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Prise en charge des voies aériennes chez lenfant Pr. Gilles ORLIAGUET DAR, Hôpital Necker-Enfants Malades, Paris.

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1 Prise en charge des voies aériennes chez lenfant Pr. Gilles ORLIAGUET DAR, Hôpital Necker-Enfants Malades, Paris

2 Intubation préhospitalière en urgence : Comparaison adultes-enfants Boswell WC. Air Med J 1995 Étude rétrospective sur des patients traumatisés, GCS < adultes et 63 enfants inclus sur 6 ans

3 Gestes techniques les plus redoutés chez lenfant < 5ans 28% des médecins nont jamais intubé denfant < 5ans > 25% ne savent pas choisir une sonde dIT de taille adaptée Grande variabilité des techniques dIRS Gerson P & Orliaguet G. JEUR 2004 Réanimation respiratoire%Réanimation circulatoire% Intubation trachéale22VV périphérique42 Intubation difficile5VV centrale5 Ventilation4VV fémorale33 Drainage thoracique63Voie intra-osseuse21 MCE4 Analgésie et/ou sédation23Aucun8 Tous1

4 Particularités anatomo-physiologiques Matériel Techniques Intubation difficile Prise en charge des voies aériennes chez lenfant

5 Particularités anatomiques Langue Grosse par rapport À la cavité buccale Épiglotte Étroite, plus courte, en U, se projetant au dessus du larynx Larynx Situé plus haut (C3-C4) Angulé et plus antérieur Cricoïde Étroit et conique Trachée Déviée vers le bas et larrière

6 Linstallation, le premier secret des intubations trachéales réussies chez lenfant

7 Axes oraux (O), pharyngés (P) et trachéaux (T) et position de la tête chez l'enfant Position normale : les 3 axes divergent Surélévation de la tête: T et P s'alignent Sniffing position : les 3 axes s'alignent

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9 Particularités anatomo-physiologiques Matériel Techniques Stratégie en cas dintubation difficile Prise en charge des voies aériennes chez lenfant

10 La disponibilité dun matériel adapté à lâge du patient est le second secret des intubations trachéales réussies chez lenfant

11 Matériel Masques faciaux Canules oropharyngées Sondes dintubation Lames de laryngoscope Ballons Adaptés à la taille de lenfant

12 MASQUES FACIAUX T1 Nouveau-né 15 mm T2 Nourrisson 15 mm T3 Jeune enfant 22 mm T4 Enfant Adolescent 22 mm

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14 Minimise la dilatation gastrique - Doit arriver à langle mandibulaire - De 35 mm à 100 mm

15 Pression télé inspiratoire cmH2O * Sans canule c Avec canule Age (ans) * * * * * * * * * * * * * c c c c c c c c c c cc

16 Sonde dintubation à ballonnet ? Très utilisées en anesthésie pédiatrique âge Khine HH. Anesthesiology 1997 risque dinhalation bronchique et pollution > enfants sans complications Murat I. Paed Anaesth 2001, 11: 745 Risque de lésions trachéales Ballonnet grand volume/basse pression Vérifier Pr. ballonnet => manomètre

17 Pi (cmH2 O) ,564,55,55 4 Taille des sondes

18 Sondes dintubation Tailles : 2,5 à 6,5 DI (mm) chez lenfant > 2 ans – à ballonnet = [(âge en années / 4) + 3] ex : 4 à 4 ans – sans = [(âge en années / 4) + 4] ex : 5 à 4 ans Khine HH, Anesthesiology 1997

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20 Facteurs de risque de complications laryngo-trachéale à distance Complications (%)P ouinon Sonde à ballonnet6270NS Incidents lors de lIT2018NS Durée dintubation (j)8 ± 56 ± 10NS Choc lors de lIT4019<0.05 Infection respiratoire9238<0.01 Meyer P, Orliaguet G. Paed Anaesth 2000

21 0 Prématuré Nouveau né 1 1an 2 1 à 6 ans MILLER MACINTOSH 1 1an 2 6 ans 3 6 ans

22 Les filtres < 10 kg Espace mort = 1 ml 10 à 30 kg Espace mort = 8 ml > 30 kg Espace mort = 26 ml Attention à laugmentation de lespace mort anatomique

23 Masque laryngé Sonde IT Compatible (DI mm) 1 2 2,5 3 4 < 6,5 6, > 25 > ,25 7 8,4 10 3, ,5 6 6,5 DI (mm) Poids (kg)TailleVolume (ml) Toujours vérifier la pression dans le coussinet du LMA

24 Particularités anatomo-physiologiques Matériel Techniques Stratégie en cas dintubation difficile Prise en charge des voies aériennes chez lenfant

25 Contrôle des Voies Aériennes Liberté des voies aériennes Oxygénation Intubation trachéale Masque laryngé Masque facial

26 Masque laryngé A la place du masque facial Alternative possible à lintubation trachéale Ventilation mécanique possible => Pr insufflation < 20 cmH 2 O Principale CI = estomac plein Ecoffey C. CARORL 2002

27 Curares et intubation trachéale de lenfant La curarisation – ne facilite pas lIT chez l'enfant – ne modifie pas lincidence des complications dIT Curarisation peropératoire : – soit inutile => IT le + souvent sans curare – soit nécessaire => IT possible après curare Estomac plein = succinylcholine Indications de la curarisation en anesthésie. Conférence de consensus. Sfar 1999

28 Intubation sans curare chez lenfant : Taux de succès au 1 er essai Simon L, Boucebci KJ, Orliaguet G et al. Paediatr Anaesth. 2002, 12:36-42.

29 Intubation en urgence denfants médicaux Étude rétrospective sur 60 enfants intubés aux urgences Gnauck K. Ann Emerg Med, 23: 1242, 1994.

30 0% 5% 10% 15% 20% Toux/spasme Désadaptation IT sélective Vomissement Inhalation Hypercapnie Hypoxie < 50 Hypocapnie < 25 Complications de lIET préhospitalière chez lenfant TC Meyer P, Orliaguet G. Paed Anaesth 2000 Amélioration : Capnographie SpO2 188 enfants : 7,5 ans GCS: 6 & ISS: 28 Succès : 98% Incident IET : 25 % Amélioration : protocole dISR et sédation

31 Contrôle des voies aériennes et estomac plein Enfants à risque : – Urgence – Occlusion digestive/Iléus – Troubles de conscience Précautions : – 6 h de jeûne en cas trauma mineur – ISR pour tous les autres

32 Durée de la pré oxygénation chez lenfant FiO2 1 (6 L/min) => FEO2 0,9 (non atteint chez 6 enfants) Morrison JE. Paediatr Anaesth 1998, 8: 293-8

33 Intubation extra-hospitalières des enfants traumatisés : ISR Sauf si ACR, instabilité HD ou ID prévisible Etomidate : 0,2-0,4 mg/kg si > 2 ans Kétamine : 3-4 mg/kg si < 2 ans Suxaméthonium (2 mg/kg si < 18 mois sinon 1 mg/kg) Intubation + stabilisation en ligne du rachis cervical Sédation dentretien : midazolam + fentanyl Conférence dExperts SFAR 1999

34 Induction en séquence rapide Pré-oxygénation Sellick Injection agents anesthésiques Intubation trachéale Gonflage ballonnet Vérification de lIT Relacher Sellick Murat I. CARORL 2002

35 Impact des recommandations sur lISR de lenfant TC grave Comparaison vs étude < 1996 Etude prospective –88 enfants ; GCS 6 (3-8) –Complications/incidents –Recommandations Connues ? Correctement citées < p Reco. connues_67%_ Reco. conformes2,27%64%0,0001 Incidents25%8%0,0015 Martinon C. Mémoire DES 2004

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37 Particularités anatomo-physiologiques Matériel Techniques Intubation difficile Prise en charge des voies aériennes chez lenfant

38 Intubation difficile (ID) chez lenfant Particularités anatomo-physiologiques de lenfant: IT + difficile chez les + petits Hypoxie plus précoce Conséquence plus rapidement grave ID chez lenfant : rare sauf centres spécialisés Plaintes USA: ID 4% vs 6% adulte (Morray. Anesthesio 1993) ID: 13% des ACR périopératoires (Morray. Anesthesio 2000)

39 Critères prédictifs dune intubation difficile chez lenfant Dysmorphies faciales (grade D) Classe de Mallampati Utilisable mais non validé en pédiatrie (grade E) Distance thyro - mentonnière (grade E) < 15 mm NN < 25 mm nourrisson < 35 mm enfant< 10 ans Ouverture buccale (grade E) < 3 travers de doigts de lenfant Ronflement nocturne ± SAOS (grade E) Conférence dExperts SFAR 2006

40 Dysmorphie faciale et IT difficiles Syndromes avec hypoplasie de la mandibule – Pierre Robin – Treacher-Collins (Franceschetti) – Goldenhar Craniosténose – Apert – Crouzon

41 Taille relative de la langue et du pharynx : Classification de Mallampati Corrélée aux grades de Cormack & Lehane Examen simple en théorie ! – examen de la cavité buccale assis – bouche ouverte au maximum – langue tirée Grande variabilité inter-observateur !

42 Espace mandibulaire : évaluée par la distance thyromentale Neelakanta G. Sem Anaesth 1992 Prédit la facilité dalignement des axes pharyngo-laryngés < 15 mm NN < 25 mm nourrisson < 35 mm enfant< 10 ans

43 En cas de laryngoscopie difficile survenant avec une lame à usage unique il est recommandé davoir immédiatement à disposition une lame métallique réutilisable (grade C) En cas de laryngoscopie prévisible et/ou dintubation en urgence une lame métallique doit être utilisée en première intention (grade C) Chez le nourrisson et le petit enfant lutilisation dune lame droite métallique est recommandée en cas dintubation difficile prévisible (grade E) En cas dutilisation dun mandrin comme aide à lintubation il est recommandé dutiliser un mandrin long béquillé chez ladulte et chez lenfant (grade D)

44 Particularité du chariot pédiatrique dID Matériel adapté à la taille et au poids de lenfant Lames de Miller MLI pour les enfants > 30kg Masque laryngé de différentes tailles pour les < 30 kg Loxygénation transtrachéale et la cricothyroïdotomie ne sont pas conseillées chez le nourrisson et le très jeune enfant (grade E)

45 Fastrach Poids du Taille patient Taille du Fastrach kg kg < 70 kg <155 cm cm < 170 cm

46 Utilisé seul pour lIT difficile en pédiatrie Chadd Anaesthesia 1989 ; Selim Can J Anaesth 1999 Passage dune sonde dIT dans le ML White Paediatr Anaesth 1992 Bascule postérieure de lépiglotte => fibroscopie Dubreuil. Anesth Analg 1993 Masque laryngé

47 Maintien de loxygénation pendant les manœuvres dintubation Le masque laryngé pour intubation MLI (type LMA- fastrach ) est recommandé en cas de difficulté de ventilation au masque. Il permet le maintien de loxygénation dans la majorité des cas, particulièrement chez lobèse (grade B). Chez lenfant < 30 kg le MLI ne peut pas être utilisé. Un masque laryngé est recommandé (grade D)

48 Cricothyroïdotomie (méthode de Seldinger) – CI chez NRS et difficile chez NN (mb crico : 3 mm) – Melker ( DI 3,5 mm ), MiniTrachII ( DI 4 mm ) Trachéotomie : derniers recours => ORL Méthodes trans-trachéales

49 INTUBATION Echec FIBROSCOPE Echec ApnéeVentilation Spontanée Aide prévue Réveil Abord trachéal si réveil impossible ventilation au masque efficace Intubation Intubation + fibroscope Intubation Réveil Laryngoscopie 2 essais optimisation exposition long mandrin béquillé MLI (fastrach) Masque laryngé enfant <30 kg

50 INTUBATION DIFFICILE IMPREVUE Intubation Échec MLI FASTRACH Masque laryngé enfant <30 kg Ventilation Masque Facial Appel à laide dans tous les cas + Chariot + Maintien anesthésie ALGORITHME DE LINTUBATION ALGORITHME DE LOXYGENATION efficace inefficace Laryngoscopie 2 essais optimisation exposition long mandrin béquillé Ventilation FASTRACH inefficace efficace

51 MLI (FASTRACH ) / DSG* Masque laryngé enfant <30 kg O 2 transtrachéal Déconseillé chez le nourrisson Intubation Echec Contre-indication Réveil Succès Autres techniques d'intubation Intubation Echec CRICOTHYROÏDOTOMIE TRACHEOTOMIE Réveil OXYGENATION ventilation au masque inefficace - échec intubation Appel à laide dans tous les cas * DSG = dispositif supra-glottique Réveil

52 Ne pas rendre difficile une IT simple – Installation – Matériel adapté à lâge – Curarisation Monitorage de la Pr des ballonnets Algorithme personnel en cas dID Entraînement à froid Prise en charge des voies aériennes chez lenfant : Conclusion

53 Fin

54 Anatomie du larynx Enfant Adulte

55 Vision des cordes vocales rendue difficile par : 1) larynx antérieur 2) incisives supérieures proéminentes 3) macroglossie

56 Conditions dIT au 1er essai * Propofol Sevoflurane % de patients intubés dans de bonnes conditions seul avec opiacés avec N2O avec N2O et opiacés

57 Publiée chez le NRS Boufflers AFAR 1990/Schwartz Anesthesio 1992 Cathéter central, kit de Péri (19 G), kit de Cook ® Ponction cricoïdienne discutée si NRS/inflammation Ponction sous-cricoïdienne Rétrograde assistée par fibro : 20 enfants après échec du reste Audenaert. Anesth Analg 1991 Intubation rétrograde

58 Petits moyens associés à la laryngoscopie Pression externe du cricoïde Mobilisation du larynx : BURP Stylet malléable Trans-illumination : lightwand Enfants < 10 kg : échec 25 % Fisher. J Clin Anesth 1997 Bullard pédiatrique > 5 ans 17 publications : 1 cas pédiatrique !!!

59 Particularités des voies aériennes supérieures

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