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Intensive Care Medecine. 2008 Sept;34(9):1646-53. Annelise Raillon DESC Réa Med Montpellier Février 2009.

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1 Intensive Care Medecine Sept;34(9): Annelise Raillon DESC Réa Med Montpellier Février 2009

2 IRA en Réanimation: 50 à 80% de décès IRA: facteur de risque indépendant de mortalité ( importance de lEER) Sepsis: > 50% dinsuffisanse rénale en réanimation

3 Ronco, The Lancet, 2000 Augmentation du Débit dUltrafiltration diminuerait la mortalité Débit > 35 ml/(kg.h) Utilisation de lHF à haut volume dans le choc septique : bénéfice ? Non recommandée : Cariou, Crit Care Med, 2004 mais 1 seule étude randomisée (Cole, Intensive Care Med, 2001)

4 Evaluer les effets hémodynamiques de lHémoFiltration à Haut Volume (HVHF) chez les patients en choc septique avec défaillance rénale aiguë.

5 Choc septique IRA avec au moins 1 des critères dEER: diurèse 12h, urée > 30mmol/l, créatininémie> 500 µmol/l ou x2 si Insuffisance rénale chronique

6 Insuffisance rénale fonctionnelle ou obstructive IRC sévère (Clairance<30ml/mn) Inclusion dans une autre étude Immunodépression sévère ( GB 10mg/jour ou > 2 semaines, néoplasie sous-jacente, drogues cytotoxiques, radiothérapie, asplénisme, SIDA) Patient moribond Patient avec décision de limitation et arrêts de thérapeutiques actifs Apparition du choc septique ou de lIRA plus de 5 jours après ladmission en réanimation Absence de consentement écrit Décès au cours du 1 er jour après la randomisation Présence dune pathologie autre que le choc septique

7 Août 2005 à Janvier 2007 Monocentrique: Prospective Randomisée par bloc (4 patients) Pas d aveugle Pas de calcul de puissance préalabale 2 groupes: débit dultrafiltration à 35ml/(kg.h) ou 65 ml/(kg.h)

8 Prismaflex® Filtre 1,4m² polyethersulfone Membrane à forte perméabilité (cut-off de 20 kDa) Débit sanguin adapté pour une fraction de filtration < 20% Liquide de substitution: 1/3 préfiltre- 2/3 postfiltre Arrêt du protocole après 4 jours ou si arrêt NA pendant plus de 4h avec PAM > 65 mmHg Si nécessité poursuite EER: Hémofiltration à 35 ml/kg.h

9 Utilisation de vasopresseurs(NA+Dobu) pour atteindre une PAM > 65 mmHg (paliers de 0,02 γ /(kg.min) Insuline intensive Faible dose dhydrocortisone +/- Protéine C activée +/- Ventilation mécanique à bas volume courant si SDRA ou Insufisance Respiratoire Aiguë

10 Evaluation à ladmission : score de LOD Evaluation/6h (début HF J4): T°, PAM, débit NA, Pa02/Fi02 Urée, créat, K, P, lactates, pH Evaluation /jour: GB, plaquettes, Hb, diurèse, dose NA/jour Evaluation /h pendant les 6 h avant HF: PAM, débit NA

11 Critère principal: Diminution des doses de vasopresseurs en gardant une PAM > 65mmHg patients répondeurs si diminution de 75% de la dose de NA après 24h de traitement (hémofiltration) Critères secondaires: Durée de la ventilation mécanique Durée de lEER Durée séjour en réanimation Mortalité en réanimation Mortalité à J28

12 43 patients admis 20 inclus dont 1 exclu secondairement Débit dultrafiltration effectif significativement différent (32 Vs 62 ml/kg.h- p< 0,001) Besoin en vasopresseurs > dans les 2 groupes durant les 6h avant randomisation proche de la significativité (p = 0,056)

13 Pas de différence entre les 2 groupes à linclusion et sur la prise en charge thérapeutique

14 P= 0,004

15 La diminution des doses de NA est surtout visible au cours des 6 premières heures dHF à Haut Volume Pas de différence sur le volume perfusé de NA au cours des 24h après randomisation Evolution des doses de NA pour chaque patient au cours du 1 er jour dHF

16 Pas de différence: lactates, Pa02/Fi02, Score LOD, T°, pH, complications Durée de Ventilation, dEER, de TRT par NA, ou de séjour en réa Diurèse: semble plus élevée entre J1 et J4 chez les patients traités par HVHF (p= 0,059)

17 4 patients dans chaque groupe en vie avec arrêt complet de la NorAdrénaline à J4 Taux de survie à J28 : NS (p=0,65) Décès:6patients /10(LVHF) vs 3/9 (HVHF) p=0,11

18 Études chez lanimal: amélioration des paramètres hémodynamiques avec HVHF Gomez, Intensive Care Med, 1990 survie si amélioration de lhémodynamique par HVHF Joannes-Boyau, ASAIO J, 2004 Cole, Intensive Care Med, 2001: dose NA pendant la période HF à haut volume comparée à la période à bas volume seule étude randomisée en cross over

19 Délai entre début choc septique et début HF ? Dans cette étude 22h en moyenne or observation dune augmentation des besoins en NA au cours des 6h avant début HF Utilisation plus précocement? Meilleur bénéfice? Honore et al, Crit Care Med, 2000: délai initiation associé survie dans le choc septique réfractaire Volume de filtration> 65ml/kg.h? durée plus courte? Honore et al, Crit Care Med, 2000 Ratanarat et al Crit Care 9, 2005 semble augmenter le taux de survie…

20 Lien entre NA et débit urinaire NA débit sanguin rénal dans le choc septique Di Giantomasso, Crit Care Med, 2003 Élimination des médiateurs de linflammation?

21 Petit effectif Pas daveugle (randomisation par bloc) Critères de RIFLE non utilisés Utilisation exclusive de la PAM pour utilisation de vasopresseurs Pas de suivi de la cinétique des cytokines

22 Hémofiltration à haut volume (65ml/kg.h): Diminue les besoins en vasopresseurs (NA) (p=0,004) Tendance à augmenter la diurèse (p=NS) Étude IVOIRE: Impact of High-Volume Veno- Venous Continuous Hemofiltration in the Early Management of Septic Shock Patients With Acute Renal Failure


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