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Syndrome dapnées du sommeil chez le sujet âgé B. Desrues Rennes.

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1 Syndrome dapnées du sommeil chez le sujet âgé B. Desrues Rennes

2 Peut-on transposer ce que lon connait pour ladulte lâge moyen au sujet âgé ? –En termes de prévalence –De présentation clinique –De critères diagnostiques –Dévolution et de complications –De prise en charge thérapeutique

3 Syndrome dapnées du sommeil Anomalies respiratoires nocturnes –Obstructives : obstacle au niveau des voies aériennes supérieures Apnées et hypopnées –Centrales : absence de mouvements respiratoires Apnées, aspect de respiration périodique, hypopnées Expression dune pathologie sous-jacente –Mixtes –Au moins 10 secondes

4 Apnée obstructive

5 Apnées obstructives

6 Mouvements périodiques des jambes

7 Hypopnées et apnées centrales

8 RERA (Respiratory Events Related Arousal)

9 Micro-éveils autonomiques : pléthysmogramme de pouls Limitations de flux et hypopnées Micro éveil autonomique Pléthysmogramme de pouls

10 Résumé sur lensemble de la nuit avec traitement en deuxième partie de nuit

11 Obstacles sur les voies aériennes supérieures Obstacle(s) anatomique(s) Obstacle(s) dynamique(s) Troubles fonctionnels (sommeil) Gêne à lécoulement de lair au niveau des voies aériennes supérieures Ronflements Apnées/hypopnées

12 Dyspnée de Cheyne-stoke

13 Apnées centrales induite par la morphine

14 Définition du syndrome dapnées/hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) Il faut remplir un critère A ou B, et le critère C. A somnolence diurne excessive non expliquée par un autre facteur B Deux; au moins, des manifestations suivantes non expliquée par un autre facteur : –ronflements sévères et quotidiens –sensation détouffement ou de suffocation pendant le sommeil, –éveils répétés pendant le sommeil, –sommeil non réparateur, –fatigue diurne, –difficultés de concentration –nycturie (plus dune miction par nuit) C Polygraphie ou polysomnographie montrant au moins 5 apnées + hypopnées par heure de sommeil : IAH 5/h USA : 5 évènements respiratoires obstructifs par heure de sommeil. Ces évènements incluent nimporte quelle combinaison dapnées/hypopnées obstructives ou de micro-éveils en rapport avec un effort respiratoire

15 Définition du syndrome dapnées/hypopnées centrales du sommeil (CSA) Il faut remplir un critère A, B et C. A Au moins un des symptômes suivant non expliquée par un autre facteur –Somnolence diurne excessive –Réveils nocturnes fréquents B Un enregistrement du sommeil montrant au moins 5 évènements respiratoires centraux par heure de sommeil C Une capnie normale à léveil (PaCO2 < 45 mmHg)

16 Causes danomalies respiratoires centrales Respiration périodique –Toxique (opiacés) –Insuffisance cardiaque gauche –Pathologie cérébrale vasculaire, dégénérative… Idiopathique (augmentation de la réponse ventilatoire au CO2 induisant une hypocapnie rapprochant celle-ci du seuil dapnée)

17 Sévérité : index dévènements respiratoires 5 à 15 : léger 15 à 30 modéré Plus de 30 sévère Choix de 5 par heure ? Basé sur des données épidémiologiques –début de manifestations comme la somnolence, lHTA et les accidents de la route –lefficacité thérapeutique sur les manifestations cliniques dès un index à 5/h

18 Sévérité : degré de somnolence Légère : somnolence indésirable ou épisodes de sommeil involontaire pendant –des activités qui nécessitent une faible attention (regarder la télévision, la lecture ou passager dans une voiture). –répercussion légère sur la vie sociale ou professionnelle Modérée: somnolence indésirable ou épisodes de sommeil involontaire pendant –des activités nécessitant plus dattention (concert, réunion...). –répercussion modérée sur la vie sociale ou professionnelle Sévère: somnolence indésirable ou épisodes de sommeil involontaire pendant –des activités de la vie quotidienne (manger, tenir une conversation, marcher ou conduire) –répercussion importante sur la vie sociale ou professionnelle

19 Evaluation de la somnolence… Subjective : échelles… –Autoscore dEpworth (sur 24) : normal jusquà 10 ou 11 Objective : –tests itératifs de latence dendormissement (TILE) : Normale > 8 min –Tests de maintien de léveil (4 tests de 40 min) : normalité > 19 min (26 min en accidentologie)

20 Score dEpworth 0123 Assis en train de lire En train de regarder la télévision Assis inactif dans un en droit public (théâtre, réunion professionnelle) Passager dans une auto (sans arrêt pendant 1 heure) Allongé laprès-midi (pour se reposer quand on peut) Assis en train de parler à quelquun Assis calmement après un repas sans alcool Dans une auto immobilisée quelques minutes (dans un encombrement) TOTAL Les questions qui vont suivre portent sur lintensité de la somnolence que vous avez observée dans différentes circonstances de votre vie quotidienne les mois derniers. Même si vous ne vous êtes pas trouvé récemment dans telles ou telles circonstances proposées, essayez de vous représenter comment elles auraient pu vous affecter. Pour chaque situation, cochez dans la grille le nombre le plus approprié à partir de léchelle suivante : 0 = je ne somnole jamais 1 = jai une faible chance de mendormir 2 = jai une chance moyenne de mendormir 3 = jai une forte chance de mendormir Vous arrive-t-il de somnoler ou de vous endormir, et non de vous sentir seulement fatigué, dans les situations suivantes ? 10 à 15 : somnolence modérée ; sup. à 16 : sévère

21 Apnées / hypopnées Désaturation/resaturation dépression intrathoracique Micro-éveils Stimulation du système nerveux autonome Dysrégulation autonomique Inflammation Stress oxydatif Dysfonction endothéliale Dysrégulation métabolique hypercoagulabilité Manifestations cliniques HTA Insuffisance coronarienne Insuffisance cardiaque Troubles du rythme Mort subite AVC Obésité Âge Syndrome métabolique Tabagisme Comorbidités cardiovasculaires Retentissement des troubles respiratoires nocturnes

22 Prévalence chez le sujet âgé Fréquence du SAHOS: –2% des femmes et 4% des hommes (âge moyen) –20% des sujets de plus de 60 ans ont des troubles respiratoires nocturnes (index supérieur à 15/h) –62% des patients âgés auraient un index dévènements respiratoires > 10/h –Le différence homme/femme sestompe avec lâge (effet de la ménopause) Rôle des hormones sexuelles sur lactivité des muscles des voies aériennes supérieures, du contrôle ventilatoire

23 Laugmentation de la prévalence du syndrome dapnées du sommeil avec lâge nest pas clairement expliquée Dépôt de graisse en région pharyngée –Liée à lâge –Indépendamment du BMI –Controverses Phénomènes dynamiques –Augmentation de la compliance pulmonaire avec lâge (remodelage du parenchyme pulmonaire). Réduction des volumes pulmonaires de fin dexpiration pouvant modifier la collapsibilité des voies aériennes supérieures Augmentation de la proportion des stades I et II (instabilité ventilatoire, apnées centrales et respiration périodique) Seuil déveil et contrôle ventilatoire ninterviennent vraisemblablement pas

24 La présentation clinique ne correspond pas nécessairement à celle observée habituellement dans la population dâge moyen Homme obèse, ronfleur, apnéique daprès lentourage, nycturique, somnolent, sans trouble cognitif marqué, hypertendu ? La population âgée est hétérogène –Comorbidités pouvant altérer la qualité du sommeil –Manifestations reconnues comme associées à dautres pathologies (nycturie) –Démence –Thérapeutiques Des sujets âgés peuvent donc se présenter avec des symptômes pas nécessairement attribués à des troubles respiratoires nocturnes

25 La somnolence diurne est à interpréter en fonction de la qualité du sommeil du sujet âgé Influence du cycle «veille-sommeil» par de nombreux phénomènes physiologiques, psychologiques et environnementaux Interruptions répétées et prolongées déveil Diminution du temps et de lefficacité du sommeil, diminution du stade 3 et REM Augmentation du temps de sieste Tendance à sendormir et à se réveiller plus tôt et moins bonne tolérance aux décalages de phase

26 Un trouble de la vigilance dans un contexte de comorbidité (psychiatrique…) est-il en rapport avec cette comorbidité ou lexpression dune autre pathologie –Troubles respiratoires du sommeil –Mouvements périodiques des jambes –syndrome des jambes sans repos –Syndrome dépressif, insomnie –mauvaise hygiène de vie –traitements

27 Syndrome dapnées du sommeil et troubles cognitifs (recommandations pour la pratique clinique 2010) Les troubles cognitifs dans le SAHOS concernent le fonctionnement intellectuel global, la mémoire à court terme, la mémoire à long terme de type procédural ou déclarative (sémantique ou épisodique), et les fonctions exécutives et motrices. Ces troubles cognitifs sont fréquents, souvent dintensité modérée, non spécifiques et parfois subtiles. De nombreux tests sont nécessaires pour les identifier. La pathogénie des troubles cognitifs dans le SAHOS est complexe et multifactorielle, incluant lIAH, lhypoxémie, la fragmentation du sommeil, la somnolence diurne excessive et les troubles de lhumeur. La plupart des études ont montré un effet inconstant de la prise en charge thérapeutique du SAHOS sur les performances cognitives.

28 La relation entre démence et syndrome dapnées du sommeil est complexe La prévalence des troubles cognitifs et des troubles respiratoires nocturnes augmentent avec lâge Des syndromes dapnées du sommeil sévères peuvent se présenter comme des cas de démence Les trouble neuropsychiques induits par les troubles respiratoires nocturnes sont réversibles Les troubles respiratoires chez les patients atteints de démence sont fréquents –Troubles de mémoires plus marqués chez les sujets âgés apnéiques porteur de la mutation POE epsilon4 / non porteurs Il est licite de rechercher un éventuel syndrome dapnées du sommeil chez ces patients, en particulier si dautres manifestations évoquent ce diagnostic

29 Syndrome dApnées du Sommeil et troubles cognitifs du sujet âgé : identification de marqueurs de risque A Le Guen Méthodologie : Etude prospective de mars à novembre patients non consécutifs consultant pour un premier bilan mémoire, avec un MMS 20 En complément du bilan neuropsychologique prévu, un questionnaire sur le sommeil comprenant léchelle dEpworth leur était proposé ainsi quun enregistrement du sommeil par polygraphie ventilatoire pour confirmer le diagnostic de SAS.

30 Résultats : 14 patients ont pu bénéficier dune polygraphie ventilatoire et 12 enregistrements ont pu être interprétés (2 patients avaient une agitation nocturne interrompant lexamen) SAS significatif avec un Index dApnées/Hypopnées (IAH) > 10 par heure de sommeil : 5 patients dont 2 nécessitaient un traitement par PPC (refusé) 3 patients ont bénéficié de conseils hygiéno-diététiques (réduction pondérale, arrêt des hypnotiques et de lalcool, sommeil en décubitus latéral). Chez les patients porteurs dun SAS : le poids était plus élevé (75.2 ± 11.3 vs 62.2 ± 6.1 kg ; p=0.041), le VGM était plus élevé (101.2 ± 11.1 vs 90.6 ± 3.8 µ3 ; p=0.004), le lever plus précoce (6h42 ± 1.0 vs 7h22 ± 0.7 ; p=0.05). La somnolence diurne semblait plus fréquente (5/5 vs 3/7 ; p=0.081), la saturation en O2 à léveil plus basse (94.4 ± 1.5 vs 95.7 ± 0.7 % ; p=0.086). Le profil neuropsychologique des patients porteurs du SAS névoquait pas de tableau spécifique. Le questionnaire dEpworth apparaissait non discriminant et peu adapté : 4 patients avec SAS avaient un score normal < 10.

31 Conclusion Lamélioration de certaines fonctions cognitives et le ralentissement du syndrome démentiel sous traitement par Pression Positive Continue, bien tolérée chez le sujet âgé, doit conduire à une recherche systématique du SAS en consultation mémoire et notamment chez les patients présentant un surpoids, un VGM élevé, une plainte de somnolence diurne excessive malgré labsence de plainte de sommeil. Afin doptimiser le recours à la polysomnographie, dautres méthodes de dépistage peuvent être proposées, à savoir lenregistrement ambulatoire ou lobservation nocturne du sommeil du patient. Les critères dâge ou de troubles cognitifs ne doivent pas être un obstacle à cette démarche.

32 La nycturie est un symptôme banal chez le sujet âgé Elle peut fragmenter le sommeil Faire évoquer une pathologie prostatique ou une incontinence chez la femme Il faut savoir y penser et rechercher dautres signes pouvant évoquer un syndrome dapnées du sommeil

33 Ne pas oublier dy penser aussi devant certaines manifestations ou pathologies associées au SAHOS Anomalies anatomiques : cranio-faciales, hypertrophie amygdalienne, obstruction nasale Maladies endocriniennes : –hypothyroïdie –acromégalie Des manifestations vasculaires, cardiaques et métaboliques

34 Risque cardio vasculaire Le risque de survenue daccidents cardio et cérébro-vasculaires est accru et démontré. Le traitement du SAHOS réduit ce risque Le risque cardiovasculaire semble plus marqué avant 70 ans. lhypertension artérielle : baisse légère chez les patients les plus sévères, dont les SAHOS sont les plus désaturants et qui présentent une observance a leur PPC supérieure a 4 heures/24 heures. Le SAHOS prédispose aux troubles du rythme nocturnes et permanent dont la tachyarythmie par fibrillation auriculaire (FA) La PPC réduit la récidive de FA une fois la réduction obtenue

35 Traitement du syndrome dapnées du sommeil Apnées obstructives Mesures hygiéno-diététiques : perte pondérale sédatifs, anxiolytiques, alcool…

36 Traitement du syndrome dapnées du sommeil Apnées centrales : –traitement de la cause –adaptive servoventilation (ASV)


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