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Hélène Labussière DES hématologie Lyon DESC réanimation médicale 2 ème année Marseille Février 2008.

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1 Hélène Labussière DES hématologie Lyon DESC réanimation médicale 2 ème année Marseille Février 2008

2 Introduction Présentation des différentes interfaces classiques Principales études comparatives Place des nouvelles interfaces En pratique … Plan

3 Introduction 3 ème conférence de consensus sur la VNI, Paris 2006

4 Introduction VNI: 3 éléments fondamentaux: Le ventilateur Le mode de ventilation Linterface patient ventilateur CC Paris 2006 F Vargas, Réanimation janvier 2007

5 Introduction Le cahier des charges: Étanchéité (moins de fuite et maintien dun niveau de pression efficace) Faible espace mort Protection cutanée Confort … compliance Faible poids Mise en place et ablation faciles

6 Introduction Multiplicité des choix Masques standards/masques moulés Avec ou sans fuites Facial, nasal, embouts nasaux (pillows), buccal Masque facial total, helmet Plusieurs tailles

7 Introduction

8 Les différentes interfaces classiques Insuffisance respiratoire aiguë et ventilation non invasive: choix de linterface Vargas, Réanimation, 2007

9 Le masque facial Description: Appui sur larête nasale, les pommettes et la lèvre inférieure ou le menton: limitation des fuites Harnais de fixation 3 à 6 tailles disponibles

10 Le masque facial AvantagesInconvénients Limitation des fuites Nécessite moins de coopération du patient que le masque nasal Transparence: surveillance de lémission des secrétions buccales et nasales Surface dappui importante: inconfort, risque cutané Risque dirritation oculaire Espace mort non négligeable Risque dinhalation si vomissement Risque asphyxique si non fonctionnement du ventilateur Claustrophobie

11 Nouveaux masques faciaux Gregoretti, Intensive Care Medecine 2002; 28: Etude randomisée, contrôlée, multicentrique 47 patients inclus, en insuffisance respiratoire aiguë VNI au moins 12 H consécutives sur 2 jours minimum masque conventionnel vs prototype résultats: diminution significative des lésions cutanées (p<0.001) amélioration significative du confort à 24 et 48H (p: et <0.001)

12 Le masque nasal Description: Surface dappui moindre Nombreux progrès pour améliorer létanchéité et le confort: Masques à coussinets en gel ou en silicone Cales frontales (meilleure répartition des zones de pression)

13 Le masque nasal AvantagesInconvénients Faible poids Meilleur confort Espace mort faible Moins de risque dinhalation Possibilité de parler, dexpectorer Claustrophobie réduite Nécessité dune grande coopération du patient (fermeture de bouche) Risque dirritation nasale

14 Lembout buccal En matière plastique Différents modes de fixation (moulage, harnais …) Coopération du patient +++ Place en aigu ??

15 Principales études comparatives

16 Navalesi, Crit Care Med 2000; 28: Etude prospective randomisée 26 patients IRC hypercapnique non décompensée Comparaison de 3 interfaces: facial/masque nasal/nasal plugs Résultats: Amélioration GDSA en ventilation minute dans tous les cas Meilleure tolérance avec le masque nasal (p<0.005) Réduction la plus importante de la PaCO2 avec le masque facial (p<0.01)

17 Anton, Respir Care 2003; 48: patients BPCO stables Evaluation de lefficacité et de la tolérance Ventilation pendant 15 minutes avec masque nasal ou facial (7 patients par groupe) Résultat: pas de différence entre les 2 groupes exceptée une réduction plus importante de la fréquence respiratoire avec le masque facial

18 Kwok, Crit Care Med 2003; 31: Etude prospective, randomisée, contrôlée Réalisée en unités de soins intensifs groupes de 35 patients : masque facial versus nasal Cause de la détresse: OAP ( 48.6 et 42.8% par groupe), décompensation de BPCO (34 et 31.4%) Comparaison: Tolérance Paramètres gazométriques Réponse clinique

19 Intolérance au masque nasal significativement plus fréquente (p: 0.023) Liée à des fuites buccales yyy Succès de la VNI: tendance favorable à linterface faciale mais NS

20 Les échanges gazeux: NS

21 Girault, Proc Am Thorac Soc 2006 abstract Etude randomisée contrôlée Patients BPCO en décompensation Plus déchec avec interface nasale VS faciale (p<0.0001) Fuites Meilleur confort et complications moindres avec masque nasal Pas de différence pour durée de VNI, durée dhospitalisation ni la mortalité

22 Effets secondaires liés aux interfaces classiques Lésions cutanées Incidence comprise entre 2 et 31 % Les fuites: Irritation oculaire: conjonctivites (I : 15-20%) Hypoventilation Surtout si fuites buccales en cas de masque nasal Carrey, Chest 1990; 97: Asynchronisme patient ventilateur Si fuites importantes en mode VS-AI avec un trigger expiratoire en débit Inconfort et effort respiratoire accru Calderini, Intensive care med 1999; 25: 662-7

23 Fuites (2) Echec de VNI Soo, Crit care Med 1994; 22: Lésions cutanées: Secondaires aux tentatives de reserrer la masque pour limiter les fuites Autres effets secondaires Sécheresse et obstruction nasales 26%, Foglio, Chest 1992; : 101: Distention gastrique

24 Place des nouvelles interfaces

25 Le masque facial total Recouvre lensemble du visage Meilleur confort Mais augmentation de lespace mort Etanchéité parfois difficile à obtenir Claustrophobie Valve de sécurité permettant au malade de respirer en cas de panne du ventilateur

26 Masque facial total, les études Criner, Chest 1994; 106: patients IRC ne tolérant pas les masques standards P/F: 241+/- 14, PaCO2: 79+/-5mmHg, hors décompensation Séquences de 30 min avec les différents masques Amélioration de échanges gazeux (diminution significative de la PaCO2 ), du confort et diminution des fuites (significatif)

27 Masque facial total, les études Freysz, Réanimation 2002;11(supp3): SP patients BPCO en IRA Comparaison au masque nasobuccal Correction de lhématose comparable mais meilleure tolérance Fraticelli, Réanimation 2002; 11 (supp3): SP156 Absence deffet négatif sur lespace mort, les échanges gazeux et les efforts du patient

28 Le masque Bacou ou « de pompier » Compromis entre le masque facial total et nasobuccal: Avantages du masque facial mais meilleure tolérance Meilleure étanchéité que celle du masque facial total Espace mort important sans effet délétère sur lefficacité de la ventilation Fraticelli, Réanimation 2002;(suppl3): SP156(139S-140S)

29 Helmet Initialement développé pour les séances doxygénothérapie hyperbare Développement dans le cadre de la VNI: rationnel Pas de contact avec la tête, amélioration du confort, intérêt pour la VNI prolongée Problème de lespace mort Effets secondaires propres

30 Helmet au début Intérêt dans la VNI prolongée pour les IRA hypoxémiques: Antonelli, Crit Care Med 2002; 30: Etude pilote prospective multicentrique 33 patients en IRA hypoxémiante, sans IRC sous jacente, ventilés avec helmet et appariés (1 pour 2) avec des patients ventilés avec un masque facial standard Résultats: Amélioration de loxygénation dans les 2 groupes (NS) Moins de complications et VNI plus prolongée avec helmet (p: 0.02 et 0.05 ) Pas de différence sur la durée du séjour en réanimation ni sur la mortalité hospitalière Tonnelier, Intensive care Med 2003; 29: Conti, Respir care, 2007; 52:

31 Helmet: le problème de lespace mort 8 à 12 litres Efficacité en cas dhypercapnie ? Chez des volontaires sains, prédisposition à la réinhalation de CO2 Taccone,Crit Care Med 2004; 32: Décompensation hypercapnique de BPCO Antonelli, Anesthesiology 2004; 100: patients BPCO comparés à 33 contrôles historiques Diminution plus lente de la capnie à H1 (p: 0.01) et niveaux de capnie plus élevés à la fin avec helmet (p: 0.002) Moins de complications liées à la VNI dans le groupe helmet (p<0.01)

32 Helmet versus masque facial Volontaires sains, poumon artificiel: Durée prolongée pour atteindre le niveau de pression inspiratoire choisi avec helmet Nécessité de niveaux de pressions supérieurs avec helmet pour obtenir une efficacité comparable Moins bonne prise en charge du travail des muscles inspiratoires, risque dasynchronisme patient-machine Chiumello, Intensive Care Med2003; 29: Racca, J Appl Physiol 2005; 99:

33 Helmet versus masque facial: Patients BPCO hypercapniques: Etude prospective, randomisée, contrôlée 10 patients, cross over Résultats: Amélioration des GDSA dans les 2 groupes Diminution moindre de leffort inspi avec helmet (p<0.05) Plus d asynchronisme patient ventilateur dans le groupe helmet (ex: efforts inefficaces, p<0.05) Navalesi, Intensive Care Med. 2007; 33(1): 74-81

34 Helmet: complications spécifiques Oreille moyenne Cavaliere, Intensive Care Med 2003; 29: Cavaliere, intesive Care med 2004; 30: Claustrophobie Chaleur interne, buée Lésions cutanées (aisselles) 1 cas de thrombose de la veine axillaire

35 Optimisation du choix de linterface En pratique … et en conclusion

36 Facteurs prédictifs ? Soo Hoo, Crit Care Med 1994; 22: BPCO en décompensation, interface nasale Facteurs déchec de la VNI: Score APACHE II élevé Fuites buccales (secrétions abondantes, patients édentés, ventilation lèvres pincées) Défaut dadaptation au ventilateur

37 Choix de linterface pour débuter la VNI dans lIRA Masque facial en première intention Limite les fuites /retentissement sur lefficacité ventilatoire Optimisation étanchéité CC 2006 Paris State of the Art, Hill, AJRCCM 2001

38 Evaluation précoce et répétée de linterface et de sa tolérance Changement dinterface: Masques faciaux de nouvelle génération ou masque facial total Prudence pour helmet: Risque de surcroit de travail ventilatoire, de dyspnée et de réinhalation de CO2. Peut trouver sa place en cas de lésions cutanées, avec intolérance des autres masques et risque déchec de la VNI.

39 Nécessité d un référent dans le service: Kinésithérapeute Interface « de référence »: oui, mais Interprétation des résultats des études Faible nombre de patients Conditions de réalisation: phase chronique versus décompensation ATCD de VNI en aigu voire au long cours

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