendiculaire, érythème noueux, arthralgies : yersinia Germes toxiniques : E. coli++, S. doré, C.difficile (colite pseudo membraneuse post antibiotique), V. cholerae Germes toxiniques : E. coli++, S. doré, C.difficile (colite pseudo membraneuse post antibiotique), V. cholerae

9 Etiologies : autres (3) Parasites (rares) : giardia Parasites (rares) : giardia Diarrhees secondaires aux ATB (clostridium difficile) Diarrhees secondaires aux ATB (clostridium difficile) erreurs dietetiques (jus de fruits), allergies alimentaires, fausses diarrhées du constipé erreurs dietetiques (jus de fruits), allergies alimentaires, fausses diarrhées du constipé rareté : IIA, I Surrénale Aigue (hyponatrémie, hyperkaliemie, hypernatriurie), hyperthyroïdie etc rareté : IIA, I Surrénale Aigue (hyponatrémie, hyperkaliemie, hypernatriurie), hyperthyroïdie etc

10 La prise en charge : 2 questions clés 1 : réhydratation PO ou IV ? 1 : réhydratation PO ou IV ? 2 : hospitalisation ou traitement à domicile ? 2 : hospitalisation ou traitement à domicile ?

11 Qui hospitaliser ? Déshydratation grave : perte de poids > 10 %, collapsus cardio-vasculaire Déshydratation grave : perte de poids > 10 %, collapsus cardio-vasculaire Signes septiques Signes septiques Impossibilité de boire le soluté dhydratation (vomissements incessants), diarrhée profuse Impossibilité de boire le soluté dhydratation (vomissements incessants), diarrhée profuse Terrain fragile : prématuré, hypotrophe Terrain fragile : prématuré, hypotrophe Suspicion daffection chirurgicale sous-jacente Suspicion daffection chirurgicale sous-jacente Parents peu fiables Parents peu fiables

12 Traitement : réhydratation orale (1) But : compenser les pertes, corriger la déshydratation But : compenser les pertes, corriger la déshydratation Solutés disponibles : Solutés disponibles : - GES 45*, Alhydrate*, Adiaril*, Gallialite*, Lytren*… - Composition variable mais pour tous: Na (30-60 mmol/l), K, sucres - Reconstitution : 1 sachet pour 200 ml deau. Modalités Modalités - Prises à volonté, sans forcer, fractionnées, ml à la fois, toutes les minutes. - durée : minimum 6 heures Surveillance : poids ++, nombre de selles, vomissements. Surveillance : poids ++, nombre de selles, vomissements.

13 Traitement: réalimentation précoce (2) Allaitement : continuer associé à la réhydrat. Allaitement : continuer associé à la réhydrat. Biberons : Biberons : - < 4 mois : hydrolysat sans protéine de lait de vache (Alfaré*, Peptijunior*, Prégestimil*…), pendant 2 semaines. - >4 mois : discussion entre reprise du lait habituel (si pas de deshydratation sévère) ou formule sans lactose (Diargal*, HN25*, AL110*, O Lac*…) Enfant diversifié : riz, carottes, bananes, compote de pomme banane coing, éviter légumes verts, jus de fruits…, un yaourt /jour Enfant diversifié : riz, carottes, bananes, compote de pomme banane coing, éviter légumes verts, jus de fruits…, un yaourt /jour Après 4 h de SRO exclusif

14 Traitement: réhydratation IV (3) Indications : - déshydratation sévère Indications : - déshydratation sévère - intolérance digestive totale - intolérance digestive totale - Échec de réhydratation PO - Échec de réhydratation PO Modalités: Modalités: - perf de G5 % (150 ml/Kg/J pour < 2 ans) + Na 3 g/l + Kcl 1,5 g/l + Ca 1 g/l à adapter en fonction du iono - débit constant puis reprise progressive et précoce de lalimentation

15 Traitement : remplissage (4) Si signes de choc, tachycardie Si signes de choc, tachycardie Produits : Sérum physiologique ou Produits : Sérum physiologique ou plasmion 20 ml/kg en 20 min Surveillance : FC, TA, diurèse, Poids … Surveillance : FC, TA, diurèse, Poids …

16 Traitement : Médicaments (5) Antibiotiques : diarrhées à shigelle ou autre bactérie + signes systémiques ou diarrhée glairosanglante prolongée > 7 j ou terrain fragilisé (DI, drépano, nourrisson 7 j ou terrain fragilisé (DI, drépano, nourrisson<3mois) ( ATB favorisent le portage chronique) - Rocéphine* (salmonelle, shigelle, yersinia) - Rocéphine* (salmonelle, shigelle, yersinia) - Bactrim* (shigelle, ECEI, yersinia) - Bactrim* (shigelle, ECEI, yersinia) - josacine* (campylobacter) - josacine* (campylobacter) Antiémétiques ( motilium*, primpéran*, vogalène* Antiémétiques ( motilium*, primpéran*, vogalène* Adsorbants (Smecta*) Adsorbants (Smecta*) Levures (ultralevure*,…) Levures (ultralevure*,…) Antisécrétoires (Tiorfan*) Antisécrétoires (Tiorfan*) Pas de ralentisseur du transit (Imodium NON: risque d ileus avant 2 ans ) Pas de ralentisseur du transit (Imodium NON: risque d ileus avant 2 ans )

17 Cas clinique Aurélien, 7 mois, est amené en urgence par ses parents pour une diarrhée ayant débuté brutalement depuis 24 heures, très liquide, avec 10 selles en une journée. Il ny a ni sang ni glaires dans les selles. Un médecin, consulté il y a 12 heures, avait prescrit une solution de réhydratation orale, mais les deux derniers biberons ont été vomis. Le poids à larrivée est de g. Le dernier poids noté dans le carnet de santé est de g 15 jours auparavant.

18 1. Quels sont les signes de deshydratation que vous recherchez à lexamen clinique ? 2. Quel est lagent infectieux le plus souvent responsable de gastro-entérite ? 3. Quel bilan biologique demandez-vous ? 4. Quelle va être votre prise en charge immédiate en sachant que la fréquence cardiaque est à 180/min et la TA à 60/30 5. Si la pose dune voie veineuse est impossible chez cet enfant, quelles sont les 2 voies dabord possibles que vous pouvez utiliser en urgence ? 6. Quelle sera la surveillance de votre traitement ?


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