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La transplantation hépatique : indications et résultats Jérôme DUMORTIER Hôpital Edouard Herriot, LYON.

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1 La transplantation hépatique : indications et résultats Jérôme DUMORTIER Hôpital Edouard Herriot, LYON

2 La transplantation hépatique : indications et résultats QUELQUES CHIFFRES

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5 ETAT DES LIEUX

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8 La transplantation hépatique : indications et résultats QUI ?

9 cirrhose = 2000 et 3300 cas/million dhab

10 La transplantation hépatique est indiquée dans les cas de cirrhose décompensée : quand il existe des complications liées à linsuffisance hépatocellulaire et/ou à lhypertension portale ascite, hémorragie digestive, ictère, encéphalopathie hépatique, baisse des facteurs de coagulation en dessous de 50 %.

11 TH pas TH

12 Survie

13 adresser un patient cirrhotique pour avis à un centre de transplantation lorsque le pronostic vital est engagé dans les 2-3 ans.

14 GRAVITE = Child Pugh Turcotte depuis 50 ans ENCEPHALOPATHIE abs stade I stade II ASCITE abs présente réfractaire BILIRUBINE TOTALE(µmol/l) 50 ALBUMINE (g/l) >35 <28 TP (%) >54 <44 CTP A (5,6) CTP B (7,8,9) CTP C (10 -15)

15 Le Model for End stage Liver Disease score (MELD score) (ou Mayo End stage Liver disease score) - uniquement basé sur 3 variables (validées, objectives, reproductibles) : MELD = 9,57*Log créatinine (mg/dl)+ 3,78*Log bilirubine (mg/dl)11,2*Log INR 6,43 : constante pour l étiologie de la cirrhose - d abord utilisé comme prédictif du DC chez les patients avant TIPS, évalué pour les cirrhoses OH et virales, et de gravités différentes

16 MELD avant TH Wiesner et al, Gastroenterology.2003

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19 MELD critère choisit par UNOS (United Network for Organ sharing) pour définir les priorités pour organiser la liste de greffe depuis Fev 2002 aux USA.

20 En France : le score foie Prenant en compte des logiques d´accès à la greffe adaptées à la maladie initiale : –MELD pour les cirrhoses, –durée d´attente pour les autres maladies, Prenant en compte les aspects logistiques –distance entre le lieu de prélèvement et le lieu de greffe –Le lieu du prélèvement pour le local réseau

21 SCORE Foie V2 Novembre 2009 = SI(CIRRH). f1(MELD; DA; 0; 0; 100%) ou 670. SI(TNM1). f1(MELD; DA; 5; 16; 10%) ou 490. SI(TNM2). f1(MELD; DA; 0; 6; 20%) ou 420. SI(THNC). f1(MELD; DA; 5; 16; 10%) ou 480. SI(MHNC). f1(MELD; DA; 1; 15; 10%) ou 530. SI(RETR). f1(MELD; DA; 0; 0.6; 40%) ou f2(DACExpt; DélaiExpt) f3(DA) f4(DLPG; kEquipe)

22 La transplantation hépatique : indications et résultats Immuno-suppression

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25 Classification Inhibiteurs de la calcineurine ciclosporine, tacrolimus Cytotoxiques: azathioprine, mycophénolate mofétil, mycophénolate sodique Glucocorticoïdes Inhibiteur de mTOR: sirolimus, évérolimus Anticorps: serum antilymphocytaire, Ac anti CD3, basiliximab, daclizumab, belatacept

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27 Classification Inhibiteurs de la calcineurine ciclosporine, tacrolimus Cytotoxiques: azathioprine, mycophénolate mofétil, mycophénolate sodique Glucocorticoïdes Inhibiteur de mTOR: sirolimus, évérolimus Anticorps: serum antilymphocytaire, Ac anti CD3, basiliximab, daclizumab, belatacept

28 Classification Inhibiteurs de la calcineurine ciclosporine, tacrolimus Cytotoxiques: azathioprine, mycophénolate mofétil, mycophénolate sodique (Glucocorticoïdes) Inhibiteur de mTOR: sirolimus, évérolimus Anticorps: serum antilymphocytaire, Ac anti CD3, basiliximab, daclizumab, belatacept

29 Classification Inhibiteurs de la calcineurine ciclosporine, tacrolimus Cytotoxiques: azathioprine, mycophénolate mofétil, mycophénolate sodique (Glucocorticoïdes) Inhibiteur de mTOR: sirolimus, évérolimus Anticorps: serum antilymphocytaire, Ac anti CD3, basiliximab, daclizumab, belatacept

30 Stratégie ICN MMF

31 OUI ICN MMF

32 NON !!! ICN MMF

33 Traitements adjuvants Antibioprophylaxie: association de bétalactamine et fluoroquinolone IV à J1 et J2 Antibioprophylaxie faible dose par triméthoprime- sulfaméthoxazole ou ciprofloxacine pendant 6 mois Prévention des parasitoses (toxoplasme – pneumocystis) Bactrim faible (triméthoprime –sulfaméthoxazole) 1 cp par jour pendant 6 mois Utilisation du Fansidar (sulfadoxine – pyriméthamine) en deuxième intention Prévention contre le CMV et herpes: selon la sérologie du receveur Ganciclovir IV 5 mg/kg/jour pendant 21 jours Relais ou demblée avec valaciclovir 8g/j per os jusquà J90

34 La transplantation hépatique : indications et résultats Cpc immuno-suppression

35 Le Rein

36 Ojo et al NEJM 2003 GFR < 30ml/min

37 Cpc métaboliques

38 Prévalence 40 à 66 % vs 10 à 15 % pop générale Rôle des corticostéroïdes Prise en charge diététique Statines : pravastatine HYPERLIPIDEMIE

39 Prévalence 7 à 40 % vs 3 à 6 % population générale Rôle des corticostéroïdes +++ et ICN (tacro) Prise en charge diététique Facteurs de risque de survenue liés au malade diabète avant TH : 10 à 30 % obésité âge > 45 ans sexe masculin VHC++++ DIABETE SUCRE

40 IMC > 30 (poids/taille 2 ) Prévalence 30 à 70 % vs 10 à 13 % pop générale Apparition précoce Rôle des corticostéroïdes ++ Prise en charge diététique OBESITE

41 TA > 130 / 80 mmHg Prévalence 40 à 80 % vs population générale 10 à 15 % Rôle des corticostéroïdes Rôle des inhibiteurs de la calcineurine ++++ Régime désodé ARA II, IEC Inhibiteurs calciques diurétiques thiazidiques Bétabloquants HYPERTENSION ARTERIELLE

42 Tenir compte tabac : 20 à 65 % pts Complications cardio-vasculaires 1 à 3 % décès tardifs 10 à 22 % ensemble des décès tardifs 2 ème ou 3 ème cause Birmingham : 110 pts complications cardiaques ischémiques RR x 3,07 décès cause cardiaque RR x 2,56 RISQUE CARDIO-VASCULAIRE ET TH ? Johnston et al, Transplantation 2002

43 RESULTATS La transplantation hépatique : indications et résultats

44 Survie

45 ABM COH29% VHC VHB CBP CHC

46 Alcool

47 France

48 Cirrhose alcoolique : facteurs pronostiques spécifiques ?

49 Survival Rate Time (Years) Kc O 11% J Dumortier et al Am J Gastro 2007 P<0.05

50 Survival Rate Time (Years) M F J Dumortier et al Am J Gastro 2007 P<0.05

51 Survival rate Time (Years) Smok NSmok J Dumortier et al Am J Gastro 2007 P<0.05

52 RECIDIVE

53 toute conso OH = 20%

54 Months Risk of relapse At risk Events De Gottardi et al, Arch Int Med 2007

55 Facteurs prédictifs durée de labstinence (6 mois), genre féminin, ATCD de consommation de drogue avant transplantation, HRAR famille alcoolisme, tb personnalité, patho psy age <40 à la transplantation, poor social support …

56 CONCLUSION Bien sélectionner avant Bien surveiller (et prendre en charge) après

57 CONCLUSION HAA : une indication de TH ?

58 Hépatite C

59 ABM COH29% VHC VHB CBP CHC

60 Temps (years) Fibrose Stade Poynard Ghany Ryder Wali (UK) Pelletier (France) Berenguer (Spain) Berenguer (U.S.) Progression fibrose Posttransplant: Progression fibrose= /yr Tps médian cirrhose=8-12 yrs Pretransplant: Progression fibrose= /yr Tps médian cirrhosis=20-50 yrs

61 0% 10% 20% 30% 40% 50% Années Prevalence de cirrhose Cirrhose du greffon Berenguer,2002 Sanchez-Fueyo,2002 Prieto,1999 Gane,1996 Feray,1999 Neumann,2002 Poynard,1997 IC patient Neumann, 2004

62 TRAITEMENT

63 Treatment of Established Recurrence SVR IFNIFN-RIBPEG-RIB IFN-RIB RIB PEG /16514/87119/573155/496 % 4% 16% 21% 31%

64 VHB

65 ABM COH29% VHC VHB CBP CHC

66 Problème Récidive de linfection VHB après TH Hépatite aiguë (hépatite fibrosante et cholestatique …) Cirrhose Décès PROPHYLAXIE

67 TH / VHB Résultats USA (Kim et al. Liver Transplant 2004)

68 Avant prophylaxie Kim et al. Liver Transplant 2004

69 HBIG Kim et al. Liver Transplant 2004

70 Actuellement Kim et al. Liver Transplant 2004

71 Hépatite fulminante

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73 La sévérité dune hépatite est définie par le degré dinsuffisance hépatique (cest-à-dire le taux de prothrombine ou lINR) ainsi que lexistence de trouble neurologique. Lhépatite est qualifiée de sévère lorsque le taux de prothrombine est inférieur à 50 %. En cas dapparition dune encéphalopathie hépatique, on parle dhépatite fulminante. En fonction du délai entre le début de lictère et lapparition dune encéphalopathie hépatique, on distingue : - les hépatites fulminantes (délai ictère-encéphalopathie inférieur à 15 jours) et - les hépatites subfulminantes (délai ictère-encéphalopathie compris entre 15 jours et trois mois)

74 Hépatite fulminante Chez les malades qui ont une encéphalopathie clinique (confusion ou coma) et un facteur V inférieur à 20 % au-dessous de 30 ans, ou inférieur à 30 % au-dessus de 30 ans, la mortalité est supérieure à 90 %. TH en SUPER-URGENCE

75 France

76 CHC

77 ABM COH29% VHC VHB CBP CHC

78 TH pour CHC = les débuts

79 Contre-indications Métastases (ADP) Envahissement vasculaire macroscopique Tumeur volumineuse (combien ?), infiltrante

80 explant hépatique 48 malades 8% récidive 90% survie 1 an 75% 4 ans

81 <= 3 nodules <= 3 cm ou 1 nodule <= 5 cm « critères de Milan »

82 Drop-out Yao et al. Liver Transplantation, 2002

83 Ttt CHC avant TH ? discussion au cas par cas, en fonction du malade et de la durée dattente prévisible Pas de Ttt recommandable CEL, PEI, RF, Xie

84 La transplantation hépatique : indications et résultats Contre-indications

85 de moins en moins … Age (70 ans ??) Cancer HIV Infections Psy Co-morbidités (cardio-vasc, pneumo) Associations +++

86 La transplantation hépatique : indications et résultats Conclusions

87 Survivre Rejet Long terme

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