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Direction de la Qualité et Gestion des Risques Certification V2010 Annick MACREZ.

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1 Direction de la Qualité et Gestion des Risques Certification V2010 Annick MACREZ

2 Le management de létablissement Chapitre 1 Le management de létablissement Chapitre 1 Le manuel V2010 Structure La prise en charge du patient Chapitre 2 La prise en charge du patient Chapitre 2 Management de létablissement – Management stratégique – Management des ressources – Management de la qualité et de la sécurité des soins Prise en charge du patient – Droits et place du patient – Gestion des données du patient – Parcours du patient – Prises en charges spécifiques – Evaluation des pratiques professionnelles 28 références (44 V2007) 82 critères (138 en V2007)

3 3 Manuel V2010 : 13 Pratiques Exigibles Prioritaires : PEP n°... : Titre et mot clé du critère identifié PEP- Chap et n°critère Liste des éléments dappréciation recherchés (EA) par niveau (mots clé) Liste des éléments dappréciation recherchés par (EA) niveau (mots clé) compte double Liste des éléments dappréciation recherchés par (EA) niveau (mots clé) Etape 1 PREVOIR Etape 2 METTRE EN OEUVRE Etape 3 EVALUER ET AMELIORER

4 Critères Non PEP Critères PEP ex: Cotation A 90 % du score maxi Cotation Bde 60 à 90 % du score maxide 80 à 90 % du score maxi Cotation Cde 30 à 59 % du score maxide 45 à 79 % du score maxi Cotation Dde 0 à 29 % du score maxide 0 à 44 % du score maxi 4 degré de satisfactionpoints oui20 en grande partie14 partiellement7 non0 1. Chaque élément dappréciation est coté : 2. Somme des points par niveau (pondéré x2 pour E2) 3. Comparaison du score total / score maximal cotation automatique / critère Système de cotation du Manuel V Décision si cotation C ou D

5 Cotation : exemple PEP 1 EA x pondération 1 = 20 points 3 EA x pondération 2 (3x20)x2 = 120 points 3 EA x pondération 1 3x20= 60 points Score MAX = EA manquent cotation B les autres EA doivent être parfaits

6 6 Pratiques Exigibles Prioritaires (PEP) et V2010 N°crit Libellé PEP 1.f Politique et organisation de lEPP 8.b Fonction « gestion des risques » 8.f Gestion des évènements indésirables 8.g Maîtrise du risque infectieux 9.a Système de gestion des plaintes et réclamations 12.a Prise en charge de la douleur 13.a Prise en charge et droits des patients en fin de vie 14.a Gestion du dossier du patient 14.b Accès du patient à son dossier 15.a Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge 20.a Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse 25.a Prise en charge dans le service des urgences et soins non programmés 26.a Organisation du bloc opératoire Des pratiques considérées de façon consensuelle comme incontournables

7 Management de la qualité et de la sécurité des soins Référence 8 Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques Critère 8.a Programme damélioration de la qualité et de sécurité des soins Critère 8.b Fonction gestion des risques Critère 8.c Obligations légales et réglementaires Critère 8.d Évaluation des risques Critère 8.e Gestion de crise Critère 8.f Gestion des événements indésirables Critère 8.g Maîtrise du risque infectieux Critère 8.h Bon usage des antibiotiques Critère 8.i Vigilances et veille sanitaire Critère 8.j Maîtrise du risque transfusionnel Critère 8.k Gestion des équipements biomédicaux

8 Méthodologie certification Volet didentification et de planification (- 20 Mois) Fiches interface ARH (- 9 mois) Sécurité sanitaire (publication rapport) Information (modification, coopération, autorisation, plaintes, contrôles IGAS…) Auto-évaluation Pas de méthodologie définie, au choix de lEts Envoi 5 mois avant la visite Visite Visite non exhaustive, modélisée et personnalisée Exploration des PEP, indicateurs Critères cotés C et D Critères A et B tirés au sort

9 9 Évaluation des Pratiques Professionnelles PEP 1. Politique et organisation de lévaluation des pratiques professionnelles (EPP) – I.1.f Stratégie de développement et place / politique AQSS Concertation professionnels / stratégie EPP Missions, responsabilités déploiement EPP dans tous les secteurs dactivité Accompagnement des professionnels Suivi avancement et impact de ses démarches EPP Information des professionnels : stratégie / développement et résultats Restitution démarches EPP devant les instances Révision stratégies / résultats Renforcer lEPP en termes de structuration institutionnelle : pérennité, qualité Commission EPP : présence de référents par pôle

10 LEvaluation des Pratiques professionnelles Déploiement effectif Déploiement effectif des démarches dEPP dans tous les secteurs dactivité cliniques ou médico-techniques Analyse de la morbidité-mortalité en anesthésie - réanimation, urgences, chirurgie et secteurs ayant une activité de cancérologie RCP pour la prise en charge des patients atteints de cancer Analyse de la pertinence des soins et indicateurs de pratiques cliniques Absence de RMM ou RCP dans un secteur concerné = décision

11 11 PEP et organisation gestion des risques PEP 3 : Gestion des évènements indésirables (EI) – I. 8.f Signalement et analyse des EI en place Formation /supports de signalement Formation / hiérarchisation et analyse des causes Analyse des causes profondes EIG avec acteurs concernés Suivi actions correctives suite aux analyses Traitement spécifique des causes profondes des EI récurrents Efficacité des actions correctives PEP 5 : Système de gestion des plaintes/ réclamations – I. 9.a Organisation gestion des plaintes et réclamations Articulation gestion plaintes et réclamations avec dispositif signalement des EI Traitement plaintes réclamations avec professionnels concernés Information du plaignant suites données et éventuelles actions correctives Exploitation quantitative et qualitative plaintes et réclamations (suivi délai réponse et élaboration programme AQSS)

12 12 PEP et risque infectieux PEP 4 : Maîtrise du risque infectieux – I. 8.g Politique, organisation et moyens maîtrise risque infectieux (avec CLIN et EOH) Procédures/protocoles de surveillance et de prévention du risque infectieux Actions surveillance et de prévention du risque infectieux Echanges et comparaison inter établissements (CCLIN) Formation des professionnels Evaluation du dispositif (indicateurs) Mise en place dactions damélioration +IND Surveillance du site opératoire Consommation SHA, ICALIN -

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16 16 PEP, bloc opératoire PEP 13 : Organisation du bloc opératoire – II. 26.a Circuits spécifiques / modes de prise en charge Conformité et démarche qualité / locaux, équipement Charte de fonctionnement par conseil de bloc Echange dinformations entre le bloc et tous secteurs Système dinformation du bloc intégré au SIH Régulation des activités du bloc par un responsable Vérification de lacte pour chaque intervention chirurgicale Vérification de la traçabilité des DMI et des actes Pratiques professionnelles / BP actualisées Suivi dindicateurs quantitatifs (activité, efficience, etc.) et qualitatifs (événements indésirables, délais) et mises en œuvre dactions damélioration Mise en place dune check liste de contrôle, obligatoire en janvier 2010

17 17 PEP et Identification du patient PEP 10 : Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge – II. 15.a Organisation et des moyens pour fiabiliser lidentification du patient Formation des professionnels (surveillance et prévention) Procédures de vérification de lidentité du patient (accueil) Vérification concordance entre identité du bénéficiaire de lacte et prescription avant tout acte diagnostique ou thérapeutique Evaluation de la fiabilité de lidentification (indicateurs, audit), analyse et correction des erreurs Doublon didentification (NIP multiples pour un même patient) Signalement Signalement derreur de patient pour un examen, une consultation, un geste invasif… Port de bracelet mais faible vérification avant un acte

18 18 PEP et circuit du médicament PEP 11 : Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient – II. 20.a Politique damélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse Projet dinformatisation intégré au SIH Règles et supports de prescription Outils daide actualisés Organisation continuité du traitement médicamenteux, de ladmission à la sortie Modalités sécurisant la dispensation médicaments Règles dadministration des médicaments, organisation traçabilité de lacte Sensibilisation et formation des professionnels au risque derreurs médicamenteuses Engagement de linformatisation Mise en œuvre des règles de prescription Analyse pharmaceutique des prescriptions et de la délivrance nominative Bonnes pratiques de préparation Information des patients sur le bon usage Traçabilité de ladministration Suivi dindicateurs (CBU) Audit périodique du circuit du médicament Actions sur le bon usage des médicaments Recueil et analyse des erreurs médicamenteuses Actions damélioration après évaluation et analyse des erreurs

19 19 PEP, urgences PEP 12 : Prise en charge des urgences et soins non programmés – II. 25.a Organisation du service des urgences / réseau des urgences et territoire de santé Organisation et formalisation recours aux avis spécialisés Définition et formalisation des circuits par degré durgence et typologie patient Disponibilité des lits dhospitalisation en temps réel Formation (accueil, orientation) Offre spécifique pour la prise en charge de soins non programmés dans les secteurs de soins (cs et hosp) Suivi des temps dattente et de passage Recueil et analyse des dysfonctionnements Mise en œuvre des actions damélioration


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