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SEIN A-P UZEL Les seins sont des glandes lactifères et sexuelles qui occupent la région ventrale et superficielle du thorax. 1 er cancer par ordre de.

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2 SEIN A-P UZEL Les seins sont des glandes lactifères et sexuelles qui occupent la région ventrale et superficielle du thorax. 1 er cancer par ordre de fréquence chez la femme. Ils sont rudimentaires chez lhomme et lenfant, ils se développent à la puberté chez la femme (cen est souvent le 1 er signe) où ils jouent un rôle plastique important.

3 DEVELOPPEMENT Organogénèse Morphogénèse - la glande mammaire est une annexe cutanée dorigine ectodermique, - au cours de la 4 ème semaine : un épaississement épidermique apparaît de chaque côté du corps : la crête mammaire qui sétend entre la racine des bourgeons des membres : la partie caudale de la crête disparaît et la partie crâniale se réduit à un amas épithélial : le bourgeon mammaire primaire

4 MALFORMATION Amastie Athélie Polymastie Polythélie

5 Ligne mammaire (mamelles surnuméraires)

6 Différentes formes discoïdale conique piriformepédiculé - consistance : cest une glande cutanée de consistance grenue, élastique, dont le volume est très variable, souvent asymétrique : _ simple galette chez lhomme et lenfant, _ variable chez la femme : augmentation en période pré- menstruelle, pendant la grossesse et la lactation, involution fibreuse ou graisseuse à la ménopause, _ variable dune femme à lautre : il existe plusieurs formes de seins : discoïdal, conique, piriforme ou pédiculé ; cette évolution correspond au vieillissement du sein avec un allongement du segment 3

7 1 - généralités : - anatomie de surface : elle est située en regard de lespace compris entre les 3 ème et 7 ème côtes, le bord latéral du sternum et la ligne axillaire moyenne, – sa limite inférieure est nette et correspond au sillon infra- mammaire ; sa limite supérieure est floue et forme le sillon supra- mammaire, le mamelon est situé un peu en dehors de la ligne médio- claviculaire, en regard ou en dessous du 4 ème espace intercostal, sillon infra-mammaire sillon supra-mammaire

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9 configuration extérieure 3 zones concentriques : – la peau péri-aréolaire (mince, lisse et souple), – laréole (coloration variable avec la carnation, sa teinte fonce pendant la grossesse, parsemée des tubercules des glandes aréolaires sous-jacentes, sa peau est adhérente et immobile), – la papille mammaire ou mamelon (rugueuse, devient plus saillante sous certaines stimulations (thélotisme), sa pigmentation est la même que celle de laréole, il sy ouvre les canaux lactifères) (notion de plaque aréolo-mamelonnaire)

10 - la glande mammaire présente des prolongements axillaire ou processus latéral du sein, constant, claviculaire, épigastrique, hypochondrique ou sternal, inconstants,

11 2 - rapports : - en arrière : le plan musculo-fascial thoracique : – séparé du fascia rétro-mammaire par une couche de tissu cellulo-adipeux de 5 à 10 mm dépaisseur, lespace rétro-mammaire, qui assure la mobilité du sein (envahissement des plans profonds : manœuvre de Tillaux : à ladduction contrariée, la mobilité de la tumeur diminue), – le plan superficiel est formé des muscles grand pectoral, oblique externe et droit de labdomen (dans la chirurgie maximaliste une petite languette du droit est enlevée car quelques lymphatiques le rejoignent), le plan profond est formé par les muscles petit pectoral et sub-clavier engainés du fascia clavi- pectoral, – le processus latéral est en rapport avec les 5 ème et 6 ème digitations du dentelé antérieur : lors de la chirurgie il faut exposer pour les conserver les nerfs thoracique long et du grand dorsal, - en avant : les plans de couverture : tissu cellulaire sous-cutané et peau, - en haut et en dehors : la région axillaire, droit de labdomen Oblique externe grand pectoral petit pectoral et sub- clavier engainés du fascia clavi-pectoral dentelé antérieur

12 Petit pectoral et fascia clavi-pectoral Mm inter-costaux ext, int et intime Grand pectoral Mm papillaire Fascia Superficiel du thorax Espace celluleux rétro-mammaire Fascia profond du thorax Glande mammaire Conduit galactifère Ligt suspenseur du sein Réseau artériel Rétro-mammaire Réseau artériel Pré-mammaire Réseau artériel sous-cutané

13 3-Moyens de fixité - la peau mammaire, - la plaque aréolo-mamelonnaire où la glande adhère directement à la peau, - les ligaments suspenseurs du sein sont formés par les septums qui unissent les fascias pré- et rétro- mammaires, – sont plus denses dans les parties supérieure et postérieure de la glande quils cloisonnent en lobes, – sont envahis de graisse chez la femme âgée, – la solidarité de la peau et de ces ligaments explique la rétraction cutanée lors des cancers du sein : aspect en peau dorange,

14 5 - structure : - le sein est formé de la glande mammaire intriqués dans du tissu celluleux sous-cutané, - elle est encapsulée par les fascias pré et rétro-mammaires, dédoublements du fascia superficiel du thorax, - la peau péri-aréolaire est une peau normale, - laréole possède un derme fibro-élastique qui contient des follicules pileux, des glandes sudoripares et aréolaires et des fibres musculaires formant le sphincter de la papille, - la papille mammaire est un tégument pigmenté sans poil ni glande, traversée par 15 à 25 conduits lactifères, formée par un tissu fibro-élastique dermique contenant des fibres musculaires lisses, le muscle sphincter de la papille, formé de fibres verticales et circulaires. Il est responsable du thélotisme et du rétrécissement de la lumière des conduits lactifères,

15 5 - structure : - la glande mammaire est daspect gris-jaunâtre, – est une glande tubulo-alvéolaire entourée dun stroma de tissu conjonctif dense et adipeux, – est divisée par les septums conjonctifs en une quinzaine de lobes, subdivisés en lobules et drainés par un conduit lactifère qui présente près de son ostium mamelonnaire une dilatation : le sinus lactifère, – chaque conduit lactifère se divise par dichotomie en conduits lactifères collecteurs des alvéoles glandulaires,

16 6 - vascularisation artérielle : elle provient des artères : – thoracique interne dont les rameaux mammaires médiaux traversent les 2 ème, 3 ème et 4 ème espaces intercostaux pour aborder la face profonde de la glande, – axillaire : elle donne : lartère thoracique latérale qui descend souvent dans le processus latéral, lartère thoracique latérale accessoire, des rameaux thoraciques issus de lartère thoraco-acromiale, – intercostales dorsales qui donnent des rameaux mammaires latéraux issus de leurs rameaux perforants latéraux, – intercostales ventrales (branches des thoraciques internes anastomosées aux précédentes) donnent des rameaux qui perforent la paroi thoracique pour se distribuer à la glande,

17 La distribution artérielle sorganise en un réseau : Rétro-mammaire situé dans les septums inter-lobaires et inter- lobulaires et qui rejoint un réseau péri-aréolaire, Pré-mammaire situé sur la glande mammaire et qui sanastomose avec les réseaux cutané et rétro-mammaire, Cutané : richement anastomosé avec celui de la peau voisine, laréole et le mamelon sont vascularisés par des rameaux profonds,

18 A thoracique interne A thoracique suprême Rameau thoracique de la thoraco- acromiale Nœud para-sternaux Nœud para-mammaire Noeud subscapulaire Nœud infra-claviculaire A thoracique Sub-mammaire Collecteur de la veine axillaire Intercostale antérieure Intercostale postérieure A thoraco-acromiale

19 7 - vascularisation veineuse : – le réseau veineux superficiel est formé de veines sous-cutanées plus apparentes pendant la grossesse ; il forme un cercle péri-mamelonnaire quasi-constant qui se draine vers les veines jugulaire externe, céphalique et sous- cutanée de labdomen (anastomoses porto-caves par la veine ombilicale : métastases hépatiques),

20 7 - vascularisation veineuse : – le réseau veineux profond est anastomosé au précédent. Il présente 3 voies de drainage : latéral par les veines thoraciques latérales puis la veine axillaire, médial par les veines thoraciques internes. Celles- ci drainent aussi la plèvre et forment une voie de diffusion métastatique vers le poumon, postérieur par les veines intercostales puis les veines azygos et azygos accessoire,

21 8 - vascularisation - lymphatique : – les réseaux dorigine : le réseau sous-aréolaire est le centre anastomotique principal entre le réseau de la glande mammaire et le réseau cutané, le réseau cutané ou superficiel se draine surtout dans les nœuds axillaires, le réseau de la glande mammaire ou profond est intra-lobaire et intra- lobulaire et se draine dans le réseau sous-aréolaire et dans les collecteurs rétro- mammaires,

22 8 - vascularisation - lymphatique : – le drainage lymphatique est centrifuge, de laréole vers les nœuds sub-mammaires, sub-scapulaires, thoraciques latéraux, thoraciques internes, axillaires, sub-claviers, supra-claviculaires mais également vers le droit de labdomen et le sein controlatéral (localisations controlatérales) : les collecteurs axillaires se divisent en 4 pédicules : – thoracique latéral (contourne le bord inférieur du grand pectoral, aboutit aux nœuds para-mammaires), – sub-scapulaire (rejoint les nœuds sub-scapulaires), – rétro-pectoral (passe derrière les muscles pectoraux, sur le dentelé antérieur, et rejoint les nœuds inter-pectoraux ou apicaux), – central (rejoint les nœuds centraux), les collecteurs rétro-mammaires comprennent : – un pédicule transpectoral qui se draine dans les nœuds para-sternaux et intercostaux, – un pédicule interpectoral qui rejoint les nœuds apicaux ou interpectoraux, situés entre le grand et le petit pectoral, les collecteurs para-sternaux forment 2 pédicules : transpectoral (traverse le grand pectoral et parcourt lespace intercostal jusquau rachis : possibilité de métastases osseuses et pulmonaires) et infra-pectoral (contourne le bord inférieur du muscle), – ces nœuds se drainent tous dans les nœuds sub-claviers,

23 9 - innervation : - Somatique : – les 3 ème, 4 ème et 5 ème nerfs intercostaux innervent : par leurs branches cutanées latérales la partie latérale du sein, par leurs branches antérieures, la partie médiale du sein, le 5 ème innerve le mamelon, – laréole et le mamelon présentent un plexus nerveux intra- dermique dense et riche en récepteurs du tact qui sont à lorigine des réactions glandulaires et sensorielles provoquées par la succion ; la sensibilité somatique emprunte la voie afférente de la sensibilité générale du tronc et atteint le thalamus. Celui-ci projette ces informations sur le cortex et lhypothalamus qui induit la sécrétion de prolactine et docytocine, - Végétative : elle provient des parties cervicale et thoracique du tronc sympathique,

24 Trapèze Supra-épineux Omo-hyoïdien Infra-épineux Petit rond Grand rond Grand dorsal Sub-scapulaire Grand pectoral Petit pectoral scapula Sub-clavier Fascia clavi-pectoro-axillaire Et ligt suspenseur de laisselle Fascia pectoral Fascia superficiel et profond de laisselle Nœud axillaire Lame prétrachéaleLame superficielle

25 N axillaire N médian N ulnaire N cutané médiale de lavant bras N cutané médiale de bras V axillaire A axillaire N musculo-cutané N radial Sub-scapulaire

26 10 - conclusion : - rôle esthétique, féminité, - seins surnuméraires possibles sur une ligne allant de la fosse axillaire à la région inguinale, - cycle du sein (puberté, grossesse, cycle menstruel), - cancer du sein, - exploration : mammographie, galactographie, échographie, IRM, - voie rétro-mammaire dans la chirurgie cardiaque de la petite fille.


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