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Démarche Qualité dans les Réseaux de Périnatalité JB Gouyon Cellule dévaluation du réseau périnatal de Bourgogne Centre dEpidémiologie des Populations.

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2 Démarche Qualité dans les Réseaux de Périnatalité JB Gouyon Cellule dévaluation du réseau périnatal de Bourgogne Centre dEpidémiologie des Populations (EA4184) CIC-EC INSERM-CHU Dijon

3 Démarche Qualité: Quest-ce que cest ? Cest une réflexion pour améliorer… Avec un jargon… Avec une méthodologie… HAS -> en 6 points …

4 La Démarche Qualité (HAS 2005) 1.Comparaison à un référentiel Audit clinique Revue de pertinence des soins Enquêtes de pratique 2.Approche par processus Analyse globale dune activité (ex: transfusion) Chemin clinique (ex: prise en charge dune DR néonatale) Méthodes spécifiques de la gestion des risques 3.Approche par problème Méthode de résolution par problème: ex: Pathologie Pulmonaire Chronique en Bourgogne Revue de mortalité / morbidité: Revue systématique et formalisée des décès néonataux; Revue dévènements « sentinelles » (dossiers des prématurés affectés dHIV, LPV, DBP) 4.Méthode danalyse des causes dun évènement indésirable 5.Méthode par indicateurs 6.La recherche évaluative

5 Etapes de lAudit Clinique 2 - Choix des Objectifs 3 - Choix du Référentiel et des Indicateurs 4 - Validité des Mesures 5 - Interprétation des Résultats 6 - Mise en Place des Actions Correctrices 1- Périmètre de lAudit Structure Processus Résultats

6 Périmètre et Population Cible de lAudit Aire géographique du réseau ou des réseaux Ex: CESDI Niveau détablissements Ex: N3 Euroneonet, Vermont Oxford N1, N2, N3 Audipog; RPB Assurances / Mutuelles Ex:Kaiser Permanente Medical Care La population cible et ses caractéristiques « signifiantes »; –Ex: mortalité et grande prématurité AG; poids de naissance (trophicité) min Scores de risque (CRIB, SNAP, SNAP-PE, NTISS …) Autres variables dajustement 2 - Choix des Objectif s 3 - Choix du Référent iel et des Indicate urs 4 - Validité des Mesures 5 - Interprét ation des Résultat s 6 - Mise en Place des Actions Correctr ices 1- Périmèt re de lAudit

7 Choix de lObjectif de lAudit - critères de qualité - –Mesurable (faisabilité et fiabilité du recueil dinformations) –Cliniquement pertinent (fréquent et/ou grave) –Évaluable à partir dun référentiel (données factuelles disponibles) –Susceptible dêtre amélioré (variabilité de la mesure) –Multidisciplinaire et multi-professionnel 2 - Choix des Objectif s 3 - Choix du Référent iel et des Indicate urs 4 - Validité des Mesures 5 - Interprét ation des Résultat s 6 - Mise en Place des Actions Correctr ices 1- Périmèt re de lAudit

8 Evènements médicaux fréquents et/ou graves –Corticothérapie ante et postnatale (Finer et al. Pediatrics, 117:704) –Transferts antenataux (Alidina et al. Health Manage Forum 2006;19:22) –Régulation des TIU (Dupuis et al. J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2006;35:702) –Dépistage ciblé du spina bifida (Olde Scholtenhuis et al. Ultrasound Obstet Gynecol. 2003;21:48) –Facteurs de risque de mort fœtale en cas de grossesses gémellaires (Dahl et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79:1075) –Prise en charge des pré-éclampsies, éclampsies et HELLP syndrome (Baldwin et al. Hypert Pregnancy 2001;20:257) –Facteurs de risque de délabrements périnéaux en VB spontanée (Nakai et al. J Nippon Med Sch.2006;73:265) –Morbidité respiratoire après césarienne à terme (Gouyon et al. Paediatr Perinat Epidemiol 2008) –DBP (Walsh et coll. Pediatrics. 2007;119:876) SFMP, Marseille Choix des Objectif s 3 - Choix du Référent iel et des Indicate urs 4 - Validité des Mesures 5 - Interprét ation des Résultat s 6 - Mise en Place des Actions Correctr ices 1- Périmèt re de lAudit Choix de lObjectif de lAudit - mesures de résultats obstétricaux -

9 Choix de lObjectif de lAudit - mesures de résultats obstétricaux - (Main et coll. Am J Obstet Gynecol 2004;190:1747) 2 - Choix des Objectif s 3 - Choix du Référent iel et des Indicate urs 4 - Validité des Mesures 5 - Interprét ation des Résultat s 6 - Mise en Place des Actions Correctr ices 1- Périmèt re de lAudit Frequency =Fréquence Collectability = facilité du recueil de linfo (taux de données manquantes) Relevance = Pertinence Controllability = je peux modifier, intervenir Evidence-based = technique facile, humain (satisfaction, douleur…) bcp plus difficile Focused = Ciblé (facilement défini, ou une cause un effet, ou une seule problématique…) Universal = intéresse touts les établissements, pas seulement niveau III hyperspécialisé Variable = pour pouvoir comparer et améliorer…

10 Choix de lObjectif de lAudit - mesures des procédures obstétricales - (Main et coll. Am J Obstet Gynecol 2004;190:1747) 2 - Choix des Objectif s 3 - Choix du Référent iel et des Indicate urs 4 - Validité des Mesures 5 - Interprét ation des Résultat s 6 - Mise en Place des Actions Correctr ices 1- Périmèt re de lAudit

11 Choix de lObjectif de lAudit - mesures de résultats néonataux - (Main et coll. Am J Obstet Gynecol 2004;190:1747) 2 - Choix des Objectif s 3 - Choix du Référent iel et des Indicate urs 4 - Validité des Mesures 5 - Interprét ation des Résultat s 6 - Mise en Place des Actions Correctr ices 1- Périmèt re de lAudit

12 Choix du Référentiel et des Indicateurs Référentiel –Essentiel car: Les conclusions en dépendent Standards parfois non cohérents (Yoxall 2001) –Littérature médicale, conférences de consensus, RCP, avis dexperts, opinion des professionnels –Explicite ou Implicite Indicateurs –Définis clairement –Recueil facile –Nombre limité –Saisie unique –Testés 2 - Choix des Objectif s 3 - Choix du Référent iel et des Indicate urs 4 - Validité des Mesures 5 - Interprét ation des Résultat s 6 - Mise en Place des Actions Correctr ices 1- Périmèt re de lAudit - Analyse des morts périnatales: choix de la classification - Autopsies néonatales: taux et qualité du CR SFMP, Marseille 2007

13 Informations Apportées par 228 Autopsies Périnatales (Cartlidge, P. H T et al. BMJ 1995;310:155) 2 - Choix des Objectif s 3 - Choix du Référent iel et des Indicate urs 4 - Validité des Mesures 5 - Interprét ation des Résultat s 6 - Mise en Place des Actions Correctr ices 1- Périmèt re de lAudit

14 Qualité de lAutopsie et sa Valeur Informative (Cartlidge, P. H T et al. BMJ 1995;310:155) 2 - Choix des Objectif s 3 - Choix du Référent iel et des Indicate urs 4 - Validité des Mesures 5 - Interprét ation des Résultat s 6 - Mise en Place des Actions Correctr ices 1- Périmèt re de lAudit

15 Base de données du RPB: validation de 730 dossiers de prématurés dAG < 31 SA ( ): coefficients kappa ou inter-classes 2 - Choix des Objectif s 3 - Choix du Référent iel et des Indicate urs 4 - Validité des Mesures 5 - Interprét ation des Résultat s 6 - Mise en Place des Actions Correctr ices 1- Périmèt re de lAudit Variables Néonatales Maternité de naissance:1 Poids:0,98 AG:0,99 Sexe:0,99 Décès:0,97 Durée VM:0,71 Durée CPAP:0,76 Neuro. sévère:0,74 DMS:0,99 Variables Obstétricales Âge maternel: 0,99 BMI: 0,95 Tabac:0,41 Gr. Multiples:1 MFIU:0,97 MAP:0,60 DAN RCIU:0,86 Prééclampsie:0,90 Hellp Sd:0,88 RPM:0,84 Corticothérapie:0,70 TIU:0,85 Mode daccht:0,98

16 Interprétation des résultats Qui ? Les professionnels +/- évaluateurs extérieurs Comment ? Comparaison –Aux référentiels –Entre participants Régions, unités de soins.. « Benchmarking » 2 - Choix des Objectif s 3 - Choix du Référent iel et des Indicate urs 4 - Validité des Mesures 5 - Interprét ation des Résultat s 6 - Mise en Place des Actions Correctr ices 1- Périmèt re de lAudit Dooley et coll. Obstet Gynecol 1997;89:193 Saastad et coll. Acta Obstet Gynecol Scand 2007;86:444 Attention aux facteurs de confusion socio- économiques ! –Illinois (USA): le risque S-E explique 73% de la variabilité du taux de morts fœtales et 38% de la variabilité des morts néonatales. –Norvège: risque de PCI et de morts néonatales augmenté chez les mères « non occidentales » Prendre en compte tous les facteurs qui limitent laccès aux soins +++

17 Interprétation de Résultats - Corticothérapie Antenatale Choix des Objectif s 3 - Choix du Référent iel et des Indicate urs 4 - Validité des Mesures 5 - Interprét ation des Résultat s 6 - Mise en Place des Actions Correctr ices 1- Périmèt re de lAudit Objectif: Corticothérapie antenatale des grands prématurés et niveau de maternité de naissance Les référentiels –TIU pour permettre la naissance des grands prématurés en NIII –Corticothérapie ante-natale maturative indispensable aux grands prématurés

18 Population et méthodes 818 [24-31 SA] nés vivants en Corticothérapie : complète ou incomplète

19 Corticothérapie antenatale: Etude de 818 grands prématurés de Poitou-Charentes, Franche-Comté, Bourgogne. REFERENTIELS : 85 à 90 %

20 Facteur de risque de non accès à la corticothérapie: Caractéristiques néonatales (3 régions) n (818) Cort (-)ORIC 95% Age gestationnel SA SA SA SA (n) % 18% 20% 15% RCIU (25 ème percent. Hadlock) Hypotrophe Non Hypotrophe (n) % 26%

21 n (818) Cort (-)ORIC 95% Age maternel ans ans ans (n) % 17% 22% Pays Europe Hors Europe (n) % 30% Tabac Non fumeuse Fumeuse (n) % 26% Profession maternelle Cadre et P. Libérale Employée Ouvrière Sans profession (n) % 17% 22% 25% Facteur de risque de non accès à la corticothérapie: Environnement socio-familial (3 régions)

22 n (818) Cort (-)ORIC 95% Mécanisme prématurité Multiples HTA Hémorragie RPM Travail spontané % 11% 25% 11% 32% Facteur de risque de non accès à la corticothérapie: Mécanisme prématurité [Classification Exclusive Epipage 2004]

23 n (818) Cort (-)ORIC 95% Niveau maternité de naissance 1-2a 2b 3 (n) % 60% 9% Mode daccouchement Voie Basse Césarienne pdt W Césarienne avt W (n) % 11% Facteur de risque de non accès à la corticothérapie: Prise en charge prénatale (3 régions)

24 Type III 91,3% (585/641) Type I-II 40,7% (68/167) Maternité de naissance Le taux de corticothérapie des enfants nés inborn (type III) est bien supérieur à celui des enfants nés outborn (type I-II) INTERPRETATION N°1 Les établissements de type III sont plus efficaces que les I – II !

25 Type I-II 80,4% (537/668) Type III 82,9% (116/140) Maternité dorigine TIU (+) 93,6% (469/501) TIU (-) 40,7% (68/167) Transfert In Utero TIU (-) 82,9% (116/140) Type III 91,3% (585/641) Type I-II 40,7% (68/167) Maternité de naissance INTERPRETATION N°2 les NI - II ont la même efficacité que les N III !

26 Interprétation de Résultats - Transferts Antenataux Choix des Objectif s 3 - Choix du Référent iel et des Indicate urs 4 - Validité des Mesures 5 - Interprét ation des Résultat s 6 - Mise en Place des Actions Correctr ices 1- Périmèt re de lAudit Objectif: Pronostic des grands prématurés et niveau de maternité de naissance au sein de réseaux pratiquant le TIU Les référentiels –TIU pour permettre la naissance des grands prématurés en NIII

27 Mauvais Pronostic des Prématurés Originaires des I-II (décès et/ou HIV 3-4 et/ou LPV) Selon quils naissent Inborn (III après TIU) ou Outborn (Echec TIU)

28 % * * * * * *

29 Mauvais Pronostic Prématurés Originaires des I-II (décès et/ou HIV 3-4 et/ou LPV) Selon quils naissent Inborn (III après TIU) ou Outborn (Echec TIU) % * * * * * * * * * * * * %

30 % * * * * * * * * * * * * % INTERPRETATION N°1 Dans les réseaux inter-établissements les NI et NII sont moins efficaces que les NIII !

31 Facteurs indépendants de mauvais pronostic des Grands Prématurés (analyse multivariée) AG < 28 SA Score dApgar < 3 à 1 minute MAP Durée dhospitalisation maternelle avant accouchement infèrieure à 24 heures OR = 1,8 (IC (95%) : 1,2 - 2,9 Persistance du canal artériel traité INTERPRETATION N°2 Laccouchement rapide est un facteur indépendant daggravation du pronostic des grands prématurés

32 Pronostic des grands prématurés TIU - nés en NIII selon le délai entre ladmission et la naissance Effectifs:0-24h: 69 > 24h : 99 non différents pour : variables ante et pernatales sauf corticothérapie antenatale: 75 vs 90% (p < 0,05) AG: 29,7 vs 29,7 SA (ns) 1299 vs 1328 g (ns) décèsHIV 3-4/LPVPg h> 24 h * * * % *, P < 0,05 INTERPRETATION N°2 Laccouchement rapide est un facteur indépendant daggravation du pronostic des grands prématurés quelque soit le niveau de la maternité

33 Mise en Action Evènements médicaux fréquents –Prise en charge des pré-éclampsies, éclampsies et HELLP syndrome (Baldwin et al. Hypert Pregnancy 2001;20:257) –Facteurs de risque de mort fœtale en cas de grossesses gémellaires (Dahl et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79:1075) –Facteurs de risque de délabrements périnéaux en VB spontanée (Nakai et al. J Nippon Med Sch.2006;73:265) –Morbidité respiratoire après césarienne à terme (Gouyon et al. Paediatr Perinat Epidemiol, 2007) –DBP (Walsh et coll. Pediatrics. 2007;119:876) 2 - Choix des Objectif s 3 - Choix du Référent iel et des Indicate urs 4 - Validité des Mesures 5 - Interprét ation des Résultat s 6 - Mise en Place des Actions Correctr ices 1- Périmèt re de lAudit

34 24 – 31 SA: Les Indicateurs Comparaison Européenne des Taux Ajustés de Mortalité Hospitalière – HIV - Leucomalacies et CLD Jennifer ZEITLIN – Evelyne COMBIER %

35 Le Référentiel Professionnel: European Guidelines on RDS Panel of experts who developed evidence-based guidelines on management of RDS –Prenatal care –Delivery room stabilization –Surfactant therapy (prophylaxis < 20% of VLBW in Burgundy) –Oxygen supplementation beyond stabilization –Role of nCPAP (heterogeneity of clinical practice) –MV strategies –Prophylactic treatment for sepsis –Supportive care: thermal, fluid and nutrition, blood pressure, PDA

36 Objectifs StratégiquesObjectifs Opérationnels Exemples dactions Réduire morbidité respiratoire des grands prématurés Réduction des taux de CLD formation à ladministration prophylactique de surfactant diffusion des reco. ESPR formation nCPAP diffusion / discussion des corticothérapies antenatales en N2 et N1 Indicateurs de pratique / résultats Exemples dEPP en Périnatalité 2 - Choix des Objectif s 3 - Choix du Référent iel et des Indicate urs 4 - Validité des Mesures 5 - Interprét ation des Résultat s 6 - Mise en Place des Actions Correctr ices 1- Périmèt re de lAudit

37 LEPP en Périnatalité (HAS 2005) 1.Comparaison à un référentiel Audit clinique Revue de pertinence des soins Enquêtes de pratique: synagis; probiotiques 2.Approche par processus Analyse globale dune activité (transfusion) Chemin clinique (prise en charge dune DR néonatale) Méthodes spécifiques de la gestion des risques 3.Approche par problème Méthode de résolution par problème: ex: CLD en Bourgogne Revue de morbidité/mortalité : Revue dévènements « sentinelles » (dossiers des prématurés affectés dHIV, LPV, DBP); Revue systématique et formalisée des décès néonataux; 4.Méthode danalyse des causes dun évènement indésirable 5.Méthode par indicateurs 6.La recherche évaluative

38 –Etude dintervention prospective et séquentielle –ETF: J1, J3, J7, J30 classification des HIV selon Papile –2 périodes: P1 = 2004 (n=86) vs P2 = (n=89) Réunions obstétrico-pédiatriques sur les facteurs de prévention des HIV: pas de syndrome inflammatoire maternel (fièvre et IL-6 > 100 pg/ml); stéroïdes+; TIU+; CS; pH > 7,0; Surfactant 25 mm Hg; PaCO2 > 30 mm Hg; PNO – – Résultats:Réduction des IVH Tous grades: 34% vs 14% Grades 3 et 4:20% vs 3,4% Facteurs associés aux HIV outborn (OR=7,3); Stéroïdes (OR=5,8); fièvre mère (OR=4,9); PH < 7,0; retard au surfactant. Audit des HIV des Enfants de PN < 1000 g (Obladen, 2007)

39 La Démarche Qualité - Conclusion - 1.Est indispensable à lefficacité (éthique) 2.Nécessite une méthode (facile) 3.Ses principaux domaines –La gestion : hypertrophiée et envahissante –Les soins : embryonnaire –La satisfaction des malades, de leurs familles, des professionnels : quasi-inexistante 4.Est une mission essentielle des professionnels de la santé dans un contexte difficile.

40 LE PATIENT –Un parcours personnalisé –Information / Consentement éclairé Il participe au choix thérapeutiques Satisfaction « sécuritaire » (pression médico-légale) Satisfaction du « bien-être » (pression sociétale)

41 LE PATIENT –Un parcours personnalisé –Information / Consentement éclairé Il participe au choix thérapeutiques Satisfaction « sécuritaire » (pression médico-légale) Satisfaction du « bien-être » (pression sociétale) LOFFRE DE SOINS / HÔPITAL –Crise financière –Inadaptation aux missions (structurellement, financièrement) –Solutions issues de lindustrie Informatisation des données (PMSI T2A) Démarche qualité ciblée sur les procédures Certifications, EPP / FMC, Accréditation –Réorganisation de loffre de soins (Loi HPST)

42 LE PATIENT –Un parcours personnalisé –Information / Consentement éclairé Il participe au choix thérapeutiques Satisfaction « sécuritaire » (pression médico-légale) Satisfaction du « bien-être » (pression sociétale) LOFFRE DE SOINS / HÔPITAL –Crise financière –Inadaptation aux missions (structurellement, financièrement) –Solutions issues de lindustrie Informatisation des données (PMSI T2A) Démarche qualité ciblée sur les procédures Certifications, EPP / FMC, Accréditation –Réorganisation de loffre de soins (Loi HPST) LES PROFESSIONNELS –Surspécialisés –Peu de temps disponible –Organisation des soins et du financement (PMSI-T2A; enregistrement de données; qualité des procédures) –Besoins du management (coordination, référent, staff, réseaux, pôles …) - (Pression dorganisation)

43 LE PATIENT –Un parcours personnalisé –Information / Consentement éclairé Il participe au choix thérapeutiques Satisfaction« sécuritaire » Satisfaction du « bien-être » LOFFRE DE SOINS / HÔPITAL –Crise financière –Inadaptation aux missions (structurellement, financièrement) –Solutions issues de lindustrie Informatisation des données (PMSI T2A) Démarche qualité ciblée sur les procédures Certifications, EPP / FMC, Accréditation –Réorganisation de loffre de soins (Loi HPST) LES PROFESSIONNELS –Surspécialisés –Peu de temps disponible –Organisation des soins et du financement (PMSI-T2A; enregistrement de données; qualité des procédures) –Besoins du management (coordination, référent, staff, réseaux, pôles …) DQ

44 Conclusion La démarche qualité est le moyen de préserver une autonomie des professionnels de la santé au bénéfice des personnes quils soignent Il ne faut pas la confondre avec lévaluation externe des réseaux (circulaire DHOS/03/CNAM/2007/88 du 2 Mars 2007) Elle est une source de recherche clinique.


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